封超群**

（上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心 上海 201801）

糖尿病是因胰島素分泌絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，繼發(fā)維生素、水、電解質紊亂的代謝性疾病。其危害在于高血糖引起的各種并發(fā)癥可造成心血管、神經(jīng)、腎臟等重要臟器不同程度損害，嚴重影響患者的生活質量。世界衛(wèi)生組織（WHO）調查顯示，全球約有1億2千萬糖尿病患者，我國約占1/5[1]。預計到2025年，全球將有3.80億人受到糖尿病的困擾[2]。據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會調查顯示，我國每天約新增3 000例，每年約增加120萬糖尿病患者[3]。將患者的血糖控制在正?；蚪咏Ｋ?，減少或延緩各種并發(fā)癥是糖尿病治療的主要目的。目前治療糖尿病的方法多種多樣，胰島素注射在糖尿病治療中占有一定的比例，其中多數(shù)患者需長期應用胰島素[4]。在社區(qū)對居家注射胰島素的患者進行護理干預，使其掌握糖尿病及并發(fā)癥的基礎知識和注射胰島素的技能，可有效地控制病情?，F(xiàn)就社區(qū)糖尿病患者胰島素注射的現(xiàn)狀及護理綜述如下。

1 社區(qū)糖尿病患者胰島素注射的現(xiàn)狀

1.1 缺乏疾病及并發(fā)癥知識

目前，糖尿病高發(fā)的原因主要是人們物質生活水平的快速提高和保健知識的相對缺乏，導致不平衡膳食、缺乏運動、心理失衡、吸煙、酗酒等所致[5]。張毓洪等[6]的研究表明，糖尿病家族史、高血壓史、冠心病、高脂血癥、不良生活習慣（如喜甜食）、腹型肥胖、吸煙是2型糖尿病的危險因素。唐曉君等[7]報道，缺乏體育鍛煉、膳食中高能量、高脂肪攝入是2型糖尿病的主要危險因素。由于糖尿病起病慢，病程長，對生命的影響是進行性的，往往未引起人們的重視。范麗鳳等[8]報道，60%的患者是在出現(xiàn)早期并發(fā)癥后才發(fā)現(xiàn)患糖尿病。由此可見，糖尿病處于一種高發(fā)病率、高并發(fā)癥、治療效果欠佳的狀況，其中廣大群眾嚴重缺乏糖尿病及其并發(fā)癥的相關知識是重要原因之一[9]。

1.2 居家注射胰島素存在的問題

1.2.1 未輪換注射部位

腹壁是最方便的注射部位，大部分自行注射的老年患者選擇腹壁注射，但不注意區(qū)域輪換，常年注射會導致局部腹壁損傷[10]。因為胰島素是一種生長因子，反復在同一部位注射，會使該部位皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結，甚至脂肪瘤，發(fā)生組織損傷，而在損傷組織內注射胰島素，可導致胰島素吸收率下降，或吸收時間延長[11]。

1.2.2 忘記注射時間

社區(qū)老年糖尿病患者記憶力較差，自行注射時易忘記注射時間。有報道，居家注射胰島素的患者吃飯時或飯后才想到注射胰島素，甚至發(fā)生因擔心胰島素注射時間不準而放棄，結果導致餐后血糖過高[10]。

1.2.3 注射導致皮膚感染

大部分居家注射胰島素患者從未接受注射技術培訓，不能嚴格掌握無菌技術。消毒時不是由內到外，而是小范圍反復涂擦。糖尿病患者全身處于高糖狀態(tài)，糖是各種細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，容易發(fā)生或加重皮膚感染[12]。鄭均燕[13]報道有個別患者因胰島素注射不當導致皮膚膿腫，并發(fā)酮癥酸中毒而搶救。

1.2.4 針頭多次使用

張清泉等[10]研究發(fā)現(xiàn)，158例居家注射胰島素患者中有139例為多次使用同一注射針頭，其中3例患者在2個月內再次入院，其中2例注射部位皮下組織明顯增生，出現(xiàn)硬結，并持續(xù)高血糖，1例形成腹壁膿腫導致發(fā)熱。重復使用的針頭會變形或變鈍，造成皮下組織微型創(chuàng)傷，增加局部痛感及感染，刺激創(chuàng)傷組織釋放生長因子。生長因子在胰島素作用下，使皮下脂肪形成硬結，不利于以后注射，也影響胰島素的正常吸收[14]。

1.2.5 不了解胰島素的不良作用

注射胰島素過量或注射后進食過少可引起低血糖反應，表現(xiàn)為突發(fā)饑餓感、心悸、乏力、脈速、多汗，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、休克、昏迷，甚至死亡[15]。社區(qū)2型糖尿病患者絕大部分為年老、文化程度較低，錯誤認為注射胰島素無不良反應。

2 社區(qū)糖尿病防治和胰島素注射的護理干預

2.1 健康教育

國際糖尿病學會專家提出，除了繼續(xù)探索治療糖尿病的有效方法外，加強教育是各國尤其是發(fā)展中國家防治糖尿病的當務之急[16]。健康教育是患者獲取和掌握較全面知識和技巧的最佳途徑[17]。細致扎實的糖尿病教育是成功治療糖尿病的根本前提[18]。

