張波濤，蔡嬋艷 (.荊州市第一人民醫(yī)院血管外科，湖北 荊州434000;.荊州市第一人民醫(yī)院心血管科，湖北 荊州434000)

甲狀腺手術(shù)是普外科常用的手術(shù)方式，而喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。喉返神經(jīng)損傷一旦發(fā)生，會(huì)造成聲帶麻痹、聲音嘶啞，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生呼吸困難、甚至窒息。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取得了較大進(jìn)展，外科手術(shù)也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，各類(lèi)措施也被用于預(yù)防甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，但仍無(wú)法徹底避免喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生［1］。顯露喉返神經(jīng)是近年來(lái)用于甲狀腺手術(shù)的一種操作方式，顯露喉返神經(jīng)有利于更好地保護(hù)神經(jīng)，可避免因?yàn)榻馄首儺惗鴮?dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。但是也有研究認(rèn)為，過(guò)度暴露喉返神經(jīng)會(huì)加重神經(jīng)損傷［2］。為了進(jìn)一步明確顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究分析了甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2012 年4 月至2014 年8 月在我院接受甲狀腺手術(shù)的90 例患者納入本研究，根據(jù)術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)分為觀察組和對(duì)照組，每組45 例。觀察組:男32 例，女13 例;年齡20 ～68歲，平均(39.45 ±5.52)歲。氣管插管全麻30 例，頸叢麻醉10例，局麻5 例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28 例，甲狀腺瘤9 例，甲狀腺癌7 例，甲亢1 例。對(duì)照組:男30 例，女15 例;年齡20 ～66 歲，平均(39.82 ±4.94)歲;氣管插管全麻29 例，頸叢麻醉9 例，局麻7 例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29 例，甲狀腺瘤8 例，甲狀腺癌6 例，甲亢2 例。2 組患者性別、年齡、麻醉方式、病情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確的手術(shù)指征;②甲狀腺功能正常;③無(wú)重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變，可接受麻醉及手術(shù)者;④報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺功能異常者;②重要臟器功能不全，難以耐受麻醉及手術(shù)者;③不同意手術(shù)治療與不愿意參加本研究者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)。氣管插管全身麻醉，選擇胸骨切跡上方0.5 ～1 cm 處做1 個(gè)長(zhǎng)約5 cm 的弧形切口，逐層分離皮膚和皮下組織，游離皮瓣，沿正中白線分離頸前帶狀肌群并將兩側(cè)頸前帶狀肌群牽開(kāi)，顯露甲狀腺，切開(kāi)甲狀腺被膜，進(jìn)行初步探查。首先分離并結(jié)扎甲狀腺的中靜脈及上極動(dòng)靜脈，將腺體向?qū)?cè)輕柔牽拉后，用小彎曲管鉗在與甲狀腺下極相平行的位置分離出喉返神經(jīng)。而后在保護(hù)喉返神經(jīng)的前提下實(shí)施甲狀腺切除術(shù)。對(duì)照組患者常規(guī)甲狀腺手術(shù)，入路與觀察組相同，術(shù)中不游離喉返神經(jīng)，按照常規(guī)方法保護(hù)喉返神經(jīng)走行區(qū)域的組織，切除相應(yīng)的甲狀腺組織。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后是否出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀，來(lái)初步判斷有無(wú)喉返神經(jīng)損傷情況，若出現(xiàn)聲音嘶啞，并排除因全麻插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，則判斷為發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。觀察2 組患者的手術(shù)情況，術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后情況包括術(shù)后引流量以及術(shù)后引流持續(xù)時(shí)間、損傷恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)或率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況

觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷癥狀1 例(2.22%)，對(duì)照組患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷癥狀7 例(15.56%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷癥狀明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.939，P ＜0.05)。

2.2 手術(shù)情況

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，損傷恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P ＜0.05);2 組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)差異(P ＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者的手術(shù)情況比較(±s，n=45)

表1 2 組患者的手術(shù)情況比較(±s，n=45)

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3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，該結(jié)構(gòu)的損傷與其解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)干，自鎖骨下動(dòng)脈下方的后右側(cè)以及經(jīng)主動(dòng)脈弓的左側(cè)繞過(guò)，而后再沿氣管食管溝向上走行進(jìn)入喉部。在甲狀腺的下極，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支形成交叉;在甲狀腺的上極，喉返神經(jīng)經(jīng)由甲狀軟骨下角的前方走行入喉，這兩個(gè)區(qū)域是喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)區(qū)域，是最容易發(fā)生損傷的神經(jīng)段［3］。喉返神經(jīng)在頸部的走行變異度較大，不同患者之間走行方式存在差異，尤其以右側(cè)喉返神經(jīng)的變異較為明顯，術(shù)中牽拉、鈍性分離、結(jié)扎等操作均有可能造成喉返神經(jīng)的損傷［4］。若喉返神經(jīng)為單側(cè)損傷，患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀;若喉返神經(jīng)雙側(cè)損傷，情況則較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為聲帶外展障礙、呼吸困難，嚴(yán)重者會(huì)因窒息而死亡［5］。

預(yù)防喉返神經(jīng)損傷一直是甲狀腺手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容，術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因有:未能準(zhǔn)確掌握喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)，約80%的喉返神經(jīng)可發(fā)出分支，而約15% 的神經(jīng)分支與交感神經(jīng)各個(gè)分支形成交叉［6］，部分甚至直接在甲狀腺被膜內(nèi)穿行，容易發(fā)生損傷［7］;甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系較為多變，術(shù)中發(fā)生局部出血時(shí)需要進(jìn)行結(jié)扎止血，容易在分離和結(jié)扎血管的過(guò)程中損傷喉返神經(jīng)［8］。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究表明，術(shù)中操作是否顯露喉返神經(jīng)是決定喉返神經(jīng)是否發(fā)生損傷的因素［9］。有研究認(rèn)為，適當(dāng)?shù)暮矸瞪窠?jīng)顯露可以避免術(shù)中其他操作對(duì)喉返神經(jīng)的損傷，有利于喉返神經(jīng)的保護(hù)［10］;但也有研究認(rèn)為，過(guò)多地剝離喉返神經(jīng)會(huì)造成神經(jīng)損傷［11］。

目前，關(guān)于甲狀腺手術(shù)中是否分離和顯露喉返神經(jīng)仍存在較大爭(zhēng)議。本課題組于2012 年4 月開(kāi)始實(shí)施甲狀腺術(shù)中顯露的喉返神經(jīng)操作，術(shù)中解剖動(dòng)作輕柔，避免對(duì)神經(jīng)的牽拉以及鉗夾，同時(shí)也妥善處理營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的血管網(wǎng)。比較本研究中患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的情況，結(jié)果顯示:觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷癥狀的例數(shù)少于對(duì)照組。這就說(shuō)明顯露喉返神經(jīng)有助于預(yù)防甲狀腺手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)所造成的損傷。進(jìn)一步比較2 組患者的具體手術(shù)情況可知，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，損傷恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后引流持續(xù)時(shí)間等均無(wú)差異，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道［12-13］。提示甲狀腺手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)操作的時(shí)間，但是不會(huì)增加術(shù)中出血量和術(shù)后局部滲血量，且有利于迅速恢復(fù)損傷喉返神經(jīng)。

本研究表明，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能夠預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，減少損傷恢復(fù)時(shí)間，雖然會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但是不會(huì)增加出血量和引流量。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，缺乏對(duì)其可能作用機(jī)制的深入分析，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)研究。

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