尹　哲，江躍全　(重慶市腫瘤研究所胸外科，重慶 400030 )

肺葉切除術(shù)后化療與支氣管胸膜晚期瘺關(guān)系的研究

尹哲，江躍全(重慶市腫瘤研究所胸外科，重慶 400030 )

[摘要]目的探討肺葉切除術(shù)后行輔助化療與支氣管胸膜晚期瘺發(fā)生率之間的關(guān)系。方法2009年1月至2014年6月我院胸外科246例患者行肺葉切除術(shù)，按是否化療分為化療組與未化療組，其中化療組138例在肺葉切除術(shù)后1個月內(nèi)行輔助化療，未化療組108例術(shù)后未行輔助化療，2組患者在術(shù)后進行支氣管胸膜晚期瘺檢查診斷，統(tǒng)計其發(fā)生率，分析輔助化療和支氣管胸膜瘺發(fā)生率之間的關(guān)系。結(jié)果化療組發(fā)生支氣管胸膜瘺12例，發(fā)生率為8.70%；未化療組發(fā)生支氣管胸膜瘺2例，發(fā)生率為1.85%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)后行輔助化療會增加患者支氣管胸膜晚期瘺的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]肺葉切除術(shù)；支氣管胸膜瘺；化療

肺癌的發(fā)病率及死亡率均居惡性腫瘤首位，肺葉切除和全肺切除是目前治療肺癌的常用術(shù)式[1]。支氣管胸膜瘺指各級支氣管與胸膜腔交通形成的竇道，是肺癌肺葉切除術(shù)少見并發(fā)癥。目前臨床所見支氣管胸膜瘺2/3以上并發(fā)于肺部手術(shù)之后，其發(fā)生率為2%～16%[2-3]，是一種嚴重的肺切除術(shù)后并發(fā)癥，往往合并膿胸。而支氣管胸膜瘺的存在表明胸膜腔將持續(xù)受到污染，肺難以復(fù)張，余肺?？捎形胄苑窝?。對于多數(shù)膿胸患者來說，存在支氣管胸膜瘺將影響愈后，發(fā)展成慢性甚至死亡。支氣管胸膜瘺分為早發(fā)和遲發(fā)兩種類型。早發(fā)指肺葉切除術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺，遲發(fā)(晚期瘺)是指肺葉切除術(shù)后1個月以后發(fā)生的支氣管胸膜瘺，臨床上較少報道[4-5]。我院自2009年1月至2014年6月有246例患者進行肺葉切除術(shù)，其中138例術(shù)后1月內(nèi)行術(shù)后輔助化療。本文統(tǒng)計分析支氣管胸膜晚期瘺(bronchopleural fistula，BPF)的發(fā)

生率，探討術(shù)后輔助化療與支氣管胸膜瘺發(fā)生之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者246例，其中男189例，女57例，年齡40～71歲。術(shù)前檢查無肺部感染、支氣管擴張、胸廓畸形等合并疾病。按術(shù)后是否化療分為化療組(138例)和未化療組(108例)。所有操作符合醫(yī)院倫理委員會規(guī)定，患者均簽署了知情同意書?；熃M138例，術(shù)后1個月內(nèi)行術(shù)后輔助化療，輔助化療方案為含鉑類雙藥方案化療，其劑量遵照藥物說明書，按照患者體表面積計算。未化療組患者108例，在行標準肺葉切除術(shù)后未行任何治療，僅在術(shù)后行常規(guī)CT、B超、磁共振、ECT檢查。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，左側(cè)手術(shù)取第5肋間前外側(cè)切口，手術(shù)方式按照單項式操作，即先打開縱膈胸膜，暴露肺靜脈，直線切割縫合器同步切割縫合。按照解剖次序，游離氣管，直線切割縫合器同步切割縫合。最后處理肺動脈，采用雙4號線雙重結(jié)扎處理。余肺裂行直線切割縫合器斷離。超聲刀、電刀清掃4L、5組、6組、7組、8組、9組、10組淋巴結(jié)。右側(cè)第5肋間前外側(cè)切口，肺葉切除步驟同左側(cè)，肺葉切除后，清掃2R、4R、7組、8組、9組、10組淋巴結(jié)。

1.2.2化療方案化療組108例患者采用含鉑類雙藥方案化療，鱗癌選用TP(紫杉醇+奈達鉑)方案，化療劑量按照體表面積計算，紫杉醇135 mg/m2，奈達鉑80 mg/m2；腺癌選用DP(多西紫杉醇+奈達鉑)，化療劑量按照體表面積計算，多西紫杉醇80 mg/m2，奈達鉑80 mg/m2。

