孫丹 曹銳

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病較為嚴重的一種臨床表現(xiàn)[1]，病因多樣復雜，可由多種病原體逆行感染而致病[2]。臨床中不易與婦科其他疾病及外科疾病相鑒別，容易造成誤診，一旦膿腫破裂，可致泛發(fā)性腹膜炎、感染性休克、敗血癥，危及生命[3]。臨床上經(jīng)抗炎治療48~72 h無效，應考慮手術(shù)治療。本文旨在探討盆腔膿腫治療的最佳方法，以最小的創(chuàng)傷解決盆腔膿腫患者最大的痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年以前于本院行盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療的女性患者38例，2010年1月-2013年7月于本院住院治療，行CT導引下經(jīng)皮穿刺引流治療盆腔膿腫的31例女性患者，介入治療后1周輔以康婦消炎栓及微波理療2周。腹腔鏡手術(shù)治療組患者年齡17~45歲，平均（23.1±6.8）歲，已婚者30例，未婚者8例，均有多次行生活史，有盆腔炎性疾病反復發(fā)作史者31例，近期有盆腔操作史者7例。介入治療組年齡18~53歲，平均（27.8±8.2）歲，已婚者26例，未婚者5例，均有多次行生活史，有盆腔炎性疾病反復發(fā)作史者24例，近期有盆腔操作史者7例。兩組盆腔膿腫患者均經(jīng)過抗炎治療48~72 h，無效后行手術(shù)治療。兩組患者盆腔膿腫直徑均為5~12 cm。對入選的兩組病例年齡、病史以及膿腫大小進行統(tǒng)計學分析，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 38例行腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)術(shù)中所見、膿液培養(yǎng)、術(shù)后病理均證實為盆腔膿腫。其中行子宮及一側(cè)附件切除術(shù)者2例（對于年齡較大，無生育要求，盆腔膿腫屢次發(fā)作者可采取該種手術(shù)方案[4]），單純輸卵管切除者11例，附件切除術(shù)者6例，一側(cè)附件切除及對側(cè)輸卵管切除4例，膿腫清除并行引流術(shù)者15例。2010年1月-2013年7月于本院住院治療，行CT導引下經(jīng)皮穿刺抽吸、引流治療盆腔膿腫的31例患者，介入治療后1周輔以康婦消炎栓及微波理療2周。

1.3 療效評價 治愈：臨床癥狀及體征消失，血象檢查恢復正常，影像學檢查提示包塊消失。有效：臨床癥狀及體征明顯緩解，血象檢查基本恢復正常，影像學檢查提示包塊明顯縮?。ò鼔K直徑小于2 cm）。無效：臨床癥狀及體征無緩解，血象檢查仍高于正常，影像學檢查提示包塊仍存在。本文研究的69例患者術(shù)后均隨診1年，明確其盆腔膿腫復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于CT定位組經(jīng)皮穿刺抽吸、引流介入手術(shù)治療時間，腹腔鏡手術(shù)出血量明顯多于介入手術(shù)出血量，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但治愈率及有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患者療效比較

3 討論

盆腔炎性疾病臨床主要以抗生素治療為主，對于盆腔膿腫如輸卵管積膿積液者，應用抗生素及其他藥物治療無顯著效果時，應盡早行手術(shù)治療，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對盆腔炎性疾病中的輸卵管炎有較高的診斷價值，通過彩色多普勒超聲區(qū)分是單純型、積液型輸卵管炎對臨床選擇并制定治療方案有重要的指導意義[5]。

對盆腔膿腫患者所經(jīng)受的病痛折磨臨床醫(yī)生在工作中感受頗深，治療理念上也在不斷轉(zhuǎn)變更新。對于單純感染低位盆腔膿腫或?qū)m頸旁膿腫，可采取簡單易行的后穹隆切開引流方法治療，但不適用于高位盆腔膿腫及并發(fā)感染者[6]。最初多數(shù)盆腔膿腫采用藥物保守治療，聯(lián)合應用多種抗生素治療盆腔膿腫，可使包塊明顯縮小[7]，但療效差，病程長，發(fā)熱、腹痛遷延不愈時多采取開腹手術(shù)。開腹手術(shù)存在炎癥蔓延、擴散，導致彌漫性腹膜炎、感染性休克甚至敗血癥，危及生命死亡可能。炎癥期開腹手術(shù)，時常因為組織充血、水腫導致手術(shù)時間長，粘連難以分離，出血多，容易造成腸管、膀胱及輸尿管等臟器副損傷。對于未生育女性患者，可以因為手術(shù)導致生殖、內(nèi)分泌功能異常影響其后生育。開腹手術(shù)術(shù)后可再次形成包裹粘連，致使盆腔膿腫復發(fā)率高。

