王彩芳 閆肖卿

專業(yè)指接受高等教育及特殊訓(xùn)練的專門職業(yè)[1]，專業(yè)學(xué)位是為培養(yǎng)特定職業(yè)高層次專門人才而設(shè)置的具有職業(yè)背景的一種學(xué)位類型[2]，國家學(xué)位辦批準(zhǔn)從2011年開始招收理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（Master of Nursing Specialist，MNS）。專業(yè)學(xué)位護(hù)理研究生的培養(yǎng)以實(shí)踐能力為主，注重臨床思維和技能的訓(xùn)練[3-4]，但是由于專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)剛起步，有關(guān)臨床實(shí)踐能力的研究尚屬于處于探索階段[5]。我國目前尚無規(guī)范統(tǒng)一的臨床實(shí)踐模式[6]，客觀評價(jià)研究生臨床實(shí)踐能力，是護(hù)理研究生教育面臨的迫切課題。本研究通過德爾菲法初步制定護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能培養(yǎng)框架，以期為規(guī)范化培養(yǎng)及評價(jià)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力提供參考，為構(gòu)建以實(shí)踐技能課程為核心的課程體系[7-8]，提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究工具 本研究主要采用德爾菲專家函詢法。通過大量查閱文獻(xiàn)，根據(jù)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-20年）》，護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案（試行），通過專家訪談、小組討論初步擬定護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能框架及技術(shù)項(xiàng)目，包括“高級護(hù)理實(shí)踐-基礎(chǔ)操作”、“高級護(hù)理實(shí)踐-?？茖I(yè)操作”、“醫(yī)生操作的護(hù)理配合”三大類32項(xiàng)操作項(xiàng)目。調(diào)查問卷共分為三部分：第一部分為課題背影，第二部分為專家的個(gè)人基本信息，第三部分為護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生護(hù)理操作技能函詢問卷，采用Likert 5級評分法，請專家對每一條目的重要程度做出判斷。

1.2 函詢專家 本研究征詢護(hù)理業(yè)內(nèi)專家對護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能培養(yǎng)的意見，因此確定函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）碩士學(xué)歷，主管護(hù)師職稱；（2）本科學(xué)歷副主任護(hù)師或主任護(hù)師；（3）護(hù)理學(xué)院教師，10年及以上工作年限。符合以上三者之一且對本研究積極，愿意并有時(shí)間回答兩輪專家咨詢問卷。

1.3 調(diào)查實(shí)施方法 提前與專家電話或電子郵件溝通，征得同意后，通過發(fā)放問卷或電子郵件的方式進(jìn)行專家調(diào)查。共進(jìn)行了兩輪問卷調(diào)查。

1.4 操作技能的確立 數(shù)據(jù)采用Excel整理，錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。條目篩選指標(biāo)：根據(jù)條目重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.2，滿分比>0.30為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況 最終28名專家參與咨詢，其中女27人，男1人。地區(qū)分布：北京1人，海南1人，河北1人，河南1人，山西21人，上海2人，四川1人。職稱分布：主任護(hù)師6人，副主任護(hù)師9人，主管護(hù)師8人，教授4人，講師1人。學(xué)歷：本科10人，博士2人，碩士16人。年齡36~60歲，平均45.1歲；工作年限16~40年，平均24.9年。

2.2 專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪共發(fā)放35份問卷，收回29份，1份無效，有效回收率為80%。第二輪發(fā)放28份，回收28份，回收率100%。第一、二輪的專家積極性分別為80%、100%。專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.85。協(xié)調(diào)系數(shù)兩輪分別為0.21和0.259，顯示專家意見呈收斂狀態(tài)，趨向穩(wěn)定。

2.3 操作項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果 本研究經(jīng)兩輪函詢，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示專家意見呈收斂狀態(tài)，趨勢穩(wěn)定，因此，經(jīng)小組討論未再進(jìn)行第三輪函詢。共有27項(xiàng)操作及操作項(xiàng)目內(nèi)涵初步確立，成為專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士研究生的操作技能培訓(xùn)項(xiàng)目，包括“高級護(hù)理實(shí)踐-基礎(chǔ)操作”10項(xiàng)，“高級護(hù)理實(shí)踐-?？茖I(yè)操作”13項(xiàng)，“醫(yī)生操作的護(hù)理配合”4項(xiàng)，見表1。

3 討論

本研究經(jīng)過訪談和兩輪專家函詢，形成專家一致性意見，得到包含三個(gè)維度的“護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能”培養(yǎng)框架。

