陳嵐榕，陳 劍，邱麗芳，吳加勇，王林林，許文威，蘇瑩瑩

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)技術(shù)科研三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，福州 350003)

頭穴留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床療效觀察

陳嵐榕，陳 劍，邱麗芳，吳加勇，王林林，許文威，蘇瑩瑩

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復(fù)技術(shù)科研三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，福州 350003)

目的:探討治療腦外傷后認(rèn)知障礙更為安全、有效的方法。方法:治療組采用頭穴留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療，對(duì)照組采用認(rèn)知功能訓(xùn)練治療，將2組療效進(jìn)行比較觀察。結(jié)果:2組治療前后MOCA評(píng)分比較，2種治療方法均有效;2組治療后臨床整體療效比較，治療組整體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:頭穴留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦外傷后認(rèn)知障礙較單純采用認(rèn)知功能訓(xùn)練治療有更好的療效。

頭穴留針;腦外傷;認(rèn)知障礙;認(rèn)知功能訓(xùn)練

在我國(guó)腦外傷發(fā)病率高達(dá)100/10萬(wàn)人口，且重度腦外傷導(dǎo)致的致殘率和死亡率較高［1］。腦外傷后通常會(huì)導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和精神心理障礙，進(jìn)而影響患者的日常生活能力，干擾其心理狀況及職業(yè)技能［2］，若不及時(shí)進(jìn)行治療及康復(fù)，將對(duì)社會(huì)及家庭帶來(lái)極大危害。腦外傷康復(fù)最主要的目的是改善患者的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能及社會(huì)心理狀況，并幫助患者重新獲得獨(dú)立生活能力和社會(huì)參與能力［3］。認(rèn)知功能康復(fù)是基于對(duì)患者腦生理功能缺損的理解和評(píng)估基礎(chǔ)上建立的一種系統(tǒng)的、以恢復(fù)認(rèn)知功能為出發(fā)點(diǎn)的治療活動(dòng)，而且認(rèn)知功能往往是腦外傷患者各種功能康復(fù)的基礎(chǔ)［4］。我科近年來(lái)對(duì)頭穴久留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療腦外傷后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2014年3月至2015年2月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院腦外傷康復(fù)病區(qū)60例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。其中治療組30例，男18例，女12例，平均年齡(45．3±17．8)歲，平均病程(46.3± 26.2)d;對(duì)照組30例，男21例，女9例;平均年齡(43.9±16.8)歲，平均病程(44.8±25.6)d，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．1 納入標(biāo)準(zhǔn)

腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)的患者;病程在15 d～3個(gè)月內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展;神志清楚，能配合完成治療及測(cè)評(píng);首次發(fā)病并存在注意、記憶、思維和語(yǔ)言等障礙，經(jīng)認(rèn)知能力篩查記錄表(CCSE)評(píng)定確診存在認(rèn)知障礙;發(fā)病年齡＞16歲且＜75歲;簽署知情同意書(shū)。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;有嚴(yán)重意識(shí)障礙、失語(yǔ)癥狀等影響認(rèn)知測(cè)評(píng)者;入院時(shí)有嚴(yán)重心、腎、肺及消化道并發(fā)癥者;發(fā)病前有明顯智力減退、癡呆史(如Alzheimer’s病、帕金森病、血管性癡呆等)或吸毒、長(zhǎng)期嗜灑史;既往有顱腦外傷或其他顱內(nèi)疾病或腦炎等;頭皮有瘢痕、腫瘤、嚴(yán)重感染、潰瘍和創(chuàng)傷或頭手術(shù)部位者。

2 治療方法

2組患者均給予相應(yīng)的藥物對(duì)癥治療，如減輕腦水腫、改善腦微循環(huán)及促進(jìn)腦細(xì)胞蘇醒等;常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練如保持抗痙攣體位、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。

