鐘恒誠(chéng)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西 南寧 530001）

1 前言

據(jù)仲景之《傷寒論》可知，炙甘草湯證為外感傷寒之變證，證見(jiàn)心動(dòng)悸，脈結(jié)代。其證是由傷寒失治、誤治或失血，或他病引起陰血不足，陽(yáng)氣不振所致。屬氣陰兩虛，邪少虛多證。陰陽(yáng)俱虛，陰血不充，陽(yáng)氣無(wú)力鼓動(dòng)血脈，脈道不利，不能接續(xù)，故見(jiàn)脈結(jié)代。心體失于陰陽(yáng)精華之溫煦濡養(yǎng)，故見(jiàn)心動(dòng)悸。心動(dòng)悸即心悸之甚者。《傷寒論》中結(jié)代脈的描述：“脈按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者必難治”。從“必難治”可知炙甘草湯證是個(gè)疑難重癥，就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言此證也屬于重、危、急癥范圍。這也從側(cè)面反映了炙甘草湯在本證型中的重要作用，古今以來(lái)均受到醫(yī)者的廣泛關(guān)注與研究。

2 醫(yī)家對(duì)于炙甘草湯的論治研究

2.1 歷代醫(yī)家對(duì)于炙甘草湯的論治：炙甘草湯原方公認(rèn)具益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈之效，主治陰血陽(yáng)氣虛弱，心脈失養(yǎng)及虛勞肺萎證。對(duì)于原方君藥歷代醫(yī)家均各執(zhí)一言，大致可分為兩派。一者認(rèn)為方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血為君，依據(jù)為生地黃在方中用量最大，對(duì)癥中陰血不足臟腑偏頗心失所養(yǎng)的主要矛盾起主導(dǎo)地位，《名醫(yī)別錄》地黃釋義：“補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈，益力氣”。清代醫(yī)家柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中認(rèn)為：“心不安其位，則悸動(dòng)不止；脈不復(fù)其常，則代結(jié)，何以調(diào)？故用生地為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開(kāi)來(lái)學(xué)滋陰之一路也?！绷碚哒J(rèn)為原方炙甘草當(dāng)為君藥，依據(jù)為古人命方原則蓋以君藥為名者甚，甘草蜜炙后藥性微溫，可增強(qiáng)補(bǔ)益心脾之氣，潤(rùn)肺止咳作用?！睹t(yī)別錄》甘草釋義：“甘草通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，炙甘草湯中即取炙甘草通?jīng)脈，利血?dú)庵χ餍膭?dòng)悸，脈結(jié)代之癥。從炙甘草湯原方配伍特點(diǎn)分析可知，炙甘草湯配伍兼顧陰陽(yáng)，剛?cè)岵?jì)。炙甘草、人參、大棗、桂枝、生姜安中健脾，以資氣血生化之源，溫陽(yáng)通脈，以暢氣血流行之道，并有扶正祛邪安營(yíng)衛(wèi)之意；生地、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)心，充血益脈；清酒辛熱，溫通血脈，行藥力。