陰式手術(shù)切除盆腔膿腫也是一種手術(shù)方式，盆腔膿腫急性期主要病理改變?yōu)闈B出，切開后穹隆放出炎性滲出液，可以保留卵巢功能，盆腔膿腫慢性期形成包裹積液，組織松軟，于后穹隆放出積液后易于切除[8]。但目前臨床行盆腔膿腫陰式手術(shù)明顯少于腹腔鏡手術(shù)。分析與陰式手術(shù)對婦科醫(yī)生解剖層次、手術(shù)水平要求較高，與腹腔鏡手術(shù)相比，操作較難掌握有關(guān)系。

女性盆腔炎性疾病病因復雜，盆腔膿腫為盆腔炎性疾病較重的一種臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多樣性，癥狀缺乏特異性，術(shù)前漏診和誤診率較高。一經(jīng)確診，藥物治療無效時，應盡早手術(shù)。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在婦科其他疾病治療中的應用，腹腔鏡手術(shù)目前已經(jīng)廣泛用于治療盆腔膿腫經(jīng)過藥物抗炎治療48~72 h無效的病例中[9]。最初臨床醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)心存顧忌，因為腹腔鏡手術(shù)特殊的頭低臀高位，以及術(shù)中反復的盆腹腔沖洗可能會導致盆腔炎癥的播散，但經(jīng)過多年的臨床實踐，目前腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫明顯優(yōu)于開腹手術(shù)已被大家所公認[10]。實踐證明腹腔鏡手術(shù)能對炎性滲出液進行處理、切開膿腫，將膿液進行引流，局部應用抗生素，對于敗血癥以及由此而引發(fā)的感染性休克，具有很好的預防作用，盆腔粘連的發(fā)生概率大為降低[11]。傳統(tǒng)的藥物治療因盆腔膿腫吸收慢可以引發(fā)盆腔粘連，使輸卵管功能喪失，導致不孕，腹腔鏡手術(shù)不但可以大大縮短治療的療程，最重要的是能夠保護輸卵管的功能[12]。盆腔膿腫通過腹腔鏡手術(shù)能夠分離盆腔粘連，盡早、盡快進行膿腫引流，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)盆腹腔沖洗徹底、干凈的優(yōu)點，不僅能夠促使炎癥消退，還可以最大限度的避免因輸卵管原因所引起的不孕[13]。腹腔鏡手術(shù)既可以對早期疾病做出診斷，避免延誤病情，又可以起到治療目的[14]。腹腔鏡手術(shù)有放大術(shù)野優(yōu)勢，腹腔鏡手術(shù)能做到對于粘連松解細致入微、對于止血迅速確切、對于膿腫切開抽吸、灌洗充分，對于切口、術(shù)野炎癥播散較開腹手術(shù)降至最低，對于術(shù)后輸卵管阻塞等并發(fā)癥、副損傷降至最低，更為廣大有生育要求患者所接受[15]。隨著醫(yī)生對腹腔鏡手術(shù)操作技能的不斷提高，盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療會逐漸取代開腹手術(shù)治療[16]。

超聲可以安全、準確、快速、簡捷的對膿腫的部位和毗鄰的臟器關(guān)系進行大致的確定，使穿刺針可以直接達到膿腔部位，從而避開重要的器官，防止副損傷的發(fā)生。使用穿刺針直接給藥的治療效果較為理想，可以直達病灶處，將膿液吸除，提高膿腔局部的有效藥物濃度[17]。對于盆腔膿腫的治療方法還在不斷嘗試，康保華等[18]研究表明CT導引下穿刺置管治療盆腔膿腫療效較好并且與手術(shù)相比優(yōu)點頗多。介入治療盆腔膿腫的優(yōu)點在于：見效快、恢復快、損傷小、花費少、療效確切，安全可行等優(yōu)點[19]。本文探討了CT定位介入治療盆腔膿腫的臨床療效，CT可導引全身各系統(tǒng)、組織，超聲、透視不能導引的部位都可以通過CT進行引導[20]。本文研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)時間明顯長于CT定位，經(jīng)皮穿刺抽吸、引流介入手術(shù)治療時間，腹腔鏡手術(shù)出血量明顯多于介入手術(shù)出血量，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治愈率及有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），復發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此得出結(jié)論：CT引導下經(jīng)皮穿刺引流輔以康婦消炎栓及微波理療是治療盆腔膿腫的一個較為理想的方法。介入治療盆腔膿腫創(chuàng)傷性明顯小于腹腔鏡手術(shù)、治療效果等同于腹腔鏡手術(shù)，并且復發(fā)率明顯低于腹腔鏡手術(shù)。因此CT定位介入治療盆腔膿腫不失為一種更微創(chuàng)、更經(jīng)濟的治療方法，應在臨床中推廣應用。

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