譚誠煒（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

三階梯鎮(zhèn)痛簡介及其應(yīng)用現(xiàn)況

譚誠煒
（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

摘 要疼痛是臨床最常遇到的問題，慢性疼痛對患者的生存質(zhì)量及情感產(chǎn)生明顯的影響。本文簡介WHO三階梯鎮(zhèn)痛的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)階段疼痛治療的不足，從醫(yī)護(hù)人員、藥品管理和患者與家屬原因三方面提出解決方案。

關(guān)鍵字 疼痛 三階梯鎮(zhèn)痛 解決方案

Brief introduction of three steps analgesia and its application

TAN Chengwei
(Gaojing Community Health Service Center of Baoshan District, Shanghai 200435, China)

ABSTRACTPain is one of the most common clinical problems. The chronic pain obviously affects the life quality and emotion of the patients. This article briefly introduces the related content of WHO three steps analgesia, and by combining the sufficiency of the pain treatment at the present stage, puts forward the solution from three aspects including the medical personnel, drug management and patients and family members.

KEY WORDSpain; three steps analgesia; solution

疼痛伴隨著存在或潛在的組織損傷，會導(dǎo)致不愉快的感覺，并影響情緒，被世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）列為繼體溫、脈搏、呼吸及血壓后的第五生命體征[1]。我國已在努力推廣實(shí)施WHO的三階梯疼痛治療方案，疼痛治療狀況發(fā)生一些改善，但是總體而言，疼痛治療仍有巨大不足。

1 三階梯鎮(zhèn)痛簡介

數(shù)字評分法（numerical rating scales，NRS）是最常用的評估方法。此方法用0~10范圍，即11級來描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無痛，10表示劇烈疼痛。1~3級為輕度疼痛，患者雖有痛感但能夠忍受，對正常生活無明顯影響。4~6級為中度疼痛，患者疼痛明顯，不能忍受，需要藥物治療，影響睡眠。7~9級為重度疼痛，患者疼痛劇烈，需要藥物治療，嚴(yán)重影響睡眠，可伴有被動體位或植物神經(jīng)功能紊亂[2]。

目前國際上對癌痛治療的三階梯方法是，對疼痛的性質(zhì)和原因做出正確的評估，通常采用NRS法，然后根據(jù)患者的疼痛程度和原因選擇適當(dāng)?shù)南鄳?yīng)梯度的止痛劑。對輕度疼痛的患者選用非甾體抗炎藥，如阿司匹林或?qū)σ阴０被?；對于中度疼痛，?yīng)選用弱阿片類藥物，如曲馬多和可待因；對于重度疼痛，首選強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、芬太尼等[3-4]。三階梯鎮(zhèn)痛將疼痛程度分為3個(gè)層次。

三階梯鎮(zhèn)痛方案強(qiáng)調(diào)4個(gè)重要原則，即三階梯原則、口服原則、定時(shí)原則和個(gè)體化原則。通過正確的藥物、正確的劑量和正確時(shí)間的合理用藥，達(dá)到用最小的劑量，取得最好的止痛效果及最小不良反應(yīng)的目的。

2 疼痛控制的現(xiàn)狀

疼痛可從生理、心理、社會和精神等多方面影響患者的生活質(zhì)量，尤其對中晚期癌癥患者，疼痛造成的心理威脅甚至超過死亡。隨著規(guī)范化WHO疼痛管理的提出，90%以上的癌痛可得到有效控制。我國自1990年推廣實(shí)施WHO三階梯疼痛治療方案，受益的疼痛患者所占比例并不高。大量調(diào)查顯示，目前大量中、重度患者的疼痛情況沒有得到明顯改善。其原因如下。

2.1 醫(yī)護(hù)人員的原因

目前，醫(yī)護(hù)人員對三階梯鎮(zhèn)痛知識的掌握有嚴(yán)重欠缺，包括疼痛程度的評估、三階梯治療原則，藥物特性等方面。疼痛管理問卷的回答正確率僅約50%，部分知

識的掌握度甚至不到10%[5-10]。主要有以下四種常見問題。

2.1.1 疼痛評估的不正確

疼痛評估是控制疼痛最關(guān)鍵的一步，患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，醫(yī)護(hù)人員并未徹底執(zhí)行該金標(biāo)準(zhǔn)，或多或少的以主觀判斷去評估患者的疼痛程度，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用過量或不足[11]。

2.1.2 對阿片類藥物的“成癮恐懼”心理

“成癮恐懼”在很大程度上是未能正確實(shí)行三階梯鎮(zhèn)痛治療的首要障礙。有醫(yī)生給予病人低階梯藥物無法達(dá)到止痛效果時(shí)，甚至不采用任何措施，而選擇讓患者忍耐疼痛[12]。NCCN 2010年的指南顯示，在正確應(yīng)用嗎啡劑量滴定法給予患者治療劑量嗎啡的情況下，患者的藥物成癮性<1%。所以嚴(yán)格執(zhí)行三階梯鎮(zhèn)痛方案不會增加額外的藥物成癮性。

2.1.3 鎮(zhèn)痛藥物藥理知識的欠缺

許多醫(yī)生仍習(xí)慣用哌替啶緩解癌癥患者慢性疼痛。這非WHO所推薦，因?yàn)檫咛驵び行ф?zhèn)痛時(shí)間較短，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用很強(qiáng)，且血漿半衰期長，易蓄積；可能導(dǎo)致體位性低血壓的危險(xiǎn)[13]。此外，嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物不存在“天花板效應(yīng)”。但是，部分醫(yī)生對此不了解，在鎮(zhèn)痛過程中不增加藥物劑量，導(dǎo)致患者疼痛無法緩解。