2.2 合理飲食

合理飲食是治療糖尿病最基本的措施，不論糖尿病的類型、病情輕重、有無并發(fā)癥和藥物治療，都應嚴格執(zhí)行飲食管理[19]。應指導患者按照《中國居民膳食指南》標準推薦的飲食結構比例攝入各種食物，予以低糖、低鹽、低膽固醇、高蛋白、豐富維生素、適量脂肪的飲食。美國營養(yǎng)學會早在1987年就已正式推薦高纖維食品，提倡多吃粗糧、麥皮制品和蔬菜[20]。控制飲食的關鍵在于控制總熱量，限制高脂、高膽固醇食物，如蛋黃、動物內臟、魚子、肥肉、牛、羊油等，少吃油炸食物，嚴格限制各種甜食[21]。增加膳食纖維的攝入，因其可減慢糖的吸收，且可預防便秘[22]。對于糖尿病患者，無論何種類型、病情輕重、有無并發(fā)癥以及采用何種藥物治療，都應嚴格和長期堅持飲食療法[21]。

2.3 加強運動

運動是糖尿病治療的重要手段之一，可提高胰島素敏感性，包括降低體內胰島素水平以及增強血糖控制能力，增加能量消耗，降低體重[23]。運動應做到循序漸進，逐漸增加運動量和運動時間[24]。運動的方式可結合患者的愛好，如體操、打拳、慢跑、球類等。運動中應避免低血糖的發(fā)生，可攜帶糖塊，若在運動中出現(xiàn)呼吸費力、頭暈、面色蒼白、出冷汗等癥狀，應及時停止并補充含糖食品或飲料[25]。

2.4 胰島素注射技術的指導

2.4.1 胰島素儲存

胰島素是小分子蛋白，低于0℃時胰島素活性會被破壞，30℃以上時胰島素活性會降低。未開啟的胰島素應置于冰箱內2~8℃保存，正在使用的胰島素可在常溫下放置28 d，無需冰箱保存[26]。

2.4.2 注射時間

胰島素注射時間與進餐時間的配合很重要，普通胰島素必須在餐前30 min注射，這樣不會引起患者血糖過低[27]。

2.4.3 注射部位

掌握胰島素注射部位的輪換很重要。適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側、手臂外側1/4處和臀部。一般腹部吸收最快，臀部吸收速度中等，大腿和臂部的吸收最慢[11]。針對文化程度低的患者制作腹部注射定位卡，將腹部（臍周5 mm以外）注射部位分7個象限（右側上中下、臍下正中、左側上中下），每周7 d，在7個象限內輪流注射，第2周從離上次注射點2指處再循環(huán)[10]。陳靈芝等[28]研究顯示，每個注射小區(qū)以2.0 cm×2.0 cm面積最佳。

2.4.4 保持針頭一次性使用

通過實例介紹和圖片，強化患者對重復使用針頭危害的認識。重復使用針頭時，針尖可能在體內折斷，并在體內游走難以取出，對健康造成嚴重威脅。重復使用針頭會增加注射時的疼痛感，并導致皮下組織增生和硬結，影響胰島素吸收。針頭留在注射筆上，既污染藥液，增加感染概率，又會致藥液從針頭溢出，改變混合胰島素的濃度[10]。

2.4.5 學習無菌技術

胰島素皮下注射應嚴格執(zhí)行無菌原則。操作前要洗凈雙手，消毒時由內到外，范圍達直徑5 cm，待局部干燥后方可注射。護士示范講解注射部位消毒，注射后針頭應保留在皮下>15 s，并繼續(xù)按住注射鍵至針頭拔出，既可保證劑量準確，又不使藥液外溢[29]。

2.4.6 了解低血糖反應及處理

低血糖反應是胰島素的主要不良作用。根據(jù)不同的胰島素選擇進食時間，告知患者普通胰島素注射后30 min內進食，只能提前，不能推遲[15]?；颊邞S身攜帶一些糖果或餅干，一旦出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗、手足麻木等低血糖情況，立即服用。

3 總結

社區(qū)護理干預適應現(xiàn)代醫(yī)學模式轉變，護士開展社區(qū)護理及健康教育干預，使患者及家屬了解相關知識，幫助患者更好地配合相關治療，掌握自我管理及預防并發(fā)癥發(fā)生的技巧，對提高患者的生活質量有積極意義[21]。一般經(jīng)過2~3個月的社區(qū)護理干預，社區(qū)的糖尿病患者在護理人員的幫助下，形成了自我參與意識，獲得了多方面的信息，提高了自我控制疾病和自我健康的能力，從而使糖尿病患者的生活質量得到了很大提高[21]。

社區(qū)護理干預是實施整體護理的形式。社區(qū)護理干預形式多樣，但不管采取何種形式都應根據(jù)患者的需求，結合社區(qū)衛(wèi)生服務特點，充分利用其資源[30]。目前，我國社區(qū)服務處于發(fā)展時期，從社區(qū)工作人員到恰當有效的技術和設備，乃至有效的護理干預手段，所有環(huán)節(jié)都處于摸索中，廣泛推廣尚需時日。

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