3.1 專家咨詢的可靠性 （1）專家一般情況。參與調(diào)查專家年齡跨度36~60歲，平均45.1歲，專家從業(yè)年限最低16年，最高40年，平均24.9年，67%的專家擁有高級職稱，63%的專家擁有研究生學(xué)歷（2人博士），說明專家組在相關(guān)領(lǐng)域具備權(quán)威性，表明本研究綜合了護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的不同年齡層次專家的意見，使得研究結(jié)果具有較強(qiáng)的說服力，結(jié)果可靠。（2）專家參與研究的積極性。專家參與研究的積極性用咨詢問卷有效回收率表示，回收率達(dá)到60%較理想[9]。本研究兩輪問卷有效回收率為80%、100%，說明專家認(rèn)可本研究的意義，對研究的關(guān)心支持程度比較高。（3）專家意見集中程度。根據(jù)專家對各指標(biāo)條目重要性的選擇計(jì)算各條目得分均數(shù)及滿分比以說明專家對內(nèi)容的認(rèn)可度，即是專家意見集中程度。均數(shù)越大專家的認(rèn)可度越高；滿分比越大說明該指標(biāo)越重要[10]。本研究確定的指標(biāo)條目的均數(shù)、滿分比均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。（4）專家權(quán)威程度（Cr）。專家的權(quán)威程度是判斷結(jié)果有效性的重要因素，其計(jì)算方法為判斷依據(jù)系數(shù)Ca與熟悉程度系數(shù)Cs的算術(shù)平均值。本研究的判斷系數(shù)Ca=0.91，熟悉程度Cs=0.79，權(quán)威程度Cr=0.85，大于可接受信度0.70[10]。（5）專家意見協(xié)調(diào)程度。專家意見協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)及專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)（W）來反映[10]。變異系數(shù)越小，說明專家的協(xié)調(diào)程度越高；協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表明協(xié)調(diào)程度越好。本研究專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

3.2 護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能框架的確定 臨床實(shí)踐能力是專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士研究生培養(yǎng)的首要目標(biāo)，尤其是規(guī)范的臨床護(hù)理操作能力和獨(dú)立處理本專業(yè)護(hù)理問題的能力[11]，而專業(yè)護(hù)理操作技能是其中的重要部分[12]。本研究通過兩輪函詢就“護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能”對護(hù)理業(yè)內(nèi)專家進(jìn)行調(diào)查，最終形成了由“高級護(hù)理實(shí)踐-基礎(chǔ)操作”、“高級護(hù)理實(shí)踐-專科專業(yè)操作”、“醫(yī)生操作的護(hù)理配合”三大類27項(xiàng)操作技術(shù)組成的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生操作技能培養(yǎng)框架。（1）“高級護(hù)理實(shí)踐-基礎(chǔ)操作”條目的重要性均數(shù)4.93，滿分比92.86%，包括10項(xiàng)操作，涵蓋了身體評估、對循環(huán)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測、支持的操作項(xiàng)目，臨床較常用，且需要較深知識(shí)背景和較高操作技能。其中“入院患者身體評估”得分最高，與我國護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生具備發(fā)展成為臨床護(hù)理專家的前景相一致[13]，對服務(wù)對象的疾病或健康狀況進(jìn)行評估是臨床護(hù)理專家的工作內(nèi)容，是高級實(shí)踐護(hù)士的核心課程之一[14]?！案呒壸o(hù)理實(shí)踐-基礎(chǔ)操作”所包含的操作技術(shù)重在培養(yǎng)通科護(hù)士核心技能，使得受訓(xùn)者具備較高的全科護(hù)理操作技能，技能具備較高的可遷移性，在臨床多個(gè)科室使用[15]，可作為高級護(hù)理實(shí)踐基礎(chǔ)技能，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)。（2）“高級護(hù)理實(shí)踐-專科專業(yè)操作”包括13項(xiàng)，涵蓋急救、危重、移植、心血管、透析、手術(shù)室、助產(chǎn)護(hù)理方向，具有很強(qiáng)的專業(yè)特征和操作難度，供研究生根據(jù)自己的專業(yè)方向選擇相應(yīng)操作進(jìn)行學(xué)習(xí)訓(xùn)練和臨床實(shí)踐。專科護(hù)理領(lǐng)域有特定的實(shí)踐范圍，在知識(shí)結(jié)構(gòu)、技能操作、實(shí)踐環(huán)境、專業(yè)難度等方面有其內(nèi)在獨(dú)特性和專業(yè)性，對護(hù)理專業(yè)人員有更為針對性的能力要求[15]?！案呒壸o(hù)理實(shí)踐-?？茖I(yè)操作”得分的重要性均數(shù)為4.86，滿分比85.71%。說明專家普遍認(rèn)可專業(yè)學(xué)位護(hù)理研究生進(jìn)行?？撇僮骷寄芘囵B(yǎng)的必要性，期望她們在?？祁I(lǐng)域形成自己的優(yōu)勢。一項(xiàng)針對用人單位對護(hù)理研究生能力要求的調(diào)查顯示，用人單位期望加強(qiáng)培養(yǎng)研究生在某一特定領(lǐng)域的臨床護(hù)理能力[16]，加強(qiáng)其?？萍寄芘囵B(yǎng)，尤其是對應(yīng)屆本科就讀的專業(yè)學(xué)位研究生，以使她們在就業(yè)市場有更多機(jī)會(huì)[17-18]。此外，具備專科技能的專業(yè)學(xué)位研究生更可能發(fā)展成長為某一?？祁I(lǐng)域的護(hù)理專家，在我國護(hù)理專業(yè)化發(fā)展道路上發(fā)揮積極作用。（3）“醫(yī)生操作的護(hù)理配合”是護(hù)理工作中不可或缺的一部分，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步密切影響護(hù)理工作的內(nèi)容。其得分低于前兩項(xiàng)，與配合類項(xiàng)目的配合難度相對低、對配合者的技術(shù)要求相對低有關(guān)[19]，將其列為專門培訓(xùn)內(nèi)容的必要性有待進(jìn)一步探討。

