左育宏 焦俊 王波 于靜

血液是由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織[1]。在日常工作中，經(jīng)常會遇到心室內(nèi)及大血管內(nèi)流體組織密度減低，甚至近似于水的情況；門脈內(nèi)流體組織密度減低以至于會誤認(rèn)為是膽道或膽道擴(kuò)張。偶爾也會遇到CT平掃時血管內(nèi)密度明顯高于腦實(shí)質(zhì)或血管周圍組織。另外，在頭部CT平掃檢查中常見矢狀竇、乙狀竇、橫竇的密度高于動脈及周圍腦實(shí)質(zhì)，其緣由的相關(guān)解釋不多，雖然臨床意義不大，但合理的、正確的解釋是應(yīng)當(dāng)?shù)?。CT診斷貧血的意義似乎不大，尚沒引起臨床及影像科大夫重視，有關(guān)血管內(nèi)流體密度增高的原因報道更少。通過影像資料觀察，血液CT值的高低變化是客觀存在的，它一定提示血液成分的質(zhì)和量的變化，但具體原因不太清晰，甚至被忽視而漏報。鑒于此，筆者通過CT值簡單測定，結(jié)合臨床對血液的化驗(yàn)結(jié)果，尋找與驗(yàn)證血液CT值增高與降低的原因以及靜脈血與動脈血有沒有密度差別，從而進(jìn)一步提高對心室及大血管內(nèi)流體組織密度高低變化原因的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）41例貧血患者均有周圍血化驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，以CT檢查當(dāng)天或最鄰近一次化驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)。（2）CT平掃檢查前臨床無應(yīng)用影響血液CT值藥物和血液制品的記錄。（3）有脂肪肝除外（肝實(shí)質(zhì)CT值小于脾實(shí)質(zhì)4 HU）。（4）因胸腹正常對比組多為門診患者，不易知道周圍血化驗(yàn)情況，故而入選辦法為胸部CT平掃時室間隔或心室壁顯示不清晰者或胸腹部主動脈管壁不清晰者。（5）為觀察動靜脈血密度差別，20例頭部CT與40例胸腹CT均為隨機(jī)從PACS選擇，以圖像清晰者和運(yùn)動偽影小的為首選。

1.2 儀器 CT機(jī)為東芝64排螺旋CT，每天自動校正，每月水膜校正。

1.3 方法 選擇2011年7月-2014年2月臨床有貧血記錄41例患者CT檢查影像資料，其中40例胸部CT檢查，21例腹部CT檢查。胸部測量興趣點(diǎn)：選左右心室中央及較清晰區(qū)域，測量面積0.3~0.4 cm2，均清晰可見室間隔，可選清晰區(qū)域測量室間隔CT值，測量面積ROI 0.3~0.4 cm2，并計算左心室中央?yún)^(qū)與室間隔CT值之比。腹部，腹主動脈選3個點(diǎn)：（1）膈腳包繞胸腹主動脈水平；（2）左腎靜脈橫跨腹主動脈水平；（3）雙髂動脈分叉以上水平；測量位置血管中心，面積0.3~0.4 cm2，因?yàn)槲恢幂^固定，便于比較，3點(diǎn)取平均值代表胸腹主動脈管腔血液CT值。另外，在貧血21例腹部CT圖像資料中，測量門脈主干或下腔靜脈肝內(nèi)段CT值與肝實(shí)質(zhì)CT值，有脂肪肝除外，測量面積0.3~0.4 cm2，并計算兩者CT值之比。在PACS中選正常胸部及腹部CT檢查40例、21例，相同方法測量相同區(qū)域后比較。

隨機(jī)從PACS選頭顱CT20例，測量雙頸內(nèi)動脈、上矢狀竇、乙狀竇或橫竇CT值，測量方法：測量雙側(cè)頸內(nèi)動脈前床突上段或大腦中動脈M1段，以血管中心或管徑中央?yún)^(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，測量面積ROI大小約0.02~0.05 cm2；測量上矢狀竇以三個較清晰區(qū)域取平均值，測量面積ROI大小約0.1~0.2 cm2；測量乙狀竇、橫竇選清晰區(qū)域，測量面積ROI大小約0.1~0.2 cm2。隨機(jī)從PACS中選胸部CT平掃40例，測量下腔靜脈膈上段管腔中心區(qū)域CT值和同水平胸主動脈管腔中心區(qū)域CT值，并比較比較其CT值。

