丁政 李向楠 趙佳 朱登彥 吳愷 趙松

胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的外科診療分析

丁政 李向楠 趙佳 朱登彥 吳愷 趙松

目的 探討胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況。方法 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科自2009年11月至2015年11月收治的6例巨大淋巴結(jié)增生癥患者臨床資料，分析腫瘤的位置、CT表現(xiàn)、手術(shù)結(jié)果、病理結(jié)果及預(yù)后情況。結(jié)果 6例患者皆行外科手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為巨大淋巴結(jié)增生癥，其中透明血管型4例、漿細(xì)胞型1例、混合型1例。6例患者術(shù)后隨訪1～6年，無(wú)失訪病例，均保持無(wú)病生存狀態(tài)。結(jié)論 胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥多較局限，術(shù)前極易誤診，主要采取以手術(shù)為主的綜合治療。若能完全切除腫瘤，必要時(shí)術(shù)后輔助放化療，幾乎可以徹底治愈。

巨大淋巴結(jié)增生癥； Castleman??； 透明血管型； 漿細(xì)胞型； 混合型

胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥又被稱作胸內(nèi)Castleman?。–astleman’s disease，CD），是一種罕見(jiàn)的胸部腫瘤，主要分為透明血管型、漿細(xì)胞型和混合型三種。胸內(nèi)Castleman病主要表現(xiàn)為縱隔、肺門、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)淋巴結(jié)腫大，臨床癥狀多不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查缺乏特異性，臨床診斷與鑒別診斷較為困難。本研究分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的6例單中心型巨大淋巴結(jié)增生癥患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其外科診療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、基本資料

回顧性分析2009年11月至2015年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的6例胸內(nèi)單中心型巨大淋巴結(jié)增生癥患者的臨床資料，其中男性4例，女性2例；年齡15～44歲，平均32．8歲；病程1個(gè)月～2年，平均6．7個(gè)月。單發(fā)病變4例，分別位于右肺上葉、胸廓入口處、左前上縱隔和右前上縱隔；多發(fā)病變2例，1例位于左前上縱隔及左頸部，1例位于右肺門及隆突下。6例患者術(shù)前均行常規(guī)抽血檢查，其中合并貧血2例，合并肝損傷3例，血凝六項(xiàng)異常3例，紅細(xì)胞沉降率加快4例。

二、病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1．納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)惡性腫瘤病史，無(wú)免疫抑制劑長(zhǎng)期接觸史；（2）腫大淋巴結(jié)部位較局限，邊界較清楚，術(shù)前估計(jì)腫瘤可以完全切除；（3）全身狀況良好，能耐受全麻下縱隔腫瘤切除術(shù)或肺葉切除術(shù)；（4）術(shù)后病理確診為巨大淋巴結(jié)增生癥。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡性腫瘤病史或免疫抑制劑長(zhǎng)期接觸史；（2）腫大淋巴結(jié)廣泛存在，無(wú)法完全切除；（3）心肺功能較差，不能耐受全麻手術(shù)；（4）術(shù)后病理未確診為巨大淋巴結(jié)增生癥。

三、手術(shù)方法

病例1：病變位于左前上縱隔，術(shù)前考慮胸腺瘤，遂行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)?；颊哂覀?cè)臥位，左側(cè)腋中線第7肋間建立觀察孔，腋中線第4肋間、腋前線第5肋間建立操作孔，探查腫瘤大小2cm× 2cm×1cm，包膜完整，血供豐富，鈍銳性結(jié)合完整切除腫瘤。

病例2：病變位于右肺上葉肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，術(shù)前考慮右上肺癌，遂行右肺上葉切除術(shù)＋系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，右側(cè)第5肋間進(jìn)胸，探查見(jiàn)腫瘤位于右上肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，大小3cm×3cm×3cm，質(zhì)硬，邊界不清，打開(kāi)前縱隔胸膜，依次游離并離斷肺靜脈、動(dòng)脈、支氣管，完整切除右肺上葉并清掃各組淋巴結(jié)。

