宋帥林 趙松 齊宇 楊洋 張春敭 劉東雷 吳愷

頸胸“聯(lián)合”腫瘤的診治分析

宋帥林 趙松 齊宇 楊洋 張春敭 劉東雷 吳愷

目的 探討頸胸聯(lián)合腫瘤手術(shù)治療的方法及要點(diǎn)。方法 回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2012年7月至2015年4月收治的26例頸胸聯(lián)合腫瘤的手術(shù)治療方法及徑路選擇，其中5例選擇頸胸聯(lián)合T或L型切口切除腫瘤，8例行頸部領(lǐng)式切口加胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)，2例行頸部領(lǐng)式切口加后外側(cè)切口切除腫瘤，11例行頸部領(lǐng)式切口切除腫瘤。結(jié)果 該組無術(shù)后死亡病例，患者均順利出院。24例患者術(shù)后隨訪1年，恢復(fù)良好；2例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，未訴不適。結(jié)論 頸胸聯(lián)合腫瘤位置特殊，手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)根據(jù)腫瘤特點(diǎn)選擇適合的手術(shù)方式和徑路，以達(dá)到理想的治療效果。

頸胸聯(lián)合腫瘤； 手術(shù)治療； 手術(shù)切口

頸部以胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨上緣、肩峰至第7頸椎棘突的連線與胸部為界，經(jīng)胸廓入口，與縱隔關(guān)系密切。少數(shù)頸部腫瘤經(jīng)胸廓入口延伸、擴(kuò)展至縱隔、胸腔內(nèi)，或腫瘤起源于胸部，主要源自縱隔，不斷擴(kuò)展越過胸廓入口至頸部，這種位于頸胸結(jié)合部的腫瘤稱為頸胸聯(lián)合腫瘤。目前，頸胸聯(lián)合腫瘤主要以手術(shù)治療為主，對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭(zhēng)議，不同學(xué)者選擇的手術(shù)方式不盡相同，常見的有胸骨正中切口［1］、蛤殼式切口、半蛤殼式切口［2］、頸部領(lǐng)式切口加胸骨正中切口［3－4］等。為探索頸胸聯(lián)合腫瘤的診治、減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥，本研究收集了26例頸胸聯(lián)合腫瘤患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2012年7月至2015年4月收治的頸胸聯(lián)合腫瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行頸胸部增強(qiáng)CT、三維重建，初步擬診為頸胸聯(lián)合腫瘤；（2）均在我科行手術(shù)治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺功能較差無法耐受手術(shù)，生化、血凝、甲狀腺功能、血壓等指標(biāo)異常致使手術(shù)存在高危風(fēng)險(xiǎn)者；（2）腫瘤明顯外侵周圍器官或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況；（3）患者其他部位合并首要處理的原發(fā)良惡性腫瘤。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，26例患者被納入本研究，其中男性16例，女性10例；年齡15～65歲，平均年齡（46．2±10．7）歲。患者病史有不同程度咳嗽、胸悶癥狀者15例，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診者6例，體檢發(fā)現(xiàn)者5例；腫瘤累及頸部和上縱隔者19例，累及頸部至中縱隔者7例。本組患者術(shù)前均行頸部、胸部增強(qiáng)CT及三維重建（圖1～4），評(píng)估腫塊與周圍組織關(guān)系，初步擬診，制定預(yù)備手術(shù)方案。其中術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下栓塞腫瘤滋養(yǎng)血管者5例；術(shù)前經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢（endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration，EBUS－TBNA）確診者4例。

圖1 CT示右側(cè)頸部及右縱隔可見巨大不規(guī)則囊實(shí)性腫塊，上腔靜脈、頸總動(dòng)脈受壓移位 圖2 頸動(dòng)脈CT血管造影示右頸部、前縱隔可見類圓形腫塊影，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶，邊緣欠清晰，大小約54mm×57mm，與右側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈近段關(guān)系相鄰，其內(nèi)可見明顯多發(fā)滋養(yǎng)動(dòng)脈影 圖3 CT三維重建示腫瘤與右鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系緊密 圖4 CT示左頸部及左前上縱隔可見一類圓形囊性腫塊影，大小約58mm×52mm，邊界清晰，呈輕度不均勻強(qiáng)化，鄰近組織受壓移位

