何雨 程艷 湯華軍

(1 江安縣人民醫(yī)院胃腸外科 四川 江安 644200;2瀘州醫(yī)學(xué)院:附屬醫(yī)院手術(shù)室、人體解剖學(xué)教研室 四川 瀘州 646000)

膽囊炎癥、結(jié)石、息肉、腫瘤等疾病屬于臨床常見疾病，其治療方法除內(nèi)科保守治療外，最常用的是外科進(jìn)行膽囊切除術(shù)治療，可以通過順行或逆行剝離兩種術(shù)式，隨著顯微外科的發(fā)展和推廣，采用微創(chuàng)腔鏡手術(shù)的比例逐漸上升，治療效果和預(yù)后也得以改善，除了技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)帶來的優(yōu)勢外，還有病人自身綜合的健康狀況對治療也起到至關(guān)重要的作用，其中病人血清中白蛋白對機(jī)體內(nèi)源性與外源性物質(zhì)的運(yùn)輸，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能有著重要的影響，本文擬通過對臨床膽囊切除術(shù)患者體內(nèi)血清白蛋白的變化，以及病人住院時(shí)間的長短進(jìn)行測定，進(jìn)而探討膽囊切除術(shù)對血清白蛋白的影響及臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2013年12月本科收治的膽囊切除術(shù)患者80例，男性42例，年齡(44.52 ± 10.57)歲，女性38例，年齡(46.53 ±11.36)歲。有嚴(yán)重心腦血管合并癥患者、有嚴(yán)重代謝性疾病如甲亢、糖尿病、肝炎等不納入研究，男性采用微創(chuàng)小切口手術(shù)33例占78.57%，女性采用微創(chuàng)小切口手術(shù)30例占78.95%。選擇80 名體檢健康的普通人群的血清白蛋白設(shè)為對照組。

1.2 方法

1.2.1 對80例膽囊切除術(shù)患者，在術(shù)前和術(shù)后分別檢測血清白蛋白的濃度。

1.2.2 選擇80 名體檢健康的普通人作為對照組，檢測其血清白蛋白濃度，取均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差為參照數(shù)據(jù)。

1.2.3 比較患者術(shù)前與術(shù)后血清白蛋白的差異;分析血清白蛋白與住院時(shí)間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

2.1 正常對照人群血清白蛋白為(42.17 ±4.32)g/L，膽囊切除術(shù)患者術(shù)前血清白蛋白為(32.75 ±3.28)g/L，膽囊切除術(shù)患者術(shù)后血清白蛋白為(26.39 ±3.56)g/L。正常對照組血清白蛋白高于膽囊切除術(shù)患者術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。膽囊切除術(shù)患者術(shù)前血清白蛋白高于膽囊切除術(shù)患者術(shù)后血清白蛋白水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白與對照組比較(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

表1 膽囊切除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白與對照組比較(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

t1 術(shù)前組與對照組比較;t2 術(shù)后組與術(shù)前組比較

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2.2 血清白蛋白下降程度與住院時(shí)間的關(guān)系，根據(jù)血清白蛋白下降程度分輕度≥27g/L;中度25－27g/L;重度≤25g/L。相應(yīng)住院時(shí)間為輕度(4.47 ±2.91);中度(5.83 ±2.85);重度(6.76 ±3.28)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 患者血清白蛋白下降程度與住院時(shí)間的關(guān)系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

表2 患者血清白蛋白下降程度與住院時(shí)間的關(guān)系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