病例3：病變位于右前上縱隔，術(shù)前CT診斷Castleman病，遂行胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)。患者左側(cè)臥位，右側(cè)腋中線第7肋間建立觀察孔，腋中線第4肋間、腋前線第5肋間建立操作孔，探查腫瘤大小6cm×5cm×4cm，包膜完整，血供豐富，鈍銳性結(jié)合完整切除腫瘤。

病例4：病變位于上腔靜脈旁，術(shù)前考慮胸骨后甲狀腺腫，遂行胸骨后腫瘤切除術(shù)?；颊哐雠P位，縱行劈開(kāi)部分胸骨，可見(jiàn)腫瘤位于上腔靜脈后方，大小5cm×4cm×3cm，仔細(xì)游離腫塊，結(jié)扎滋養(yǎng)動(dòng)脈，完整切除腫瘤。

病例5：病變位于右肺門及隆突下，術(shù)前根據(jù)CT考慮Castleman病，遂行縱隔腫瘤切除術(shù)?；颊咦髠?cè)臥位，右側(cè)第5肋間進(jìn)胸，探查見(jiàn)腫物位于右肺中葉與下葉支氣管之間，大小約5cm×4cm×4 cm，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清晰，于中葉、下葉支氣管間鈍銳性結(jié)合完整切除腫瘤，于隆突下完整切除腫大淋巴結(jié)。

病例6：病變位于左前上縱隔及左頸部，腫瘤最大約4cm×4cm×3cm，術(shù)前CT診斷Castleman病，遂行縱隔腫瘤切除術(shù)＋左頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊呤紫扔覀?cè)臥位，左側(cè)第3肋間進(jìn)胸，鈍銳性結(jié)合完整切除縱隔腫瘤，然后換仰臥位，左鎖骨上一橫指做5cm弧形切口，清掃左頸部4、5區(qū)多個(gè)腫大淋巴結(jié)。

四、病理學(xué)檢查方法

患者標(biāo)本切除后立即送至病理科，10min內(nèi)用4%多聚甲醛固定，脫水后進(jìn)行石蠟包埋。根據(jù)需要取病變組織制成切片，然后進(jìn)行蘇木精－伊紅染色（HE染色），先肉眼觀察切片的組織密度、顏色等是否一致，然后用低倍鏡（40倍）全面觀察病變組織特點(diǎn)。最后，應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)測(cè)定病變組織化學(xué)成分的變化。

五、隨訪

1．隨訪方法：患者術(shù)后第1年，每隔3個(gè)月進(jìn)行電話或短信聯(lián)絡(luò)；術(shù)后第2年及以上，每隔6個(gè)月進(jìn)行電話或短信聯(lián)絡(luò)知，通知患者門診復(fù)查，進(jìn)行病情詢問(wèn)、體格檢查及頸胸部CT平掃，詳細(xì)記錄復(fù)查的結(jié)果。

2．隨訪指標(biāo)：（1）術(shù)前癥狀有無(wú)緩解；（2）原發(fā)病灶術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)；（3）其他部位有無(wú)新發(fā)淋巴結(jié)腫大；（4）有無(wú)其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

結(jié) 果

一、影像學(xué)表現(xiàn)

本組6例患者術(shù)前均行CT掃描，平掃多無(wú)明顯特異性，表現(xiàn)為界限清楚、形狀不規(guī)則、密度欠均勻的軟組織腫塊影；增強(qiáng)掃描時(shí)，病變多明顯強(qiáng)化，CT值90～160HU，平均125HU，病變周圍可見(jiàn)增強(qiáng)小血管影。其中2例患者病變分別位于肺門和肺葉內(nèi)，纖維支氣管鏡檢查未見(jiàn)異常，部分患者CT表現(xiàn)如圖1所示，2例患者行淺表器官彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸部腫物，形狀不規(guī)則，邊界清晰，其內(nèi)可及明顯血流信號(hào)。本組6例患者中，根據(jù)CT特征性表現(xiàn)，3例于術(shù)前診斷Castleman病，另3例分別誤診為肺癌、胸腺瘤和胸骨后甲狀腺腫，可見(jiàn)本病臨床誤診率很高。

