袁子杰

（長沙市中心醫(yī)院肺科一病室 湖南 長沙 410004）

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，部分病人臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促等，但亦有一些病人無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病灶，而被誤診為肺結(jié)核者。將2012年1月－2014年11月本院收治48例肺炎被誤診為肺結(jié)核患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：48例患者年齡16～50歲，其中男30例，女18例，部分病人臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、氣促等，少部分為臨床無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)肺部病灶，被誤診為繼發(fā)性肺結(jié)核者。實驗室檢查：PPD皮試強(qiáng)陽性20例，陰性28例；結(jié)核感染T 細(xì)胞檢測（T－SPOT.TB）陽性26例，陰性22例；胸部X線、胸部CT 平掃病灶位于單側(cè)肺上葉尖段或后段45例，雙側(cè)上葉3例。如表1

表1

本組48例入院后均痰集菌抗酸染色陰性3次以上，痰分枝桿菌培養(yǎng)陰性，本組48例患者按照肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，符合肺炎的診斷。

1.2 治療方法及結(jié)果：48例均有治療前后X線胸片、胸部CT 平掃檢查。其中45例為單側(cè)病變，病灶位于上葉尖段31例，后段17例。病灶呈斑片狀，密度不均，邊緣模糊34例，斑點片狀，密度不均，邊緣大致清楚9例；小片狀，邊緣欠清5例。48例患者均給予抗炎治療（避免應(yīng)用喹諾酮類）2周后復(fù)查肺部CT 示肺部陰影完全吸收38例，肺部陰影大部分明顯吸收10例，繼續(xù)治療10天后再次復(fù)查胸部CT 平掃或胸部X線，此10例肺部陰影亦完全吸收。

2 討論

典型肺炎常急性起病，臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱、胸痛、氣促，外周血常規(guī)白細(xì)胞大多數(shù)升高；X線胸片、胸部CT 平掃檢查病灶位于單側(cè)或雙側(cè)下葉肺段，抗感染治療后肺部病灶吸收快，2－3周基本吸收消散。部分不典型肺炎，臨床表現(xiàn)則不典型，易與肺結(jié)核混淆，尤其是病灶位于單側(cè)上肺尖后段的肺炎不常見，極易誤診。本組48例患者以中青年為主，PPD皮試強(qiáng)陽性20例，占（41.67%），T－SPOT.TB陽性26例，占54.17%；病灶位于結(jié)核好發(fā)部位，其中單側(cè)尖后段病變45例（93.75%），故易誤診為肺結(jié)核。肺結(jié)核在我國仍為常見病、多發(fā)病，起病緩慢，臨床部分有慢性咳嗽、咳痰、咯血、午后低熱、盜汗、乏力、納差等癥狀，血常規(guī)檢查示白細(xì)胞數(shù)多為正常，X線胸片及胸部CT 片上以肺上葉尖后段及下葉背段為其好發(fā)部位。臨床醫(yī)師對肺結(jié)核好發(fā)部位的肺炎，常想到的是肺結(jié)核，很容易被誤診為肺結(jié)核，尤其以PPD 皮試強(qiáng)陽性，T－SPOT.TB陽性，胸部CT 病灶位于單側(cè)肺上葉，三者結(jié)合在一起，輕易就下肺結(jié)核診斷。另外，臨床醫(yī)師往往對PPD試驗診斷價值估計過高，如果PPD 試驗強(qiáng)陽性，則容易診斷為肺結(jié)核。PPD 試驗與既往肺結(jié)核病史及患者免疫狀態(tài)有關(guān)，強(qiáng)陽性僅能提供臨床參考。T－SPOT.TB 陽性，就更容易診斷肺結(jié)核。但T－SPOT.TB陽性，只表明機(jī)體曾經(jīng)患過結(jié)核病，不能代表目前為活動性結(jié)核病，因此其臨床意義為檢測機(jī)體是否感染過結(jié)核分枝桿菌［2］。T－SPOT.TB陰性，診斷思路首先就考慮肺炎，可以先排除肺結(jié)核。影像學(xué)文獻(xiàn)中，一般說肺結(jié)核多見于兩肺上葉尖后段及下葉背段，炎性病變以兩下葉基底段及中葉為多見。本組中病灶位于結(jié)核好發(fā)部位，其中單側(cè)尖后段病變45例（93.75%），易診斷肺結(jié)核。臨床醫(yī)師對上述部位病灶也易診斷為肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核的X線或胸部CT 表現(xiàn)有時很難與肺炎等病變相區(qū)別。但肺結(jié)核病灶根據(jù)片狀影的大小，以密度不均，邊緣清楚較為多見，蜂窩樣空洞、陰影內(nèi)或周圍有顆粒狀、結(jié)節(jié)狀影為其特征表現(xiàn)；肺炎一般起病較急，病灶密度較肺結(jié)核淡而均勻，邊緣模糊。肺炎吸收較肺結(jié)核快，多在2－3周有非常明顯的變化，而一個月完全吸收。肺結(jié)核發(fā)展緩慢，多數(shù)吸收亦緩慢。結(jié)核病醫(yī)師從事肺結(jié)核診治過程中，養(yǎng)成習(xí)慣，診斷思維常偏向結(jié)核。因此，結(jié)核病醫(yī)師在熟悉肺結(jié)核知識的同時，要加強(qiáng)對不典型肺炎的認(rèn)識。對于肺部浸潤病灶難以區(qū)分肺炎和肺結(jié)核時，應(yīng)進(jìn)行2～3周的抗炎治療觀察，如有吸收，應(yīng)繼續(xù)觀察變化，同時進(jìn)行有關(guān)檢查及綜合分析，以防將肺結(jié)核誤診為肺炎，延誤對肺結(jié)核的診治。診斷肺結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)示痰抗酸桿菌涂片陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性，故應(yīng)多次痰抗酸桿菌涂片檢查及培養(yǎng)，避免漏診肺結(jié)核。PPD皮試強(qiáng)陽性或T－SPOT.TB 陽性，是不能成立肺結(jié)核診斷，而對于結(jié)核菌純蛋白衍生物試驗陰性或T－SPOT.TB陰性的青壯年患者，即使影像學(xué)片顯示病灶位于肺結(jié)核好發(fā)部位，亦對排除肺結(jié)核診斷有重要價值。診斷性抗炎治療為鑒別肺炎或肺結(jié)核常用方法，但對于抗生素選擇上，應(yīng)注意避免使用目前臨床上用于結(jié)核治療的喹諾酮類藥物，以免造成對病灶性質(zhì)鑒別上的混亂?？寡?～3周后復(fù)查胸片或胸部CT片，觀察病灶吸收情況有助于肺炎及肺結(jié)核鑒別診斷。尤其對肺結(jié)核好發(fā)部位的肺炎更應(yīng)注意鑒別診斷，以免造成誤診誤治?？傊窝椎脑\斷是綜合性的，不能單憑某個臨床特點肯定或否定其診斷。只有將詳細(xì)的病史與X線胸片、CT 的影像表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)合起來，避免診斷思維的偏移性和局限性，全面分析，抗炎治療動態(tài)觀察。不能過分依賴TSPOT.TB陽性或PPD皮試強(qiáng)陽性或胸部X線、CT 檢查病灶位于結(jié)核病的好發(fā)部位而輕易下肺結(jié)核診斷。

［1］ 呂嘉林.孫怡芬.胡培安.肺炎誤診肺結(jié)核57例分析.中國防癆雜志.2007.12.29.6

［2］ 高孟秋.γ－干擾素釋放試驗檢測結(jié)果的臨床意義解讀.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014.10.37.10