提供1例被證實(shí)為繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥頭部、胸部、腹部CT檢查圖像，已知多次血紅蛋白濃度測量質(zhì)，并測量雙頸內(nèi)動脈、雙側(cè)心室腔內(nèi)、胸腹主動脈CT值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 測量所得數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例貧血患者中，男31例，女10例，年齡13~96歲，平均54.2歲；對照組47例，其中男29例，女18例，年齡16~65歲，平均36.6歲。41例貧血患者血紅蛋白含量平均為（72.5±18.2）g/L，心室間隔顯示率100%；21例腹部CT見主動脈環(huán)（胸腹主動脈管腔內(nèi)血液密度減低，可見胸腹主動脈管壁）約100%。結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組患者胸部各興趣區(qū)平均CT值比較（x-±s）HU

表2 兩組患者腹部各興趣區(qū)平均CT值比較（x-±s）HU

隨機(jī)從PACS選20例頭部CT影像資料，其中男12例，女性8例，年齡4~77歲，平均38.05歲。隨機(jī)從PACS中選40例胸部CT影像資料，其中男30例，女性10例，年齡4~50歲，平均31.8歲。結(jié)果見表3、表4。

2013年7月8日筆者遇1例外傷患者，男，18歲，頭、胸、腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)密度較平常所見明顯增高，雙側(cè)頸內(nèi)動脈、上矢狀竇、乙狀竇、左右心室、胸腹主動脈、雙腎動脈CT值測量約55~70 HU，US檢查，室間隔缺損。住院期間8次血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞計數(shù)（7.35~8.02）×1012/L[正常值（4.09~5.74）×1012/L）]，血紅蛋白244~256 g/L（正常值120.00~172.00 g/L），紅細(xì)胞壓積67.00%~73.70%（正常值38.00%~50.80%）。最后明確為室間隔缺損、繼發(fā)紅細(xì)胞增多癥。更進(jìn)一步證實(shí)血液流體密度增高與血紅蛋白含量高有關(guān)。

表3 20例頭部CT各動靜脈血管興趣區(qū)平均CT值比較（x-±s）HU

表4 40例胸部CT下腔靜脈與胸主動脈興趣區(qū)平均CT值比較（x-±s） HU

3 討論

正常人全血的比重為1.050~1.060，血液中紅細(xì)胞數(shù)量越多，全血比重就越大；血漿的比重為1.025~1.030，其高低取決于血漿蛋白的含量[2]。CT增強(qiáng)的原理就是靜脈注入造影劑改變血漿的比重。本研究的目的就是通過CT值簡單測定，了解血液密度變化的原因[3]。

關(guān)于貧血，臨床采用外周血的血紅蛋白Hb濃度測定，簡單、便宜、易行。CT診斷貧血好像意義不大，一直不被臨床及影像學(xué)大夫重視，其實(shí)很多門診患者在做胸部或腹部CT檢查時并不知道血液方面情況，尤其是外傷傷員及健康檢查者的數(shù)量不斷增加的當(dāng)下，在胸部或腹部CT檢查時，如果能給臨床提示被檢查者有貧血的可能，對臨床來講其重要的意義是不言而喻的[4]。有研究顯示，以室間隔是否被顯示作為判斷貧血的指標(biāo)，當(dāng)心室間隔顯示時，100%的男性和89%的女性為貧血者，并認(rèn)為血液Hb濃度每增加4.35 g/L，血液CT值增加1 HU[5-6]。還有研究提示，按國人的貧血標(biāo)準(zhǔn)研究認(rèn)為血液CT值每升高1 HU相當(dāng)于血液Hb濃度增加5.56 g/L。并得出國人貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)是左心室CT值與心室間隔CT值之比：男性<90%，女性<87%可診斷貧血，并證實(shí)HCG與CT值呈正相關(guān)[7-8]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，40例貧血者不分男女上述比值在35%~87%，符合率100%。王欣梅等認(rèn)為，在腹部CT平掃中，肝內(nèi)血液CT值≤30 HU或血液與肝臟CT值之比≤1/2提示貧血，血液CT值<25 HU或血液與肝臟CT比≤1/3可診斷貧血。本研究觀察顯示，21例貧血患者腹部CT檢查中只有1例血液CT值為31 HU，符合率95%，肝內(nèi)血管內(nèi)血液與肝實(shí)質(zhì)之比≤50%占100%，≤33%約占57%。21例貧血腹部檢查中有主動脈環(huán)癥約100%。故而本研究認(rèn)為，影像學(xué)不分男女、年齡，只要提示貧血比診斷貧血更有意義，主要因?yàn)橛跋駥W(xué)在測量CT值會受到運(yùn)動偽影、容積效應(yīng)等因素的影響，只能是粗略估計。結(jié)合文獻(xiàn)及本研究觀察，CT檢查提示貧血方法歸納如下：（1）胸部CT檢查時，左心室CT值與心室間隔<87%可提示貧血。（2）腹部CT檢查中，肝實(shí)質(zhì)CT與門脈或肝靜脈之比<50%提示貧血。（3）室間隔清晰顯示癥或主動脈環(huán)癥提示貧血[9-10]。