1.2.3支氣管胸膜晚期瘺(Bronchopleural fistula，BPF)診斷依據(jù)主要診斷依據(jù)： ①術(shù)后1個月才發(fā)生支氣管胸膜晚期瘺(14例患者均在此時限范圍之內(nèi))； ②術(shù)后常常出現(xiàn)持續(xù)刺激性咳嗽，有時隨體位變化出現(xiàn)刺激性咳嗽并咳出胸液樣痰，尤以健側(cè)臥位時明顯[6-7]；③有時患者還會有發(fā)熱、呼吸困難等癥狀；④胸腔內(nèi)注入亞甲藍注射液，痰被染成藍色；⑤輔助檢查血常規(guī)提示血象偏高，中性粒細胞比例升高；⑥胸部X線表現(xiàn)為液氣胸；⑦纖維支氣管鏡、CT檢查可協(xié)助了解殘端情況，有助于協(xié)助醫(yī)生區(qū)分癥狀是肺實質(zhì)性病變還是胸腔病變(本組14例患者均經(jīng)以上檢查提示支氣管胸膜瘺)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

化療組12例患者發(fā)生BPF，發(fā)生率為8.70%；未化療組2例患者發(fā)生BPF發(fā)生率為1.85%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。14例全肺切除術(shù)后支氣管胸膜晚期瘺患者通過保守治療(抗感染、胸腔閉式引流)后，12例患者痊愈，另外2例患者仍在隨訪中。

3討論

有文獻報道，肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率為2%[8-9]，但病死率可高達40%[10-12]。肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生原因主要有：①患者既往有糖尿病病史、結(jié)核病史以及低蛋白血癥；②術(shù)前感染[13-14]；③術(shù)中支氣管癌組織殘留；④術(shù)中殘端過長，分泌物潴留引起局部感染；⑤術(shù)中支氣管殘端縫合不牢或結(jié)扎線脫落[15]；⑥術(shù)后呼吸機輔助通氣時間過長；⑦術(shù)后胸腔引流不暢、胸腔積液，引起感染導(dǎo)致殘端部分裂開。從肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生原因可以看出，無論術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，感染都是引發(fā)BPF的一個主要原因。而術(shù)后輔助化療同樣因為其易造成支氣管水腫、瘢痕化以及支氣管動脈硬化、閉塞而誘發(fā)感染，成為肺切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜晚期瘺的一個高危因素。本組術(shù)后1個月內(nèi)行輔助化療患者BPF發(fā)生率顯著高于無化療組患者，說明術(shù)后行輔助化療會增加患者支氣管胸膜晚期瘺的發(fā)生率。

為了避免感染，在術(shù)后行輔助化療時，需要注意以下問題[16]：①輔助化療前，一定要積極完善相關(guān)檢查，確定患者是否存在肺部感染。若存在，依據(jù)藥敏結(jié)果積極采取抗感染治療，待感染完全控制后再考慮行化療。②在化療過程中，注意觀察患者的化療反應(yīng)，注意血常規(guī)結(jié)果，若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀及血象偏高時，應(yīng)當立即停止化療，待感染控制后再考慮繼續(xù)行化療。③化療完成后一定要觀察患者有無肺部感染癥狀，及時復(fù)查血常規(guī)，若存在感染，一定要積極控制。

化療是肺癌治療方法之一，對于行肺癌根治術(shù)后病理分期為Ⅱa期以上患者，盡量行術(shù)后輔助化療。對于存在高危因素的Ⅰ期肺癌患者，亦應(yīng)在手術(shù)結(jié)束1個月內(nèi)行輔助化療，化療方案選擇以含鉑類雙藥方案[17]。但是有些患者在行肺癌根治術(shù)后，身體較差，難以接受以鉑類為基礎(chǔ)的高劑量強化療。另外，對于術(shù)后患者營養(yǎng)情況較差，術(shù)中斷離支氣管不滿意，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，按照指南行術(shù)后輔助化療，可能導(dǎo)致術(shù)后BPF發(fā)生率增加，出現(xiàn)嚴重膿胸、胸廓畸形、肺部感染等并發(fā)癥，嚴重時有生命危險，所以對于此類患者，行術(shù)后輔助化療時應(yīng)慎重。

[參考文獻]

[1] 康珀銘，譚群友，王如文，等.支氣管袖式肺葉切除治療中央型肺癌的手術(shù)技巧和圍術(shù)期處理[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(6):628-630.