2.1.4 夸大鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)

鎮(zhèn)痛藥物確實(shí)存在不良反應(yīng)，如阿司匹林可產(chǎn)生胃、十二指腸黏膜刺激癥狀和潰瘍，甚至導(dǎo)致胃出血危及生命，也可因不可逆的抗血小板作用，導(dǎo)致致命性出血。嗎啡有惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢及眩暈等不良反應(yīng)。但是，嗎啡的不良反應(yīng)多在用藥早期，反應(yīng)輕微，而阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)可在用藥前評估，并針對性的給予保護(hù)措施。所以，在鎮(zhèn)痛治療過程中，不必因副作用而不用藥，應(yīng)當(dāng)在正確評估疼痛程度后，有保護(hù)地應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。

2.2 藥品管理原因

WHO向全球推薦嗎啡為強(qiáng)阿片類藥物的代表，用于癌癥疼痛患者的治療。嗎啡消耗量已作為WHO評價(jià)一個(gè)國家癌痛控制狀況的重要指標(biāo)，而嗎啡在我國的消耗量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平[14]。除了上述藥物成癮性的錯(cuò)誤擔(dān)憂外，強(qiáng)阿片類藥物使用的限定過多也是導(dǎo)致強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用不足的原因之一。

2.2.1 處方要求嚴(yán)格

由于開具強(qiáng)阿片類藥物需要嚴(yán)格填寫麻醉處方，導(dǎo)致部分醫(yī)生因麻煩而選擇降階梯藥物來鎮(zhèn)痛。這個(gè)現(xiàn)象是WHO明確禁止，因其會極大增添患者痛苦。

2.2.2 使用指征嚴(yán)格，藥物庫存少

由于該類藥物嚴(yán)格限制的原因，導(dǎo)致低級別醫(yī)院在應(yīng)用此類藥物時(shí)，因藥物總庫存較少、指證限定過于嚴(yán)格，而受到一定限制。

2.2.3 價(jià)格

嗎啡的價(jià)格也是影響應(yīng)用的重要因素。由于國內(nèi)總體經(jīng)濟(jì)水平欠發(fā)達(dá)，高藥品價(jià)格對藥品使用的影響不容忽視，如硫酸嗎啡控釋片（美施康定）等藥物對于部分低收入腫瘤患者家庭是較大負(fù)擔(dān)。

2.3 患者及家屬原因

與醫(yī)護(hù)人員相比較，患者及家屬對鎮(zhèn)痛知識更為匱乏?；颊邔︽?zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)、成癮性、藥物耐受等方面顧慮重重。大部分患者仍認(rèn)為輕度、中度疼痛沒有必要使用止痛藥物，或者認(rèn)為疼痛難忍時(shí)使用止痛藥物，鎮(zhèn)痛效果更好。這種認(rèn)識使患者不能主動及時(shí)陳述疼痛，導(dǎo)致醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)和劑量延遲[15]。此外，部分患者及家屬為了避免給醫(yī)生帶來過分矯情等印象而隱瞞疼痛的嚴(yán)重程度，也給鎮(zhèn)痛方案的制定帶來錯(cuò)誤信息[16]。

3 解決方案

目前，許多醫(yī)生鎮(zhèn)痛知識的獲取途徑主要通過臨床實(shí)踐和自學(xué)。然而，對臨床醫(yī)生而言，最有效的方法應(yīng)是通過專題講座的方式獲取疼痛知識。但是這方面仍有欠缺。調(diào)查顯示，目前2年內(nèi)接受過專業(yè)鎮(zhèn)痛知識教育的醫(yī)護(hù)人員僅為總?cè)藬?shù)的50%。

調(diào)查結(jié)果表明，接受鎮(zhèn)痛知識教育醫(yī)護(hù)人員的疼痛知識答對率顯著高于未接受過疼痛培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員（65.9%比46.7%），說明接受鎮(zhèn)痛知識教育是疼痛管理知識水平的重要影響因素[17]。研究表明，鎮(zhèn)痛知識培訓(xùn)僅對改善短期的醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)和臨床疼痛管理能力有效，但是，長期效果并不明顯，3個(gè)月以上未接受培訓(xùn)即無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，舉辦和參加疼痛規(guī)范化管理培訓(xùn)的繼續(xù)教育項(xiàng)目均應(yīng)持之以恒，才能使社區(qū)醫(yī)生對

疼痛管理理論和技能的掌握得到鞏固[18-19]。

其次，醫(yī)護(hù)人員要在正確的疼痛知識上建立鎮(zhèn)痛觀念，不能憑個(gè)人的主觀判斷進(jìn)行診斷治療，更不能因鎮(zhèn)痛方案實(shí)施的繁瑣而影響臨床患者的疼痛減輕。

另外，對于患者及家屬的宣教也十分重要。正確合理的宣教有助于患者及家屬去除對于藥物副作用、成癮性的偏見，如實(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映實(shí)際疼痛情況，有助于醫(yī)護(hù)人員有效的提供鎮(zhèn)痛治療。

綜上所述，目前在三階梯鎮(zhèn)痛的應(yīng)用上尚處于起步階段，醫(yī)生及護(hù)士對該方面了解仍然不足。所以，需在參考和學(xué)習(xí)國外有效經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，尋找一條適合我國現(xiàn)狀的教育途徑，如定期培訓(xùn)，以提高醫(yī)生在鎮(zhèn)痛診療方面的臨床水平。在此基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行WHO的診療標(biāo)準(zhǔn)，從而切實(shí)為患者緩解病痛。

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收稿日期：（2014-09-04）

文章編號：1006-1533（2015）02-0046-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R971/R441.1