治療組采用頭穴留針結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療，穴位為百會(huì)、四神聰、神庭，施行頭穴留針?lè)?。操作方?選用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌32號(hào)1.5寸毫針進(jìn)行針刺，患者取坐位或側(cè)臥位，常規(guī)穴位消毒后，針身與頭皮成15°，快速進(jìn)入上述穴位，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，深度30 mm～45 mm再運(yùn)針，運(yùn)針時(shí)頭針的捻轉(zhuǎn)速度一般為200次/ min，得氣后持續(xù)1 min留針30 min，留針期間采用以下認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練每天2次，每次30 min。認(rèn)知功能訓(xùn)練采用德國(guó)Hasomed Rehacom認(rèn)知康復(fù)系統(tǒng)為主，根據(jù)患者認(rèn)知障礙域選擇Rehacom認(rèn)知系統(tǒng)對(duì)應(yīng)板塊進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。具體方法:①注意力訓(xùn)練:反應(yīng)能力、警覺(jué)能力、注意力分配等板塊訓(xùn)練;②記憶力訓(xùn)練:圖形記憶力、詞匯記憶力、拓?fù)溆洃浟?、?xì)節(jié)記憶力等板塊訓(xùn)練;③執(zhí)行能力訓(xùn)練:購(gòu)買(mǎi)能力、日常計(jì)劃能力、邏輯思維能力;④計(jì)算訓(xùn)練:數(shù)字大小、加減計(jì)算、錢(qián)幣換算等板塊訓(xùn)練。根據(jù)患者認(rèn)知障礙程度進(jìn)行分級(jí)訓(xùn)練，每個(gè)版塊訓(xùn)練5～10 min/次。對(duì)照組僅采用上述認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練，每天2次，每次30 min。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

2組患者治療前后8周均給予蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)。MoCA量表評(píng)估包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算的定向力。本量表總分30分，≥26分為正常，≤26分為認(rèn)知障礙。上述MoCA評(píng)定采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，前后評(píng)定由同一醫(yī)師完成，同一量表由同一醫(yī)師完成。

比較治療組和對(duì)照組治療前后評(píng)分改變情況。根據(jù)MOCA量表加分率評(píng)定療效，加分率=(治療后積分-治療前積分)/治療前積分×100%;治愈: MOCA量表總分≥26分;顯效:MOCA量表總分加分率≥50%;好轉(zhuǎn):25%≤MOCA量表總分加分率＜50%;無(wú)效:MOCA量表總分加分率≤25%。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組治療前后MOCA量表評(píng)分比較表1顯示，2組治療前后MOCA量表評(píng)分分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，都有顯著提高(P＜0.05);差值進(jìn)行單因素方差分析，2組差值間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表12組治療前后MOCA量表評(píng)分比較

3.2.2 2組治療后臨床整體療效比較 表2顯示，治療組臨床總有效率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療后臨床整體療效比較［例(%)］

4 討論

腦外傷是臨床常見(jiàn)的一種外傷疾病。腦外傷患者除了神經(jīng)功能受損之外，常合并認(rèn)知功能障礙。因?yàn)槟X外傷后大腦高級(jí)皮質(zhì)功能均有不同程度損害，使得患者在接受運(yùn)用知識(shí)能力等方面發(fā)生障礙，屬于大腦皮質(zhì)高級(jí)活動(dòng)范疇的認(rèn)知功能受到影響，可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里造成記憶力、注意力、邏輯思維能力、理解能力等不同程度的降低。國(guó)內(nèi)外有多名學(xué)者對(duì)腦外傷認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為［5］，腦外傷患者的認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶能力、注意力、語(yǔ)言交流能力、時(shí)空辨認(rèn)和邏輯推理及抽象思維能力等損害為主。大多數(shù)在定向、知覺(jué)和思維運(yùn)作上存在明顯障礙，其中以時(shí)間地點(diǎn)定向、運(yùn)用能力、范疇測(cè)驗(yàn)、排序和幾何推理障礙最為明顯。

臨床研究表明，10%～15%的輕度腦外傷患者存在長(zhǎng)期的認(rèn)知和行為功能障礙［6］。腦外傷所致的認(rèn)知功能障礙(如定向力、記憶力、注意力、執(zhí)行功能及解決問(wèn)題能力等)呈慢性、進(jìn)行性加重態(tài)勢(shì)。相對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能障礙而言，認(rèn)知功能障礙往往更為突出且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，直接影響患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活能力的提高。腦外傷后認(rèn)知功能障礙不僅在很大程度上降低了患者的生存質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，是目前亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。

