傅林海陳天翔胡堅(jiān)

內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)治療上消化道腫瘤療效分析

傅林海1陳天翔2胡堅(jiān)3

目的 內(nèi)鏡黏膜下隧道切除（ESTD）技術(shù)是在消化道黏膜層與肌層之間建立隧道，在該隧道空間中進(jìn)行內(nèi)鏡操作。該文旨在評價(jià)ESTD在上消化道腫瘤切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法 通過數(shù)據(jù)庫檢索2007年至2014年國內(nèi)外關(guān)于ESTD治療上消化道腫瘤的臨床報(bào)道，系統(tǒng)分析該技術(shù)的操作技巧、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況。結(jié)果 共入選16篇文獻(xiàn)，涉及病例196例，其中惡性病變33例，良性病變163例。多數(shù)報(bào)道腫瘤最長徑＜3cm，手術(shù)完全切除率及整塊切除率均接近100%。常見的手術(shù)并發(fā)癥為消化道穿孔，根據(jù)不同的腫瘤大小、腫瘤位置等，術(shù)中穿孔發(fā)生率波動(dòng)于0～100%，但未發(fā)生術(shù)后持續(xù)的消化道穿孔。無周圍臟器損傷、大出血、嚴(yán)重縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。結(jié)論 ESTD治療上消化道黏膜下良性病變具有有效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)。當(dāng)腫塊最長徑＜3cm時(shí)，可達(dá)到與外科手術(shù)治療相當(dāng)?shù)乃健?/p>

內(nèi)鏡； 黏膜下隧道； 內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)； 上消化道； 黏膜下腫瘤； 癌前病變； 原位癌

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝脫術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤切除，但對于食管及賁門部黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs），由于切口關(guān)閉難度大、并發(fā)癥（如穿孔、大出血、繼發(fā)縱隔感染等）發(fā)生率較高，EMR和ESD受到很大限制［1］。內(nèi)鏡黏膜下隧道切除（endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD）技術(shù)能有效保護(hù)腫瘤部位正常消化道黏膜，減少穿孔及繼發(fā)縱隔感染的發(fā)生。目前，ESTD已成功應(yīng)用于臨床上消化道SMTs、癌前病變及原位癌的治療［1－6］，均取得良好效果。

資料與方法

一、資料來源

本研究通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫檢索2007—2014年文獻(xiàn)，其中外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、MEDLINE，以及“相關(guān)文獻(xiàn)”搜索功能；中文數(shù)據(jù)庫包括維普、萬方、中國知網(wǎng)。系統(tǒng)回顧了2007—2014年ESTD治療上消化道腫瘤的臨床報(bào)道，通過分析該技術(shù)的發(fā)展歷史、手術(shù)細(xì)節(jié)和臨床應(yīng)用，探討尚存在的問題。

二、搜索關(guān)鍵詞

1．英文關(guān)鍵詞：Endoscopy、Tunneling、Submucosal tunneling technique、Endoscopic submucosal tunnel dissection、ESTD、Submucosal endoscopic tumor resection、Submucosal tunneling endoscopic resection、Tunneling endoscopic muscularis dissection、Esophageal、Cardia、Upper gastrointestinal tract、Submucosal tumors、SEMF、Submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve等。

2．中文關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡、隧道、上消化道、黏膜下腫瘤、內(nèi)鏡黏膜下隧道切除、安全黏膜瓣等。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)

通過檢索，剔除會議論文、學(xué)位論文及個(gè)案報(bào)道，共入選16篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間集中于2011—2013年，以中國、日本的研究報(bào)道為主，其中英文文獻(xiàn)6篇，中文文獻(xiàn)10篇；研究類型包括臨床研究15篇，隨機(jī)對照1篇；共報(bào)道病例196例，其中男性108例，女性88例；患者年齡23～78歲；涉及惡性病變33例，良性病變163例。

二、ESTD術(shù)的操作技巧

針對不同來源、不同性質(zhì)的腫瘤，ESTD術(shù)在操作細(xì)節(jié)上存在一定差異，治療SMTs的主要操作流程沿用了2012年Inoue等［3］的報(bào)道，具體如下。