在非人為干預(yù)下，與正常血液密度比較，血管內(nèi)流體組織密度有低就有高[11]。低則提示貧血，高則說明有紅細(xì)胞增多癥之可能，紅細(xì)胞增多癥在血液科并不罕見，若無特殊原因，患者幾乎不做任何CT檢查，偶爾外傷會做CT檢查，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)密度增高往往會誤診為蛛網(wǎng)膜出血或困惑不解。事實(shí)證明不論是相對、絕對、繼發(fā)還是原發(fā)紅細(xì)胞增多癥都可以使血液密度增高，在CT表現(xiàn)上血管內(nèi)流體密度明顯高于正常所見，類似增強(qiáng)改變。本文提供1例繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，多次血紅蛋白的測定為244~256 g/L，血液CT值達(dá)到55~70 HU，經(jīng)計算血液Hb濃度每增加3.48~4.65 g/L，血液CT值增加1 HU。

在頭部CT平掃時，靜脈竇的密度明顯高于腦實(shí)質(zhì)或動脈血，究其原因說法不一。有學(xué)者在提到上矢狀竇時只是說在CT冠位上呈三角形密度增高影，增高的原因并沒有解釋；在解釋靜脈竇栓塞時，認(rèn)為靜脈竇內(nèi)血流緩慢，靜脈竇是硬腦膜兩層局部分離所形成的腔隙，硬腦膜是一層纖維結(jié)締組織，其密度增高也是導(dǎo)致靜脈竇密度增高的原因之一[12-14]。本研究觀察上矢狀竇、乙狀竇密度均高于雙側(cè)頸內(nèi)動脈，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。下腔靜脈膈上段與同水平胸主動脈比較，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。左心室所流動脈血，右心室所流靜脈血，左心室平均值稍低于右心室，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因?yàn)樾呐K在不停跳動，運(yùn)動影響CT值測定的真實(shí)性。故本研究認(rèn)為，靜脈竇CT值稍高于腦實(shí)質(zhì)或動脈血CT值的主要原因是，靜脈血密度應(yīng)高于動脈血密度，這可能與含氧血紅蛋白與脫氧血紅蛋白的分子結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，通過CT值的簡單測定，可以較好地了解血液成分的變化，具體是：（1）不分男女、年齡，當(dāng)左心室CT值比室間隔CT值<87%，提示貧血；肝實(shí)質(zhì)與門脈或肝靜脈CT值之比<50%提示貧血；簡單易行CT值的目測：心室間隔顯示癥或主動脈環(huán)癥提示貧血。（2）CT平掃發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)密度高達(dá)55~70 HU，明顯高于腦實(shí)質(zhì)或周圍軟組織密度時，應(yīng)考慮多種原因所致紅細(xì)胞增多癥可能。（3）關(guān)于靜脈竇密度明顯高于腦實(shí)質(zhì)或動脈的原因，除了血液流速慢和硬腦膜密度高以外，還應(yīng)考慮脫氧血紅蛋白的密度高于氧合血紅蛋白，或者說，靜脈血的密度高于動脈血，這尚需進(jìn)一步證實(shí)。

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