表1 第二輪調(diào)查結(jié)果

專業(yè)學(xué)位研究生操作技能框架的本質(zhì)是根據(jù)教育層次的不同進(jìn)行研究生層次的操作技能培訓(xùn)。分層次護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)能滿足不同層次護(hù)士的需求，提高護(hù)理人員崗位能力，有效增強(qiáng)整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍的護(hù)理操作技術(shù)水平[20]。

3.3 護(hù)理服務(wù)能力需要擴(kuò)展 “高級護(hù)理實(shí)踐-?？撇僮鳌敝械臍夤懿骞?、張力性氣胸緊急排氣、環(huán)甲膜穿刺，是專家爭議最大的幾項(xiàng)，專家認(rèn)可這些操作在臨床護(hù)理工作中的意義和重要性，另一方面又對培養(yǎng)和應(yīng)用該技能的可行性提出質(zhì)疑。因?yàn)槲覈F(xiàn)行醫(yī)療制度沒有賦予護(hù)士進(jìn)行這些操作的資格，護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)后從事臨床護(hù)理工作也同樣不具備資格。但是著眼于全球護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的趨勢來看，對于高級護(hù)理實(shí)踐而言，醫(yī)療和護(hù)理技術(shù)呈現(xiàn)融合的趨勢。如美國臨床護(hù)理專家一般需要具備以下技能：（1）理治療、家庭治療、悲傷治療、音樂治療；（2）危重患者處理、疼痛管理、傷口管理、高級身體評估法、書寫醫(yī)囑和護(hù)囑、手術(shù)干預(yù)及評價(jià)等；（3）內(nèi)科醫(yī)生或者是醫(yī)生的合作者，主要承擔(dān)患者病情分類、采集病史、體格檢查、書寫醫(yī)囑、記錄患者病情、決定用藥、做診斷性檢查等工作；（4）醫(yī)療方面的技術(shù)操作，包括腰穿、骨髓采集和組織切片檢查、插胃管和空腸造瘺管、拆手術(shù)縫線、手術(shù)釘子及股動(dòng)脈或靜脈插管等[3]。這些技能體現(xiàn)了高級護(hù)理實(shí)踐?？苹l(fā)展、角色擴(kuò)展、高級的特征。在國際上，隨著護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程、高級護(hù)理實(shí)踐的興起，這些操作早已屬于護(hù)理工作范疇[3]。事實(shí)上，護(hù)士作為患者的一線守護(hù)者，對時(shí)間要求緊急的挽救生命的操作項(xiàng)目，已經(jīng)在越來越多地掌握和應(yīng)用。我國護(hù)士條例也明確規(guī)定，護(hù)士在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)[21]。而“必要的緊急救護(hù)”在醫(yī)生和護(hù)士之間并無規(guī)定的界限。一項(xiàng)針對ICU的調(diào)查顯示，ICU新的醫(yī)療設(shè)備和器械、新的護(hù)理技術(shù)不斷涌現(xiàn)，護(hù)理技術(shù)領(lǐng)域在擴(kuò)大[22]。隨著護(hù)理升級為一級學(xué)科，我國護(hù)理行業(yè)必將提升護(hù)理服務(wù)能力和擴(kuò)大服務(wù)范圍，而醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制的放開，也必將逐步影響護(hù)理服務(wù)的格局。因此，護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的技能培養(yǎng)應(yīng)定位于高難度、專業(yè)化，擴(kuò)展護(hù)理的范圍。有研究建議增加護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)科室內(nèi)醫(yī)療輪轉(zhuǎn)計(jì)劃[4，23]，促進(jìn)其職業(yè)能力向臨床護(hù)理專家，即專家型護(hù)理人才發(fā)展[13]。

3.4 研究存在的不足 由于研究時(shí)間和條件的限制，本研究結(jié)果涵蓋的專業(yè)領(lǐng)域可能不夠全面，二級條目仍可進(jìn)一步細(xì)化、豐富。隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展和護(hù)理領(lǐng)域的擴(kuò)展，操作項(xiàng)目會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。其次，框架中一些操作項(xiàng)目在臨床應(yīng)用頻率低，如三腔雙囊管的護(hù)理，環(huán)甲膜穿刺、漂浮導(dǎo)管的護(hù)理，對研究生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)是一大挑戰(zhàn)。這些問題需要進(jìn)一步深入研究。此外，本研究確立的3類培養(yǎng)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生可開展的高級護(hù)理實(shí)踐操作可供相關(guān)培養(yǎng)機(jī)構(gòu)參考，但針對這些操作的實(shí)踐場所、培養(yǎng)流程、實(shí)施及效果評價(jià)等具體環(huán)節(jié)有待在后續(xù)研究和實(shí)踐中進(jìn)一步探索和完善。

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