認(rèn)知功能障礙屬于中醫(yī)呆病、癡呆、文癡、健忘、遺忘等范疇，其病位在腦?！鹅`樞·海論》:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·下卷·體總論》:“髓足則精氣能供五臟六腑之驅(qū)使，故知覺(jué)運(yùn)動(dòng)，無(wú)不爽健?！薄堆C論·六忘》:“健忘之證尤多，又凡心有瘀血，亦令健忘，內(nèi)經(jīng)所謂血在下如狂，血在上喜忘是也。”中醫(yī)認(rèn)為本病病位在腦，經(jīng)脈中與督脈的關(guān)系最為緊密。因此在針刺選穴中，多選擇局部頭穴治療腦外傷認(rèn)知障礙。中醫(yī)學(xué)中，百會(huì)為足三陽(yáng)、足厥陰、督脈等諸多經(jīng)脈的交會(huì)穴，為督脈要穴，有益氣升陽(yáng)、填髓充腦、息風(fēng)開(kāi)竅、安神益智之功效?，F(xiàn)代研究表明［7］，百會(huì)有明顯增強(qiáng)記憶力的作用，所以針刺百會(huì)穴可以改善患腦額葉、健腦顳葉及雙側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)的葡萄糖代謝［8］。四神聰能使人神志聰明、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，使陽(yáng)氣壯、腦髓充且有補(bǔ)腦寧神功效。神庭屬督脈，為督脈與足太陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)。神庭者，神光所結(jié)之庭，目神之光，來(lái)源通于六腑五臟之神系，是腦府之庭堂，有清利頭目、安神寧志的功效，主要治療與神志有關(guān)的病證。有研究表明［9］，百會(huì)、四神聰和神庭穴恰好位于與人的高級(jí)思維、記憶、精神密切相關(guān)的額、顳、頂三葉的投射區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，影響和改善腦的功能。

目前我國(guó)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方面研究正在快速發(fā)展階段。國(guó)內(nèi)學(xué)者李舜［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合多奈哌齊能顯著提高患者認(rèn)知功能。朱靜［11認(rèn)為，將計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練與傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)治療相結(jié)合，可很好地形成人機(jī)互動(dòng)康復(fù)理念。德國(guó)Hasomed公司研發(fā)的Rehacom計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用到精神分裂障礙患者神經(jīng)認(rèn)知康復(fù)中，認(rèn)知功能得到顯著提高，該訓(xùn)練系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練素材豐富，能提高訓(xùn)練趣味性;訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫(kù)大、避免重復(fù)單一;易于量化，不易受人為干擾;計(jì)算機(jī)多媒體顯示直觀、有趣;依據(jù)患者認(rèn)知程度可自動(dòng)進(jìn)行難度調(diào)整，做到循序漸進(jìn)、由易到難;可以整合儲(chǔ)存患者訓(xùn)練的所有數(shù)據(jù)，便于了解患者康復(fù)的整個(gè)過(guò)程。

本研究運(yùn)用頭穴留針療法對(duì)腦外傷康復(fù)期認(rèn)知障礙患者進(jìn)行干預(yù)性治療，通過(guò)MOCA量表評(píng)分觀察療效，結(jié)果治療組治療后MOCA量表評(píng)分明顯增加，且對(duì)照組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組;臨床療效評(píng)定治療組改善幅度亦優(yōu)于對(duì)照組，初步推定頭穴留針對(duì)認(rèn)知功能訓(xùn)練在治療腦外傷認(rèn)知障礙方面具有協(xié)同促進(jìn)作用。其原因可能是針刺后腦缺血缺氧改善，增強(qiáng)減退的大腦神經(jīng)元的能量代謝，從而減少皮層神經(jīng)細(xì)胞的死亡，有利于大腦功能的恢復(fù)。

總之，頭穴留針療法結(jié)合認(rèn)知功能訓(xùn)練能有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，明顯提高患者生存質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用前景和推廣價(jià)值。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)研究的發(fā)展，頭皮針療法治療腦外傷后認(rèn)知障礙的機(jī)理研究尚有待更進(jìn)一步的完善。

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Clinical Efficacy of Scalp Acupuncture Combined with Cognitive Training in Treatment of Cognitive Impairment after Traumatic Brain Injury

CHEN Lan-rong，CHEN Jian，QIU Li-fang，WU Jia-yong，WANG Lin-lin，XU Wen-wei，SU Ying-ying
(Rehabilitation hospital affiliated to fujian university of traditional Chinese medicine，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350003，China)

Objective:To investigate for the better safe and therapeutic method of cognitive impairment after traumatic brain injury．Methods:The treatment group received acupuncture scalp acupuncture combined with cognitive training therapy，the control group，the treatment of cognitive training．The efficacy of the two groups were compared．Results:The change of MOCA score were observedbefore and after treatment，two group were significantly different，two methods were effect;2．Model group and non-acupoints group showed no significant difference．The total effective between the two group showed no significant difference．Conclusion:Scalp acupuncture combined with cognitive training in treatment of traumatic brain injury cognitive impairment than the simple use of cognitive training therapy have a better effect．

Scalp acupuncture;Traumatic brain injury;Cognitive impairment;Cognitive training

R245．32+1

B

1006-3250(2015)10-1300-03

2015-02-20