1．黏膜切口：位于腫瘤上緣的食管近端方向，多采用直接切開或套圈切除方式制作縱向的黏膜切口［1，36］。切口寬度一般為2．0cm左右［2－6］。

2．黏膜下隧道：黏膜下層與固有肌層之間的隧道制作多采用鈍性分離術(shù)，從入口延伸至腫瘤上緣。目前報(bào)道隧道長度一般為5．0cm［1－4，6］。

3．腫瘤的切除：盡量做到腫瘤組織完全切除與整塊切除，對于整塊切除難度大的案例，可采取分塊切除方法。

4．腫瘤的取出：從隧道入口處取出腫瘤組織，Moyer等［7］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)黏膜下隧道可以耐受小于8．0cm×3．0cm的組織切除產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力，能夠滿足一般手術(shù)在這方面的需求。

5．入口的關(guān)閉：SEMF被認(rèn)為是一種安全有效的入路閉合方式，目前多用黏膜夾（mucosal clips）關(guān)閉黏膜切口，取得了理想的效果。也有為防止食管狹窄而置入可回收帶膜金屬支架的報(bào)道［5］。

上消化道黏膜來源的惡性病變（如癌前病變及原位癌）的切除步驟，沿用了令狐恩強(qiáng)等［8］的報(bào)道，包括（1）標(biāo)記邊界；（2）黏膜下注射抬舉；（3）切開病變遠(yuǎn)端至黏膜下層；（4）病變近端開口；（5）建立隧道至遠(yuǎn)端開口；（6）隧道擴(kuò)大至切除兩側(cè)黏膜，基底血管固化。

三、ESTD術(shù)的臨床應(yīng)用

ESTD首次應(yīng)用于臨床至今，國內(nèi)外已有許多成功報(bào)道（表1、2）。

1．腫瘤類型：目前ESTD多用于SMTs的治療，腫塊多位于食管及賁門部；其次為胃，病理類型包括平滑肌瘤（leiomyoma）、胃間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），少見于異位胰腺、血管球瘤、神經(jīng)鞘膜瘤等。令狐恩強(qiáng)等［9］首先將ESTD應(yīng)用于高度上皮內(nèi)瘤變（high－grade intraepithelial neoplasia，HGIN）和早期癌的治療。

2．可切除腫瘤最長徑：多數(shù)研究報(bào)道SMTs最長徑＜3cm。Inoue等［3］將適應(yīng)證控制在4cm以下，而沙啟梅等［10］報(bào)道成功切除最長徑達(dá)5cm的SMTs。對于黏膜來源的原位癌及HGIN，令狐恩強(qiáng)等［11］認(rèn)為可以無限延長食管環(huán)周病變的切除長度，目前成功切除病變最長徑達(dá)5．7cm。

3．完全切除率及整塊切除率：完全切除即腫瘤切除標(biāo)本擁有完整包膜、周圍切緣及基底無腫瘤侵犯［1］，多數(shù)報(bào)道的完全切除率均達(dá)到100%。整塊切除指腫瘤以單塊組織形式切除，否則稱為逐塊切除。在多數(shù)報(bào)道中，腫瘤整塊切除率為100%，而Gong等［2］報(bào)道的案例中，有2例分為2塊切除，其腫塊最長徑分別為2．5cm與4．0cm。其中2例因腫塊過大中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，1例因累及黏膜更改手術(shù)方案。

4．平均手術(shù)時(shí)間：多數(shù)報(bào)道的手術(shù)時(shí)間為45～78．7min，最短時(shí)間為Xu等［4］報(bào)道的25min，最長時(shí)間為130min［4，6］。

5．隨訪和并發(fā)癥：ESTD治療SMTs術(shù)后隨訪1～14個(gè)月，治療原位癌及HGIN術(shù)后隨訪3～13個(gè)月，均未發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)及其他慢性并發(fā)癥。消化道穿孔是ESTD最常見的急性并發(fā)癥，通常以術(shù)中食管外組織氣腫、皮下氣腫，或術(shù)后氣胸、縱隔氣腫等為判斷依據(jù)［12］。在不同報(bào)道中，術(shù)中穿孔發(fā)生率波動(dòng)于0～100%?？v隔及黏膜下感染被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療發(fā)生的另一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。研究顯示有少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后感染征象，但無縱隔及黏膜下感染證據(jù)。在操作過程中，少量不影響手術(shù)視野的出血不被認(rèn)為是并發(fā)癥［13］，且由于電凝術(shù)的使用，中、大量出血及延遲出血已經(jīng)較少發(fā)生。

