蔣迎春李博彭林王祥陳利華韓泳濤

食管癌根治性放化療后復(fù)發(fā)行胸腔鏡切除一例

蔣迎春1李博2彭林2王祥2陳利華2韓泳濤2

食管癌； 根治性放化療； 胸腔鏡手術(shù)

目前，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video－assited thoracoscopic surgery，VATS）已經(jīng)越來越多地應(yīng)用到食管外科，是治療早中期食管癌較理想的手術(shù)方法。但食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)，再行胸腔鏡手術(shù)尚未見報道。2014年，四川省腫瘤醫(yī)院胸外科收治了一例食管癌根治性放化療后復(fù)發(fā)的患者，我們進(jìn)行了胸腔鏡輔助下放療后復(fù)發(fā)性食管癌切除術(shù)的探索。

患者 男性，64歲，因“食管癌放化療后1年，再次吞咽梗阻4個月”于2014年4月10第二次入院。1年前，患者因“吞咽困難1個月”在我院內(nèi)科第一次住院。入院后胃鏡顯示：距門齒25～31cm有新生物；活檢病理報告示：鱗狀細(xì)胞癌（圖1A、1B）；超聲內(nèi)鏡顯示：侵犯固有肌層，伴食管氣管溝淋巴結(jié)腫大；臨床分期：T2N1M0?；颊卟辉甘中g(shù)治療，轉(zhuǎn)放療科行影像引導(dǎo)放射治療（image guide radiation therapy，IGRT），單次劑量為1．8Gy／35f，總劑量為6 300CGy；同期化療6個周期：多西他賽100mg iv d1，奈達(dá)鉑100mg iv d1，q21d；靶向治療8次：西妥夕單抗0．4g，iv qw治療?；颊咄萄世щy癥狀完全緩解，復(fù)查上消化道造影提示腫瘤明顯縮小，達(dá)部分緩解（partial remission，PR），臨床治愈出院。4個月前患者再次出現(xiàn)吞咽困難，且進(jìn)行性加重，僅能進(jìn)少量流質(zhì)，惡病質(zhì)，體重38kg，近4個月體重下降約10kg，無聲嘶、背痛。復(fù)查胃鏡：距門齒26～34cm處黏膜呈放射性改變，黏膜粗糙、質(zhì)脆，觸之易出血，距門齒34cm以下食管環(huán)形狹窄，鏡身無法通過?；顧z病理報告：距門齒26cm處查見鱗癌，考慮腫瘤復(fù)發(fā)（圖1C、1D）。患者再次入院，通常的選擇是放置食管支架或行胃空腸造瘺術(shù)，常規(guī)開胸手術(shù)，估計患者不能承受，因此嘗試用VATS治療減少創(chuàng)傷。

2014年4月16日，患者在全麻下采取半俯臥位人工氣胸行胸腔鏡食管癌切除手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：右肺與食管廣泛粘連，食管呈放射性瘢痕樣改變，正常解剖間隙消失，上段食管床有大量新生毛細(xì)血管網(wǎng)形成，中下段食管呈明顯的瘢痕樣改變，其中奇靜脈弓至左下肺靜脈之間最為明顯，與左右下肺靜脈、胸降主動脈、左右主支氣管和心包等分界不清，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)與主動脈瘢痕性融合。手術(shù)中食管與腫瘤的游離非常困難，依靠電鉤和剪刀交替使用完成，食管區(qū)域淋巴結(jié)因瘢痕性融合無法清掃；腹腔鏡＋手輔助下游離胃，胃管狀成形，清掃胃周及脾動脈、腹腔動脈干、肝總動脈旁淋巴結(jié)；在頸部行食管——胃器械吻合術(shù)。術(shù)畢大體標(biāo)本見：食管中段局部增厚，下段主要為放射性瘢痕狹窄。術(shù)后病理報告：食管黏膜部分缺損，查見小灶淺表性食管鱗癌浸及黏膜下層（圖1E、1F）；食管殘端未見癌累及；賁門及部分胃的胃切緣未見癌累及；賁門旁淋巴結(jié)3枚未見癌轉(zhuǎn)移。送檢：右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)1枚、脾動脈旁淋巴結(jié)1枚、肝總動脈旁淋巴結(jié)2枚、腹腔干動脈旁淋巴結(jié)2枚，未見癌轉(zhuǎn)移。