二、術(shù)中、術(shù)后和隨訪情況

1．手術(shù)及恢復(fù)情況：本組6例患者均采取手術(shù)治療，術(shù)式包括開(kāi)胸手術(shù)切除和微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)切除2種，術(shù)中均完全切除腫瘤。6例患者均術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，住院時(shí)間9～16d，平均12d。

2．術(shù)后病理結(jié)果：手術(shù)切除標(biāo)本6例，4例透明血管型（hyaline vascular variant，HVV），1例漿細(xì)胞型（plasma－cell variant，PCV），1例混合型（mixed variant，MV）。三型病變鏡下共同表現(xiàn)為淋巴濾泡明顯增生并小血管穿入其中，但HVV可見(jiàn)淋巴濾泡和小血管大量增生，PCV可見(jiàn)濾泡間及副皮質(zhì)區(qū)漿細(xì)胞明顯增生，MV滋養(yǎng)血管和漿細(xì)胞均增生明顯（圖2）。本組6例患者免疫組織化學(xué)檢測(cè)表現(xiàn)分別為CD3（＋）、CD43（＋）、CD20（＋）、CD21（FDC＋）和Ki－67（＋）＜30%。

3．隨訪和預(yù)后情況：6例患者術(shù)后隨訪1～6年，無(wú)失訪病例，且無(wú)病生存至今（表1）。

圖1 胸內(nèi)Castleman病患者病變的位置。A：病變位于肺門；B：病變位于右上肺；C：病變位于右上肺

圖2 顯微鏡下Castleman病患者的病理學(xué)表現(xiàn)（HE×40）。A：透明血管型（HVV）；B：漿細(xì)胞型（HVV）；C：混合型（MV）

表1 6例胸內(nèi)Castleman病患者的手術(shù)相關(guān)資料

討 論

Castleman等［1］于1956年首次報(bào)道一種局限于縱隔的腫塊，組織學(xué)顯示其淋巴濾泡及毛細(xì)血管明顯增生，命名血管濾泡性淋巴結(jié)增生（vascular follicular lymphnode hyperplasia），又叫Castleman?。–astleman’s disease，CD）。1969年Flendring等［2］又提出了CD的又一組織學(xué)亞型，以漿細(xì)胞增生為特征，常伴全身性癥狀。由于該類患者淋巴結(jié)腫大十分明顯，直徑可達(dá)10cm以上，故又名巨大淋巴結(jié)增生癥（giant lymphnode hyperplasia）。CD是一種罕見(jiàn)的特殊類型的反應(yīng)性淋巴結(jié)增生性疾病，腫大淋巴結(jié)可發(fā)生于全身任何部位，以胸部最為常見(jiàn)（占約70%），胸內(nèi)CD依次好發(fā)于前縱隔、氣管旁和肺門，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)極其少見(jiàn)［3－4］。本組6例患者中，4例病變位于前縱隔，2例位于肺門和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)。

CD因其發(fā)病率較低、發(fā)病部位多變、臨床表現(xiàn)各異而極易誤診，故既往罕見(jiàn)報(bào)道。近些年，隨著穿刺活檢技術(shù)快速發(fā)展、微創(chuàng)手術(shù)水平和病理診斷水平日益提高，越來(lái)越多的CD患者獲得明確診斷和及時(shí)治療，這也使該病越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。但CD的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)階段研究認(rèn)為其可能與淋巴結(jié)慢性炎癥、免疫缺陷或自身免疫性疾病有關(guān)。El－Osta等［5］提出部分CD患者常伴有免疫功能異常，靜脈血檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)白介素水平或IgG含量升高，本組1例PCV型患者出現(xiàn)不明原因貧血伴IgG含量升高，可能與此有關(guān)。Guihot等［6］提出人類皰疹病毒（human herpes virus，HHV）8型（HHV－8）和人類免疫缺陷病毒（human mmunodeficiency virus，HIV）感染可能與本病有關(guān)，主要見(jiàn)于多中心型，尤其與漿細(xì)胞型密切相關(guān)，部分HHV－8（＋）或HIV（＋）多中心型CD最終可發(fā)展成為B細(xì)胞淋巴瘤，而本組6例無(wú)類似病毒感染患者。