表1 ESTD行上消化道腫瘤切除術(shù)的術(shù)中情況

（續(xù)表1）

表2 ESTD行上消化道腫瘤切除術(shù)的術(shù)后觀察及隨訪情況

討 論

通常認(rèn)為多數(shù)小于3cm的上消化道SMTs是良性的，但并不能排除惡變的可能，尤其是起源于固有肌層（muscularis propria layer，MP）的SMTs［28］，且超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡抓鉗活檢術(shù)等常用檢查手段存在假陰性可能，同時(shí)患者存在一定的心理負(fù)擔(dān)，因此也有學(xué)者建議小于2cm的黏膜下腫瘤行手術(shù)切除［29］，且以內(nèi)鏡治療作為第一選擇。

2007年Sumiyama等［30］首次提出了黏膜下隧道技術(shù)（submucosal tunneling technique，STT）和黏膜瓣安全閥（mucosal flap safety valve，SEMF）的概念，其可行性、安全性在隨后的多項(xiàng)體外及體內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證［31－33］。2012年，Inoue等［3］將STT應(yīng)用至食管及賁門處SMTs的切除，并將其命名為內(nèi)鏡黏膜下腫瘤切除術(shù)（submucosal endoscopic tumor resection，SET），也被稱為黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)［1，14］（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）或者ESTD［2］。在此基礎(chǔ)上，Liu等［6］為了完整切除深層固有肌層來源的腫瘤，而行全固有層切除，并將該術(shù)式稱為內(nèi)鏡下肌層切除術(shù)（tunneling endoscopic muscularis dissection，tEMD）。令狐恩強(qiáng)等［34］將STT定義為：內(nèi)鏡在消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進(jìn)行的黏膜側(cè)、固有肌層側(cè)、穿過固有肌層到消化管腔外的診療技術(shù)。并且首次將ESTD技術(shù)應(yīng)用于食管癌前病變及原位癌的切除［8］。

ESTD具有以下優(yōu)勢：①通過黏膜下隧道及黏膜下操作空間，可以做到在內(nèi)鏡直視下行腫瘤切除，降低操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生；②保持腫瘤所在部位表面黏膜的完整性，降低了術(shù)后食管狹窄的發(fā)生率；③黏膜入口小，較ESD更易關(guān)閉，消化道穿孔、慢性簍及感染的風(fēng)險(xiǎn)大大降低［2］。

目前ESTD主要應(yīng)用于治療黏膜下良性病變，腫塊最大徑大多小于3cm，完全切除率接近100%，達(dá)到外科手術(shù)治療相同水平。在部分案例中，SMTs無法整塊切除，因此確定合理的ESTD手術(shù)適應(yīng)證具有重要意義。手術(shù)時(shí)間在不同報(bào)道中波動(dòng)較大，主要受腫瘤位置、手術(shù)過程中并發(fā)癥等因素的影響。ESTD在癌前病變及原位癌的應(yīng)用大大縮短了手術(shù)時(shí)間［8］，但相關(guān)報(bào)道較少，術(shù)后隨訪示腫瘤未復(fù)發(fā)，但缺乏更長期數(shù)據(jù)，因此有待進(jìn)一步研究。