雖然歷代醫(yī)家對(duì)于炙甘草湯的解釋存在諸多分歧，但這并不影響到對(duì)其的應(yīng)用，反而更加增進(jìn)了人們對(duì)炙甘草湯加減化裁應(yīng)用的研究。張仲景的炙甘草湯原用于傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代。遵循原方分析應(yīng)不離“傷寒”。后來(lái)者對(duì)于“傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代”的認(rèn)識(shí)常有邪氣留伏，陰陽(yáng)博結(jié)，陰枯津少之說(shuō)。清·呂震名、張石頌均認(rèn)為仲景之言脈結(jié)代與心動(dòng)悸主要與中氣虛餒，陰精不足有關(guān)，否認(rèn)水飲博結(jié)心悸之說(shuō)，清·張石頌：“…水則緊而虛則代，加之以結(jié)，則知正氣雖虧，尚有陽(yáng)邪伏結(jié)，凌爍真陰，陰陽(yáng)相搏，是以動(dòng)悸不寧耳”。清·張石頌：“細(xì)繹其方，不出乎滋養(yǎng)真陰，回枯潤(rùn)燥兼和營(yíng)散邪之劑”，張石頌分析張仲景用炙甘草湯，認(rèn)為胃氣虛損，陽(yáng)邪伏結(jié)，真陰枯耗是關(guān)鍵，潤(rùn)燥養(yǎng)陰，和營(yíng)散邪為其治法，并對(duì)原方釋義：“方中人參、炙甘草，補(bǔ)益胃氣；桂枝、生姜、大棗，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；麥冬、生地、阿膠、麻仁，潤(rùn)經(jīng)益血，復(fù)脈通心。尚恐藥力不及，更須清酒以協(xié)助成功。蓋津液枯槁之人，預(yù)防二便秘濕之虞，其麥冬、生地，專(zhuān)滋膀胱之化源；麻仁、阿膠，專(zhuān)主大腦之枯約，免致陰虛泉竭，火燥血枯。此仲景救陰退陽(yáng)之特識(shí)也?！奔膊〉陌l(fā)生發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中的不同階段的治療方法決定著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。相同病因可致不同癥型，而相同癥型往往也可由不同病因引發(fā)，正所謂“同病異治，異病同治”。臨證遣方用藥應(yīng)該全面分析疾病的病因病機(jī)，轉(zhuǎn)歸預(yù)后，做到隨證遣方，不應(yīng)見(jiàn)到“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”便原方不動(dòng)地搬用。經(jīng)方的應(yīng)用在遵循原方精神的同時(shí)，可以不斷的創(chuàng)新思維，一方多用，一病多方。清·葉天士：“凡元?dú)庥袀?，?dāng)與甘藥之例，陰虛者用復(fù)脈湯；津液被劫，陰不上承，心下溫溫液液，用炙甘草湯；……則知理陽(yáng)氣，當(dāng)推建中；顧陰液，須投復(fù)脈。乃邪少虛多之治法”。陰傷者，去生姜、桂枝。陰傷重者，去生姜、桂枝、人參，加芍藥。陰傷風(fēng)動(dòng)者，去生姜、桂枝、人參，加芍藥、雞子黃。陰枯陽(yáng)升者，去生姜、桂枝、人參，加牡蠣…。吳鞋通在原方基礎(chǔ)上化裁創(chuàng)制六個(gè)新方：加減復(fù)脈湯，一甲復(fù)脈湯，二甲復(fù)脈湯，三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠和救逆湯，主治陰血虛所致之心悸、眩暈、瘈疲等證。清·喻嘉言認(rèn)為前人用張仲景炙甘草湯治療虛勞、肺萎即是在原方滋陰養(yǎng)心基礎(chǔ)上的化裁應(yīng)用：“炙甘草湯，仲景傷寒治邪少虛多、脈結(jié)代之圣方也?！坑弥倬爸T方，即為生心之化裁，亦若是而已矣”，并將炙甘草湯中桂枝釋作能通榮衛(wèi)，致津液，恢復(fù)肺氣肅降功能的要藥。在對(duì)張仲景炙甘草湯化載應(yīng)用方面，很多醫(yī)家認(rèn)同，此方證以虛為主，陰陽(yáng)兩虛，治以滋陰為重。清·王子接認(rèn)為炙甘草湯所適用的心悸、虛勞、肺萎均為津涸燥淫之證，藥味以甘辛為主，《素問(wèn)·至真要大論》云：“燥淫于內(nèi)，金氣不足，治以甘辛”，藥味主導(dǎo)肝脾，從肝脾治心肺，木生火，土生金，為虛則補(bǔ)其母之義。清·唐容川，以芝麻替代麻仁，并認(rèn)為此方為生血之源，導(dǎo)血之流，真補(bǔ)血之第一方，……。清·柯琴在《傷寒來(lái)蘇集·傷寒論注卷四》炙甘草湯方論中用酸棗仁代替麻仁，并載“酸棗仁以安神”，主要取酸棗仁養(yǎng)心安神定悸之力。

2.2 近代醫(yī)家對(duì)于炙甘草湯的論治研究

近代·張錫純：炙甘草湯之用意甚深，而注疏家則謂方中多用富有汁漿之藥，為其心血虧少，是以心中動(dòng)悸以致脈象結(jié)代，故重用富有汁漿之藥，以滋補(bǔ)心血，為此方中之宗旨。不知如此以論此方，則戌之乎視此方矣。試觀方中諸藥，惟生地黃重用一斤，地黃原補(bǔ)腎藥也，惟當(dāng)時(shí)無(wú)熟地黃，多用又恐其失于寒涼，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之減去十二升，是酒性原熱，而又復(fù)久煮，欲變生地黃之涼性為溫性者，欲其溫補(bǔ)腎臟也。蓋脈之跳動(dòng)在心，而脈之所以跳動(dòng)有力者，實(shí)賴(lài)腎氣上升與心氣相濟(jì)，是以傷寒少陰病，因腎為病傷，遏抑腎中氣化不能上與心交，無(wú)論其病為涼為熱，而脈皆微弱無(wú)力，是明征也。由斯觀之。是爽甘草湯之用意，原以補(bǔ)助賢中之氣化，俾其壯旺上升，與心中之氣化相濟(jì)救為要著也。至其滋補(bǔ)心血，則猶方中兼治之副作用也，猶此方中所緩圖者也。又方中人參原能助心脈跳動(dòng)，實(shí)為方中要藥，而只用二兩，折為今之六錢(qián)，再三分之一，刺中止有人參二錢(qián)，此恐分量有誤，擬加倍為四錢(qián)，則奏效當(dāng)速也。然人參必用黨參，而不用遼參，蓋遼參有熱性也。