臨床分型上，目前普遍采用的是Frizzera等［7］于1988年提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，按腫大淋巴結(jié)部位及數(shù)量分為單中心型CD（unicentric Castleman's disease，UCD）和多中心型CD（multicentric Castleman's disease，MCD）。病理分型上，目前普遍采用的是Kell等［8］于1972年提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鏡下腫瘤組織學(xué)特征分為HVV、PCV和MV型。HVV濾泡周圍由多層環(huán)心排列的淋巴細(xì)胞形成特殊的“洋蔥皮”樣結(jié)構(gòu)，PCV特征表現(xiàn)為濾泡間各級(jí)漿細(xì)胞成片增生，可見(jiàn)Russell小體，同時(shí)仍有少量淋巴細(xì)胞及免疫母細(xì)胞。本組6例患者中，4例HVV型、1例PCV型和1例MV型，病理表現(xiàn)均符合上述特征。

根據(jù)最新研究［9－11］發(fā)現(xiàn)，UCD患者占47%～81%，MCD患者占19%～53%。UCD中位發(fā)病年齡30～40歲，大多為HVV型（占76%～91%），最常累及縱隔淋巴結(jié)（占約65%），其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)，偶見(jiàn)于結(jié)外組織如喉、外陰、心包、肺等器官，患者多無(wú)明顯癥狀，主要表現(xiàn)為單一部位淋巴結(jié)腫大。UCD患者PCV型較少見(jiàn)，占9%～24%，患者多表現(xiàn)為腹腔單發(fā)淋巴結(jié)腫大，常伴發(fā)熱乏力、消瘦貧血等全身性癥狀，腫塊切除后癥狀可明顯緩解或消除，且極少?gòu)?fù)發(fā)。MCD患者的中位發(fā)病年齡為50～60歲，PCV型居多（占約77%），患者多部位淋巴結(jié)腫大，多數(shù)伴有全身癥狀及多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如肝脾腫大、肌無(wú)力、淋巴瘤、干燥綜合征、腎病綜合征等，易伴發(fā)感染，甚至引起多器官衰竭導(dǎo)致死亡。本組6例患者均屬于UCD，臨床特點(diǎn)與報(bào)道相符，4例HVV型患者無(wú)明顯癥狀，2例PCV和MV型患者伴有乏力癥狀。

本病多無(wú)明顯特征性癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查缺乏特異性，病理學(xué)檢查為CD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。然而CD以HVV型居多，病灶滋養(yǎng)血管豐富，穿刺活檢出血風(fēng)險(xiǎn)較大，故術(shù)前確診極為困難。CT檢查對(duì)本病診斷有較高價(jià)值，特別是CT增強(qiáng)掃描意義重大。CT平掃可見(jiàn)腫塊密度不均勻，病灶內(nèi)可見(jiàn)低密度影和高密度影混雜，低密度影與增生的淋巴濾泡透明樣變或膠樣囊性變有關(guān)，而高密度鈣化影與淋巴濾泡內(nèi)增生的小血管玻璃樣變或鈣質(zhì)沉積有關(guān)。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶大多明顯強(qiáng)化，但不同病理亞型病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)有所不同［12］，HVV型病灶是一種富血管性病變，于動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化特點(diǎn)幾乎與主動(dòng)脈一致，而PCV、MV型病灶強(qiáng)化特點(diǎn)無(wú)明顯特征性，極易誤診。本組6例患者均行CT增強(qiáng)掃描，4例HVV型病變中的2例CT表現(xiàn)極具特征性，CT值110～160HU，以動(dòng)脈期強(qiáng)化最為明顯，幾乎與胸、腹主動(dòng)脈同步，病灶周圍可見(jiàn)點(diǎn)狀異常增強(qiáng)的滋養(yǎng)血管，術(shù)前依據(jù)CT表現(xiàn)診斷為CD，2例HVV型病變和1例MV型病變因CT特征不明顯而誤診；1例PCV型病變者CT特征不明顯，但因縱隔和頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大而行穿刺病理確診Castleman病。