二、治療方法

26例患者均在全麻下行手術(shù)治療。5例選擇頸胸聯(lián)合T或L型切口縱隔腫瘤切除術(shù)，手術(shù)先行頸部領(lǐng)式切口，逐步顯露腫瘤頸部部分，分離與周圍組織粘連部，結(jié)扎滋養(yǎng)血管，注意保護(hù)頸部血管、神經(jīng)，后行胸骨正中劈開切除胸內(nèi)部分，其中1例術(shù)中見瘤體含大量黃色黏稠液體，并含有毛發(fā)、脂肪粒等物質(zhì)，囊壁與左側(cè)無名靜脈、上腔靜脈、主動(dòng)脈等組織關(guān)系密切，并累及至心包內(nèi)，右冠狀動(dòng)脈穿行腫瘤內(nèi)，左無名靜脈、上腔靜脈受壓變形，囊壁無法完全清除。8例行腔鏡輔助頸胸聯(lián)合縱隔腫瘤切除術(shù)，先行頸部領(lǐng)式切口，充分游離腫瘤頸部部分、結(jié)扎胸導(dǎo)管及滋養(yǎng)血管，后改為右或左側(cè)臥位，胸腔鏡下切除腫瘤。2例頸胸聯(lián)合縱隔腫瘤切除術(shù)先行頸部領(lǐng)式切口，充分游離腫瘤上部、結(jié)扎滋養(yǎng)血管，后改為側(cè)臥位，鑒于與鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系緊密（圖2、3），選擇于第4肋間后外側(cè)切口開胸，術(shù)中分離腫瘤時(shí)損傷動(dòng)脈壁，行縫合修補(bǔ)止血。11例采用單獨(dú)頸部領(lǐng)式切口，游離并顯露甲狀腺及腫瘤頸部部分，沿腫塊包膜分離粘連部分并進(jìn)入胸腔，手指可探及腫瘤下極，并以適當(dāng)力度向上牽引腫塊，繼續(xù)沿包膜分離，注意保護(hù)氣管、頸根部血管和神經(jīng)，避免強(qiáng)力牽拉，逐步將腫瘤從胸骨后拉出，完整切除腫瘤。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間70～330min，平均（167．5±81．0）min；術(shù)中出血量50～600ml，平均（150．8±121．7）ml?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間5～24d，平均（8．5±3．9）d，所有患者順利出院。術(shù)后病理結(jié)果見表1。本組3例（11．5%）患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中傷口脂肪液化1例，暫時(shí)性聲音嘶啞1例，合并頸部乳糜漏1例，給予頸靜脈角處加壓包扎，清淡飲食，采用生長(zhǎng)抑素治療后，均治愈出院。24例患者術(shù)后隨訪1年，恢復(fù)良好；2例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，未訴不適。

表1 26例患者術(shù)后病理類型

討 論

頸胸聯(lián)合腫瘤解剖位置復(fù)雜，影響手術(shù)的因素眾多，主要包括腫瘤與周圍組織界限、有無包膜、腫瘤下界所在胸腔縱隔位置、局部粘連情況、血供情況、與大血管及神經(jīng)關(guān)系等，每項(xiàng)都可影響手術(shù)入路的選擇和手術(shù)進(jìn)展，而手術(shù)切口入路的選擇與手術(shù)進(jìn)程、難度、風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥等密切相關(guān)。因此，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估、制定適合的個(gè)體化手術(shù)方案顯得更為重要。本組患者術(shù)前均行頸胸部增強(qiáng)CT、三維重建，從不同層面了解腫瘤特征、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，為術(shù)前診斷、手術(shù)入路選擇等提供重要信息。本組中5例患者因腫瘤滋養(yǎng)血管粗大或者較多，血供豐富，術(shù)前行DSA下栓塞滋養(yǎng)血管，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。若懷疑腫瘤有惡性可能，可選擇EBUS－TBNA、頸部超聲引導(dǎo)穿刺活檢和CT引導(dǎo)穿刺活檢，明確診斷。8例患者采用改良手術(shù)入路，頸部低領(lǐng)式切口加胸腔鏡輔助完整切除腫瘤，11例采用單頸部領(lǐng)式切口完整切除腫瘤，與胸骨正中劈開［1，5］、蛤殼或半蛤殼式切口［2］相比，可減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷。若腫瘤與血管壁關(guān)系緊密，則應(yīng)有防治血管破裂出血的應(yīng)急預(yù)案，通常在受累血管壁的上下方預(yù)留阻斷帶，后分離切除病變，一旦血管壁破裂出血及時(shí)收緊阻斷帶，立即縫合修補(bǔ)破裂處，必要時(shí)行血管移植［6］。本組2例與鎖骨下動(dòng)脈關(guān)系密切，分離腫瘤時(shí)損傷動(dòng)脈壁，均行縫合修補(bǔ)止血，未行血管移植。若病史較長(zhǎng)出現(xiàn)氣管移位、狹窄或者軟化者，則及時(shí)行氣管懸吊術(shù)，必要時(shí)行氣管切開，防止術(shù)后出現(xiàn)氣管塌陷造成呼吸困難［6］。雖然本組病例未出現(xiàn)氣管軟化情況，但應(yīng)注意加以重視。