[2] Javadpour H，Sidhu P，Luke DA．Brenchopleural fistula after pneumonectomy[J]．Ir J Med Sci，2003，172(1)：13-15．

[3] Perrot M，Licker M，Robert J，et al．Incidence，risk factors and management of bronchopleural fistulae after pneumonectomy[J]．Scand Cardiovasc J，1999，33(3)：171-174．

[4] 翟冀琛，丁嘉安，高文，等.支氣管胸膜瘺早發(fā)與遲發(fā)的危險因素比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，2(1):61-62.

[5] Jaboński S, Brocki M, Wawrzycki M，et al.Pericardial flap: an effective method of surgical repair of late post-pneumonectomy fistula[J]. Surg Infect (Larchmt)，2014，15(5):560-566.

[6] 張寶石，于長海，李捷，等.早期手術(shù)治療全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺5例[J].感染、炎癥、修復(fù)，2007，12(8):233-234.

[7] 吳志祥.探討肺部手術(shù)后并發(fā)癥支氣管胸膜瘺的病發(fā)原因及處理方式[J].Clinical Journal，2008，4(8):79-80.

[8] 孫衍慶. 現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2000：182.

[9] Laperuta P，Napolitano F，Vatrella A，et al.Post-pneumonectomy broncho-pleural fistula successfully closed by open-window thoracostomy associated with V.A.C. therapy[J].Int J Surg，2014，12(2):S17-19.

[10] Hubaut JJ, Baron O, Al Habash O，et al.Closure of the bronchial stump by manual suture and incidence of bronchopleural fistula in a series of 209 pneumonectomies for lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，1999，16(4):418-423.

[11] Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ,et al.Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk factors, and management[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(5):1367-1371.

[12] Francesco Leo，Domenico Galetta，Lorenzo Spaggiari.The pleural and human fibrin glue sandwich: a quick and effective post-pneumonectomy bronchial stump coverage technique[J].Am J Surg，2008，196(4):35-37.

[13] Suzuki M，Otsuji M，Baba M，et al. Bronchopleural fistulas after lung cancer surgery[J].J Cardiovasc Surg，2002，43(2):263-267.

[14] Kadlec J，Turner K，Van Leuven M. Attempted closure of a post-pneumonectomy oesophagopleural fistula with an Amplatzer atrial septal occluder[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，16(4):538-540.

[15] 吳春齊，李金聲，高承亞，等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的外科治療[J].臨床外科雜志，1997，5(3):130-131.

[16] Andreetti C，Andrilli A，Ibrahim M，et al.Effective treatment of post-pneumonectomy bronchopleural fistula by conical fully covered self-expandable stent[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14(4):420-423.

[17] 劉穎，魏紅艷，戴獻利，等.培美曲塞治療老年肺癌臨床觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，15(7): 91-93.

(編輯：左艷芳)

Clinical analysis of the relationship between chemotherapy after pneumonectomy and bronchopleural fistula

YIN Zhe,JIANG Yue-quan(Department of Thoracic Surgery,Cancer Hospital of Chongqing,Chongqing 400030,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the relationship between chemotherapy after pulmonary resection and the incidence rate of bronchopleural fistula.Methods246 patients who received pulmonary resection in our hospital from January 2009 to June 2014 were chosen, and they were divided into the chemotherapy group and the non-chemotherapy group. The 138 patients in the chemotherapy group received chemotherapy one month after resection while the other 108 in the non-chemotherapy group did not. Bronchopleural fistula of the two groups were diagnosed and analyzed in order to evaluate the relationship between chemotherapy after pulmonary resection and incidence rate of bronchopleural fistula.ResultsThere were 12 cases of bronchopleural fistula in the chemotherapy group with an incidence rate of 8.70%, while there were 2 cases of bronchopleural fistula in the non-chemotherapy group with an incidence rate of 1.85%. The difference between the two groups is statistically significant (P<0.05).ConclusionChemotherapy after pulmonary resection will increase the incidence rate of bronchopleural fistula.

Keywords:pulmonary resection;bronchopleural fistula;chemotherapy

[收稿日期]2015-05-25[修回日期] 2015-06-15

doi:10.11659/jjssx.05E015055

[中圖分類號]R734.2；R651

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5042(2015)05-0557-03