ESTD急性并發(fā)癥主要是穿孔及氣體泄漏，發(fā)生率隨著腫瘤來源深度及切除范圍的增大而升高。有報(bào)道顯示，ESTD穿孔率在22．5%左右，高于常規(guī)切除術(shù)（ESD）的5%［35］。令狐恩強(qiáng)等［36］使用豬源纖維蛋白封堵POEM術(shù)中的黏膜損傷，取得良好效果。Ren等［37］認(rèn)為行POEM術(shù)時(shí)發(fā)生小穿孔只需接受保守治療，而無需額外的手術(shù)介入，另外海勒切除術(shù)（Heller Myotomy）治療賁門失遲緩綜合征時(shí)完全切除肌層后僅留黏膜層作為屏障也被認(rèn)為是安全的［38］。因此，對于已發(fā)生的穿孔，除嚴(yán)重氣胸、氣腹需要胸腔閉式引流、細(xì)針穿刺［6］外，其余只需保守治療。正壓機(jī)械通氣呼吸及內(nèi)鏡二氧化碳（CO2）持續(xù)正壓通氣的使用，大大減少了空氣泄漏并發(fā)癥和空氣栓塞的發(fā)生率［39］。隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型出血、慢性簍及縱隔感染、腹膜炎等并發(fā)癥。Abe等［40］強(qiáng)調(diào)器械無菌的重要性，也有報(bào)道在圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染相關(guān)并發(fā)癥，但目前尚缺乏證據(jù)證明其意義。

ESTD被認(rèn)為是食管和賁門部SMTs切除的新方法，但尚存在以下不足：①對于胃體、竇部黏膜下腫瘤，內(nèi)鏡的扭曲增加了操作難度，此時(shí)腹腔鏡下局部切除術(shù)具有更大的優(yōu)勢［41，42］；②腫瘤過大易導(dǎo)致黏膜下操作空間狹窄及手術(shù)視野缺失，可切除腫瘤最長徑需受限制；③目前報(bào)道多為黏膜下良性腫瘤，部分案例無法整塊切除，對惡性腫瘤報(bào)道較少，缺乏長期的臨床隨訪；④尚缺乏對ESTD的共識和指南性文件，用于統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)、療效評價(jià)、并發(fā)癥及隨訪的規(guī)范化管理和教學(xué)［43］；⑤目前研究僅限于單中心，樣本量較小，尚缺乏大樣本的隨機(jī)對照研究來系統(tǒng)評價(jià)ESTD臨床療效。

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Effects analysis of endoscopic submucosal tunnel dissection in treatment of upper gastrointestinal tumor

Fu Linhai1，Chen Tianxiang2，Hu Jian3．1Department of Cardiothoracic Surgery，Shaoxing People＇s Hospital，Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Shaoxing 312000，China；2Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University Shanghai 200030，China；3Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China

Hu Jian，Email：hujian＿med＠163．com

Objective Endoscopic submucosal tunnel resection（ESTD）is defined as the endoscopic operation finished in the tunnel established between the mucosa and muscle layer in the digestive tract．The purpose of this paper is to evaluate the application of ESTD in the upper gastrointestinal tumor resection．Methods Eligible clinical reports about ESTD for the treatment of upper gastrointestinal tumors were identified from the database（2007－2014）．The operation techniques，clinical application and complications were systematically analyzed．Results A total of 16studies involving 196cases（33with malignant lesions，163benign）were included．The longest diameters of most tumors were less than 3cm．The complete resection rate and whole block excision rate were close to 100%．Perforation was one of the common complications．The incidences of intraoperative perforation fluctuated between 0and 100%，depending on the tumor size，tumor location，etc．However，there was no postoperative continuous gastrointestinal perforation．Serious complications such as peripheral viscera injury，bleeding，severe mediastinum infection were not reported in the studies．Conclusions ESTD is an effective，safe and minimally invasive surgical technique in the resection of upper gastrointestinal submucosal benign lesions．It may yield similar outcome with surgical treatment when the longest diameter is less than 3cm．

Endoscopy； Submucosal tunneling technique； Endoscopic submucosal tunnel dissection； Upper gastrointestinal tract； Submucosal tumors； Precancerous lesions； Carcinoma in situ

2015－03－10）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．011

國家自然科學(xué)基金青年基金（81301996）；教育部博士點(diǎn)基金新教師類（20130101120017）

312000 紹興市人民醫(yī)院胸心外科1；200030上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科2；310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科3

胡堅(jiān)，Email：hujian＿med＠163．com

傅林海，陳天翔，胡堅(jiān)．內(nèi)鏡黏膜下隧道切除術(shù)治療上消化道腫瘤療效分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：259－265．