術(shù)后當(dāng)天患者返回重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），第2天轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后患者先后出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、左胸積液等并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，未發(fā)生肺部感染，術(shù)后2周復(fù)查消化道造影提示吻合口和幽門均通暢，開始進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第18天治愈出院，體重47kg；術(shù)后第30天，體重53kg。隨訪至2015年10月20日，患者仍存活，一般情況好，可進(jìn)普食，有聲嘶，偶有吞咽不適，無嗆咳、反流等不適，腫瘤無復(fù)發(fā)。

討論 VATS是治療早中期食管癌較理想的手術(shù)方法，胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、開關(guān)胸時間短、出血少、胸引管拔出較早、下床時間早、住院時間短的優(yōu)勢，是真正意義上的快速康復(fù)。由于不切斷、不撐開肋骨、不切斷胸壁肌肉（前鋸肌、背闊肌和肋間?。?，減少了術(shù)后切口炎癥性滲出，緩減了患者的術(shù)后疼痛，從而保證了術(shù)后有效咳嗽排痰。尤其重要的是，由于保持了胸廓的完整性，可有效改善術(shù)后患者的通氣功能，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)前放化療加手術(shù)這一綜合治療模式被認(rèn)為可提高部分局部中晚期食管癌患者的療效［1－3］。朱成楚等［4］認(rèn)為，如果手術(shù)時機把握恰當(dāng)，術(shù)前同步放化療不會增加，甚至還可能減小腔鏡手術(shù)的難度。Warner等［5］的研究結(jié)論：沒有證據(jù)表明，晚期食管癌術(shù)前放療后行胸腔鏡手術(shù)會增加并發(fā)癥和病死率。提示胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證正在逐漸擴大。但對于食管癌根治性放療后復(fù)發(fā)，行胸腔鏡手術(shù)切除尚未見報道。為降低挽救性手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，我們對根治性治療后復(fù)發(fā)的患者首次進(jìn)行了電視胸腹腔鏡下食管癌切除的探索。

對于食管癌患者行術(shù)前放化療和根治性放療后，由于放射性損傷，均有不同程度的放射性肺纖維化，加上營養(yǎng)不良、免疫功能低下，如果能進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)、減少胸廓創(chuàng)傷、降低肺部感染發(fā)生的可能性，對患者的手術(shù)承受能力和術(shù)后恢復(fù)均有很大益處。但放療后食管床出現(xiàn)纖維化改變，腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位放療劑量較大，會出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，造成與周圍重要器官和組織分界不清，將極大地增加手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險。開放性手術(shù)可以充分利用手的觸感，萬一有意外情況，可以馬上用手控制；而胸腔鏡手術(shù)，唯有依靠豐富的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧才能完成。筆者進(jìn)行首例探索后，證明運用VATS行食管癌切除治療根治性放化療后復(fù)發(fā)食管癌可行，但要慎重。只有在具備先進(jìn)設(shè)備和豐富經(jīng)驗的單位才可以開展這種根治性放療后復(fù)發(fā)的腔鏡食管癌的挽救性手術(shù)。

圖1 食管癌組織病理學(xué)特征（HE染色）。A、B：放化療前診斷鱗狀細(xì)胞癌（中倍放大）；C、D：手術(shù)前查見鱗癌，考慮腫瘤復(fù)發(fā)（低倍放大）；E、F：手術(shù)后鱗狀細(xì)胞癌侵及黏膜下層（中倍放大）

1 Urshel JD，Vasan H，Blewett CJ．A meta－analysis of

randomized controlled trials that compared neoadjuvant chemotherapy and surgery to surgery alone for resectable esophageal cancer［J］．Am J Surg，2002，183（3）：274－279．

2 Fiorica F，Di Bona D，Sschepis F，et a1．Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer a systematic review and meta－analysis［J］．Gut，2004，53（7）：925－930．

3 赫捷．食管癌綜合治療的現(xiàn)狀與展望．［J］中華胃腸外科雜志，20l1，14（9）：657－659．

4 朱成楚，陳保富，孔敏，等．術(shù)前放化療加胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在局部中晚期食管癌中的應(yīng)用體會．［J］中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：943－946．

5 Warner S，Chang YH，Paripati H，et a1．Outcomes of minimally invasive esophagectomy in esophageal cancer after neoadjuvantchemoradiotherapy［J］．Ann Thorac Surg，2014，97（2）：439－445．

2015－10－30）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．014

610041 成都，西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院1；四川省腫瘤醫(yī)院胸外科2

彭林，Email：penglinms＠126．com

蔣迎春，李博，彭林，等．食管癌根治性放化療后復(fù)發(fā)行胸腔鏡切除一例報告［J／OL］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：272－273．