UCD患者病灶局限，疾病發(fā)展呈良性病程，以手術(shù)治療為主，腫塊完全切除后極少?gòu)?fù)發(fā)，患者可長(zhǎng)期保持無(wú)病生存狀態(tài)。Talat等［13］最新研究表明，外科手術(shù)切除對(duì)于各型UCD患者治愈率幾乎達(dá)到100%。但對(duì)于一些病灶較大不能完全切除或身體無(wú)法耐受手術(shù)的UCD患者，可行單純放療或聯(lián)合放療，Vries等［14］研究表明放療總有效率為89．6%，完全緩解率為44．8%。部分MCD患者病變相對(duì)局限，全身癥狀較輕，可以考慮手術(shù)姑息性切除并術(shù)后輔助化療，同樣可以取得較好的治療效果。但部分MCD患者病變較廣泛，合并嚴(yán)重全身性病變，且不斷侵襲發(fā)展，可致多器官受累，最終引起多器官衰竭導(dǎo)致患者死亡，不建議外科手術(shù)切除，首選聯(lián)合化療，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可選用COP方案（環(huán)磷酰胺＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）或CHOP方案（環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）化療，總體預(yù)后較差，中位生存期為26個(gè)月［15］。胸內(nèi)CD病灶大多為單中心型，以手術(shù)切除為主要治療方法［16］。本組6例患者均完全切除腫瘤，其中1例PCV型患者縱隔和左頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后給予CHOP方案化療4周期，剩余5例患者術(shù)后未行任何治療。6例患者分別隨訪1～6年，均保持無(wú)病生存狀態(tài)。

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Surgical diagnosis and treatment of giant lymph node hyperplasia in the chest

Ding Zheng，Li Xiangnan，Zhao Jia，Zhu Dengyan，Wu Kai，Zhao Song．Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University．Zhengzhou 450052，China．

Zhao Song，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

Objective To investigate the clinical characteristics，imaging features，treatment and prognosis of giant lymph node hyperplasia in the chest．Methods The clinical data of 6patients with giant lymph node hyperplasia treated in Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between November 2009and November 2015were retrospectively analyzed．The tumor location，CT findings，surgical results，pathological findings and prognosis were analyzed．Results All patients underwent surgical resection for giant lymph node hyperplasia which was proved by postoperative pathology．Among them，there were 4cases of hyaline vascular variant，1case of plasmacell variant and 1case of mixed variant．Patients were followed up for 1to 6years，and none was lost in follow－up．All patients are still alive and free of disease．Conclusions Most giant lymph node hyperplasia in the chest is limited，which are easy to be misdiagnosed before operation．Comprehensive treatment based on operation is the main treatment．After complete resection and necessary postoperative adjuvant radiotherapy and chemotherapy，the patient can be almost completely cured．

Giant lymph node hyperplasia； Castleman’s disease； Hyaline vascular variant；Plasma－cell variant； Mixed variant

2015－11－05）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．010

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，鄭州大學(xué)肺癌診療研究中心，鄭州市胸部腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

趙松，E－mail：zhaosong＠zzu．edu．cn

丁政李向楠趙佳，等．胸內(nèi)巨大淋巴結(jié)增生癥的外科診療分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：254－258．