頸胸聯(lián)合腫瘤組織來源多樣，但發(fā)生率較低，其常見類型有畸胎瘤、胸骨后甲狀腺腫、縱隔囊腫，文獻(xiàn)資料中也見有膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤、纖維瘤、胸腺脂肪瘤、脂肪肉瘤、海綿狀血管瘤、淋巴瘤等報(bào)道［3，7－9］。頸胸聯(lián)合腫瘤首選手術(shù)治療，雖然病理類型多樣，但是其診斷思路、手術(shù)存在一定的共性。國(guó)際上關(guān)于胸骨后甲狀腺腫的定義、手術(shù)入路選擇等方面未形成統(tǒng)一意見，但可以借鑒Rios［10］、Katlic［11］、Raffaelli［12］、Coskun［5］、Rolighed［1］、吳躍煌［13］等關(guān)于胸骨后甲狀腺腫的定義和分型標(biāo)準(zhǔn)，不論腫瘤位置（前后縱隔、胸腔等）、組織源性、有無包膜、有無惡性行為以及與周圍組織關(guān)系等方面因素，結(jié)合影像學(xué)檢查可將頸胸聯(lián)合腫瘤分為三度：Ⅰ度，腫瘤下界超過胸廓入口（胸骨頸靜脈切跡水平），但未達(dá)到主動(dòng)脈弓切跡水平；Ⅱ度，腫瘤下界達(dá)到或超過主動(dòng)脈弓切跡水平，但未達(dá)到氣管隆嵴水平；Ⅲ度，腫瘤下界達(dá)到或超過氣管隆嵴水平（腫瘤下界不超過膈?。?。查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于診治頸胸聯(lián)合腫瘤，我們總結(jié)體會(huì)如下：（1）術(shù)前充分查閱影像檢查，如 CT及三維重建、磁共振顯像（magnetic resonance imaging，MRI），了解腫瘤的血供和位置特點(diǎn)等，必要時(shí)行DSA下栓塞滋養(yǎng)血管和穿刺活檢。（2）術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確分度，擬定合適的手術(shù)方案。對(duì)于頸胸聯(lián)合腫瘤，首選頸部切口，提前做好胸部切口準(zhǔn)備。Ⅰ度腫瘤大部分可經(jīng)頸部領(lǐng)式切口切除；Ⅱ度和少數(shù)經(jīng)頸部切口無法切除的Ⅰ度腫瘤（粘連、界限與血管神經(jīng)關(guān)系密切）需要頸部以外切口，包括胸腔鏡輔助、后外側(cè)切口開胸［14］；Ⅲ度腫瘤選擇頸部切口加胸骨正中劈開切口，切口呈T型或L型［1，5］，必要時(shí)行蛤殼或半蛤殼狀切口。（3）手術(shù)切口選擇根據(jù)腫瘤特點(diǎn)因人而異，遵循術(shù)野暴露清晰、易于操作、解剖徹底、生理?yè)p傷小、切除盡可能完全等原則，切記不可勉強(qiáng)。若腫瘤體積大無法直視操作，如為囊性，可先清除內(nèi)容物使瘤體縮小，完善術(shù)野暴露；如為實(shí)性腫瘤，或伴有惡性行為，外侵明顯，甚至包繞大血管則可行部分切除，仔細(xì)分離血管后完全切除。若不慎損傷血管、神經(jīng)，應(yīng)在盡可能降低風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥的情況下修復(fù)血管、神經(jīng)。④術(shù)中送快速冰凍，進(jìn)一步驗(yàn)證術(shù)前診斷，并指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)方案的進(jìn)行。術(shù)后根據(jù)腫瘤組織病理、免疫組織化學(xué)等結(jié)果，判斷腫瘤的性質(zhì)、分化程度，決定是否定期復(fù)查、化療或放療等術(shù)后輔助治療。

由于本研究屬于回顧性分析，存在偏倚，且手術(shù)例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，因此，有待進(jìn)一步隨訪術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量及生存情況，以評(píng)估手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。

頸胸聯(lián)合腫瘤病理種類多，手術(shù)難度和危險(xiǎn)性較大，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇合適的手術(shù)方式和徑路進(jìn)行手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少損傷和術(shù)后并發(fā)癥，以達(dá)到理想的治療效果。

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Analysis of surgical management of cervico－thoracic junctional tumor

Song Shuailin，Zhao Song，Qi Yu，Yang Yang，Zhang Chunyang，Liu Donglei，Wu Kai．Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Zhao Song，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

Objective To discuss the methods and key points of surgical management of cervicothoracic junctional tumor．Methods Twenty－six patients with cervico－thoracic junctional tumor undergoing surgical treatment in Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University between July 2012to April 2015were enrolled in the retrospective study．Among these 26 patients，5were performed T or L shape incision which combined cervical collar incision with median sternotomy，8underwent cervical collar incision and video－assisted thoracoscopic surgery，2received cervical collar incision and posterolateral thoracic incision，and cervical collar incision was conducted in the other 11patients．Results There was no death after operation in these patients，and all were successfully discharged．Twenty－four patients were followed up for 1year，and all recovered well．The other 2patients were followed up for 6months，and there was no complaint of discomfort． Conclusions Cervico－thoracic junctional tumor has complex anatomical position，and there may exist higher difficulty and risk in surgery．The suitable operation method and surgical approach should be chosen according to tumor characteristics in order to achieve the ideal therapeutic effect．

cervico－thoracic junctional tumor； surgical treatment； incision

2015－09－28）

（本文編輯：周珠鳳）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2015．04．009

450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，鄭州大學(xué)肺癌診療研究中心，鄭州市胸部腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

趙松，Email：zhaosong＠zzu．edu．cn

宋帥林，趙松，齊宇，等．頸胸“聯(lián)合”腫瘤的診治分析［J／CD］．中華胸部外科電子雜志，2015，2（4）：250－253．