何瑞玲

頑固性心力衰竭又稱為“難治性心力衰竭”，是指經(jīng)各種治療，包括常規(guī)吸氧、足量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃等治療后，心衰癥狀未能緩解，甚至還有進展者[1]。盡管目前心力衰竭的治療手段進展迅速，但藥物治療的臨床效果仍然很差[2]。本研究擬通過對比硝普鈉和米力農(nóng)治療頑固性心力衰竭的差異，觀察米力農(nóng)治療頑固性心力衰竭的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2014年6月本院ICU共收治經(jīng)常規(guī)吸氧、足量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃等治療后，心衰癥狀未能緩解的頑固性心力衰竭患者60例。按隨機數(shù)字法分為硝普鈉組（n=30）和米力農(nóng)組（n=30）。其中男36例，女24例；平均年齡（59.3±1.7歲）；平均APACHEⅡ評分（9.8±）1.2分；風(fēng)濕性心臟病16例、高血壓性心臟病20例、先天性心臟病18例、其他6例。硝普鈉組和米力農(nóng)組分別有8例（26.7%）和7例（23.3%）合并慢性阻塞性肺疾病。所有患者均排除嚴(yán)重瓣膜狹窄、梗阻性肥厚性心肌病、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 硝普鈉組予硝普鈉（悅康藥業(yè)集團公司生產(chǎn)，商品名注射用硝普鈉）0.5~3 μg/（kg·min）靜脈維持，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。米力農(nóng)組予米力農(nóng)（山東魯南制藥有限公司生產(chǎn)，商品名魯南力康）0.5 μg/（kg·min）靜脈維持。療程為 3 d[3]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 退出標(biāo)準(zhǔn) 硝普鈉組出現(xiàn)頑固性低血壓時或米力農(nóng)組出現(xiàn)惡性心律失常時。

1.4 觀察指標(biāo) （1）7 d有效率；（2）治療前后BNP；（3）治療前后心臟彩超，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、舒張早期/舒張晚期心室充盈速度（E/A）、每搏量（SV）、心指數(shù)（CI）；（4）發(fā)生不良事件比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0進行分析，所得計量資料采用t檢驗，所得計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組7 d有效率比較 硝普鈉組有28例納入分析，米力農(nóng)組有25例納入分析。硝普鈉組和米力農(nóng)組7 d有效率分別為64.3%和96.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療后BNP變化比較 硝普鈉組和米力農(nóng) 組 治 療 前 BNP分 別 為（2428.7±168.4）pg/mL、（2746.2±213.6）pg/mL，治療后分別為（792.3±85.2）pg/mL、（114.7±12.4）pg/mL，治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 治療后心臟彩超 米力農(nóng)組治療后左室射血分?jǐn)?shù)、舒張早期/舒張晚期心室充盈速度、每搏量、心指數(shù)均顯著優(yōu)于硝普鈉組（P<0.05）。兩組治療后左室舒張末期內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 兩組發(fā)生不良事件比較 硝普鈉組有2例（6.7%）患者發(fā)生頑固性低血壓，米力農(nóng)組有5例（16.7%）患者發(fā)生惡性心律失常，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組治療后心臟彩超對比（x-±s）

3 討論

頑固性心力衰竭是多種器質(zhì)性心臟病發(fā)展到晚期的臨床綜合征，是大多數(shù)心血管病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因[4]。本研究入選病例為風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病和先天性心臟病，是臨床最常見的頑固性心力衰竭病因，具有代表性。此類患者因肺淤血和體靜脈淤血，導(dǎo)致心輸出量下降，出現(xiàn)少尿等腎功能損害；長期肺淤血導(dǎo)致肺毛細血管壓增高，加重心衰的發(fā)展[5]。因此，對于頑固性心力衰竭患者，改善癥狀的關(guān)鍵是減輕心臟前后負荷，增加心肌收縮力，增加心輸出量[6]。

洋地黃是臨床最常用的抗心衰藥物，但對頑固性心力衰竭的治療，作用較差，正性肌力較弱，治療劑量和中毒劑量接近，安全指數(shù)小。米力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，兼有正性肌力作用和血管擴張作用。主要通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增高，心肌內(nèi)鈣增加，心肌收縮力增強，心排血量增加。其血管擴張作用是直接作用于小動脈，降低心臟前后負荷，降低左室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)[7]。盡管已有大樣本前瞻性研究證明長期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥心衰患者，其死亡率較不用者更高[8]，但短期用于頑固性心力衰竭患者仍可以提高搶救成功率[9-12]。硝普鈉是一種速效和短時間作用的血管擴張劑，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，因而有降壓作用，并可減低心臟的前、后負荷，改善心排血量，對心力衰竭有效。因長時間使用米力農(nóng)并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，以及長時間使用硝普鈉增加氰化物中毒風(fēng)險，本研究設(shè)定研究期限為3 d。結(jié)果顯示，米力農(nóng)較硝普鈉顯著提高7 d有效率，同時BNP顯著降低，提示對于頑固性心力衰竭患者，短期使用米力農(nóng)可以提高搶救成功率。

米力農(nóng)的作用機制在于正性肌力作用和血管擴張。正性肌力作用反映心臟收縮功能，血管擴張反映心臟舒張功能。正性肌力作用可以用左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、心指數(shù)進行評價，血管擴張可以用舒張早期/舒張晚期心室充盈速度進行評價。本研究中，治療后米力農(nóng)組左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、心指數(shù)均顯著高于硝普鈉組，提示米力農(nóng)改善心臟收縮功能。正常的情況下，E峰大于A峰，即E/A大于1。如果E/A小于1，提示舒張功能不全。本研究中，米力農(nóng)組和硝普鈉組E/A值分別為（1.12±0.34）和（0.93±0.34），提示米力農(nóng)改善頑固性心力衰竭患者舒張功能。

米力農(nóng)主要的不良事件是惡性心律失常和低血壓，常見于老年、有慢性心功能不全和心律失?；A(chǔ)的患者[13]。本研究中。米力農(nóng)組不良事件發(fā)生率為16.7%，與硝普鈉組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示米力農(nóng)用于頑固性心力衰竭治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切注意不良事件的發(fā)生。

米力農(nóng)半衰期2~3 h，較兒茶酚胺類藥物長。為最快達到合適的血藥濃度，理論上需首先給予負荷劑量，再給予維持劑量。臨床工作中，鑒于頑固性心力衰竭患者血壓波動較大的情況，我們在研究設(shè)計中采用只給與維持劑量的方案持續(xù)泵入，取得理想的效果，避免了循環(huán)的劇烈波動。

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