3 炙甘草湯現(xiàn)代應(yīng)用討論與展望

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院謝勝教授結(jié)合五運(yùn)六氣、體質(zhì)辨識(shí)、六經(jīng)、三焦辨證、氣血營(yíng)衛(wèi)及天人合一等理論綜合分析認(rèn)為不同體質(zhì)基礎(chǔ)在不同氣候條件下出現(xiàn)的病癥不同，疾病轉(zhuǎn)歸不同，治法亦有差異。夏季炎熱之氣易引動(dòng)人體之火，耗損腎精，腎精不足，腎水不能上呈，心火獨(dú)亢，則見(jiàn)心神不寧，所以在這樣的季節(jié)里常見(jiàn)心腎不交失眠的患者。若以肝腎之精不足，心腎失交，氣陰兩傷者宜用炙甘草湯，其復(fù)脈之意即為復(fù)心之脈。謝勝教授通過(guò)多年中醫(yī)看病治病經(jīng)驗(yàn)方法總結(jié)，形成了自己獨(dú)特的中醫(yī)臨床思維模式，常常靈活運(yùn)用各類(lèi)經(jīng)方治療不同疾病，并能起到較好的療效，炙甘草湯即為謝勝教授常用方之一。謝勝教授治病遣方常言臟腑出現(xiàn)偏頗常涉及多個(gè)臟腑，而非一兩個(gè)之間，治病求本，調(diào)五臟養(yǎng)精血，平陰陽(yáng)，?？梢灾烁什轀珵榛A(chǔ)方，依證配伍其他幾十味中藥制成膏方綜合調(diào)理提高其補(bǔ)益氣血，養(yǎng)精固本之效，達(dá)到治病防病，調(diào)整體質(zhì)的目的，可用于多臟腑虧虛，氣陰兩傷之失眠、脫發(fā)、腫瘤中晚期等。

炙甘草湯現(xiàn)代研究應(yīng)用，多用于治療氣陰兩傷型心律失常［1］，其中包括病毒性心肌炎［2］、心力衰竭，傳導(dǎo)阻滯等?，F(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草湯及其有效成分甘草酸、人參皂苷等能夠明顯拮抗各種化學(xué)和物理因素誘發(fā)的心律失常［3－5］。炙甘草湯對(duì)心肌具有保護(hù)作用，炙甘草湯能明顯提高缺血一再灌注損傷后的左心功能，提高血中超氧化物歧化酶活性，降低體內(nèi)活性氧含量，減少膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而保護(hù)心肌細(xì)胞［6］。海青山［7］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)炙甘草湯含藥血清對(duì)家兔離體主動(dòng)脈平滑肌標(biāo)本具有明顯的興奮作用，可以明顯增加主動(dòng)脈的收縮張力。主動(dòng)脈彈性增加又為在臨床中用炙甘草湯治療心氣虛、心血不足病證有效做了印證。炙甘草湯可增加骨髓細(xì)胞的增殖指數(shù)（PI）。炙甘草湯能明顯促進(jìn)骨髓抑制小鼠骨髓組織中Bcl－2 蛋白的表達(dá)，抑制Bax 蛋白的表達(dá)。從而促進(jìn)骨髓抑制小鼠骨髓造血功能的恢復(fù)［8］。

從炙甘草湯的組方特點(diǎn)，各醫(yī)家臨床實(shí)踐加減化裁應(yīng)用炙甘草湯的規(guī)律及現(xiàn)代相關(guān)研究可知臨床應(yīng)用經(jīng)方常常莫衷一是，也正是各有所見(jiàn)才使得經(jīng)方的運(yùn)用更加靈活，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也更加深入。古人常說(shuō)“異病同治，同病異治”，其實(shí)只要基于正確的辨病辯證的基礎(chǔ)上，即能一方多用，一病多方，不應(yīng)死讀書(shū)，讀死書(shū)。

［1］ 高碧，陳學(xué)彬?qū)嵱弥嗅t(yī)藥雜志2014年3月 第30卷3期（總第254期1004－2814（2014）03－0191－02

［2］ 劉倫，陳松巖，王永彬.炙甘草湯治療病毒性心肌炎30 例［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2004，6（16）：36

［3］ 連曉媛，陳奇，畢明.炙甘草湯抗心律失常實(shí)驗(yàn)研究［J］.中藥藥理與臨床，1993，9（6）：1－3

［4］ 陳蘭英，羅 雄，胡瑞剛，等.炙甘草湯對(duì)氣血兩虛心律失常大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中草藥，2009，40（9）：1438－1440

［5］ 李興高，陳 奇，黃夢(mèng)雨，等.炙甘草湯有效成分及其配伍對(duì)缺血再灌離體大鼠心臟觸發(fā)活動(dòng)及心肌損傷的影響［J］.中藥藥理與臨床，2003，14（1）：6－9

［6］ 袁杰.炙甘草湯對(duì)大鼠在體心肌缺血－再灌注損傷后左心功能酶的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2008，19（2）：411－412

［7］ 海青山，鄭梅，楊榆青，等.炙甘草湯含藥血清對(duì)正常家兔離體主動(dòng)脈環(huán)作用的研究［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2009，30（2）：51－52

［8］ 白藍(lán)酈，劉莉，指導(dǎo)老師：劉淵，炙甘草湯對(duì)心血管系統(tǒng)作用的研究進(jìn)展白：1006－0979（2013）01－0126－03