t1 中度與輕度住院時(shí)間比較;t2 重度與中度住院時(shí)間比較

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3.討論

白蛋白(Serum albumin，ALB )在機(jī)體內(nèi)主要由肝臟合成，是參與構(gòu)成人體血漿蛋白的主要成分。人血清白蛋白是由585 個(gè)氨基酸組成的單鏈蛋白質(zhì)，分子量為67kDa。成熟的人血清白蛋白是一個(gè)心形分子，由3 個(gè)結(jié)構(gòu)相似的α－螺旋結(jié)構(gòu)域組成。不同來源的血清白蛋白的氨基酸序列及其空間結(jié)構(gòu)非常保守，它具有結(jié)合和運(yùn)輸內(nèi)源性與外源性物質(zhì)，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，某些手術(shù)或重癥患者可出現(xiàn)血清白蛋白水平下降，并且其變化程度與病情的預(yù)后相關(guān)［1－3］。低白蛋白血癥也被認(rèn)為是營養(yǎng)不良－炎癥反應(yīng)綜合征的標(biāo)志［4］。因此，研究膽囊手術(shù)前后血清白蛋白水平的變化并探討對住院時(shí)間的影響，對認(rèn)識(shí)膽囊手術(shù)患者圍手術(shù)期的病情和臨床術(shù)前術(shù)后治療指導(dǎo)具有重要的意義。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，膽囊手術(shù)患者術(shù)前血清白蛋白水平明顯低于正常人;手術(shù)后血清白蛋白水平進(jìn)一步下降。臨床血清白蛋白下降產(chǎn)生的主要原因包括:①感染、創(chuàng)傷、休克和慢性病等引起胃腸功能紊亂.對氮類物質(zhì)的攝入和吸收減少。②缺氧和感染中毒環(huán)境下，肝臟合成白蛋白功能下降。③重癥應(yīng)激狀態(tài)下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能。④麻醉與手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，大量白蛋白向血管外滲漏。⑤手術(shù)出血致白蛋白隨血漿丟失。血清白蛋白水平下降與患者年齡、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等因素?zé)o明顯的相關(guān)性，白蛋白水平下降一般非單因素引起，而是多個(gè)因素的綜合作用的結(jié)果［5－7］。

膽囊切除術(shù)是臨床膽道外科常用的手術(shù)。分為由膽囊管開始進(jìn)行的順行性切除和由膽囊底部開始的逆行性切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術(shù)簡便，應(yīng)優(yōu)先采用。但在炎癥嚴(yán)重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)，則以采用逆行性切除法為宜。有時(shí)則需兩者結(jié)合進(jìn)行。如今大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷在臨床廣泛采用。進(jìn)行膽囊切除的患者多數(shù)是結(jié)石癥引起，也包括急性炎癥、膽總管顯著擴(kuò)張或梗阻性疾病。這些病癥對膽汁的產(chǎn)生和排送造成不同程度的影響，膽汁是由水、膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、無機(jī)鹽等成份組成。膽汁的作用主要是膽鹽的作用。膽鹽、膽固醇和卵磷脂等均可作為乳化劑降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，從而增加胰脂肪酶的作用面積，有利于脂肪的消化;膽鹽可與脂肪酸甘油一酯等結(jié)合，形成水溶性復(fù)合物，促進(jìn)脂肪消化產(chǎn)物的吸收。并能促進(jìn)脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)的吸收。在十二指腸中膽汁可中和一部分胃酸。當(dāng)膽道被阻塞，膽汁不能進(jìn)入十二指腸時(shí)，脂肪的消化和吸收就會(huì)發(fā)生障礙，可引起脂肪痢。膽鹽能抑制結(jié)腸對鈉和水的吸收，如果小腸吸收膽鹽發(fā)生障礙，大量膽鹽進(jìn)入結(jié)腸，常引起水瀉。膽汁能刺激腸管運(yùn)動(dòng)，故膽汁缺乏，會(huì)引起腸管運(yùn)動(dòng)減弱，使食物積滯在腸內(nèi)。在這些綜合因素的影響下膽囊切除術(shù)患者術(shù)前不同程度出現(xiàn)消化吸收功能障礙，蛋白質(zhì)合成減少，使血清白蛋白比正常人有明顯的下降。

已有研究證實(shí)手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，全身毛細(xì)血管通透性增加，白蛋白更容易循著高的濃度差梯度向血管外滲漏［8－9］。低白蛋白血癥廣泛存在于手術(shù)和重癥患者中，本研究顯示血清白蛋白下降程度與患者住院時(shí)間呈正相關(guān)，是影響患者預(yù)后重要原因，對手術(shù)和重癥患者圍手術(shù)期低白蛋白血癥的防治極其重要。盡管學(xué)者們對手術(shù)和危重病人補(bǔ)充外源性白蛋白有不同的看法［10］，但從白蛋白已明確的生理功能，包括維持膠體滲透壓和結(jié)合運(yùn)輸功能，以及最近的多個(gè)前瞻性、大型臨床試驗(yàn)來看［7－11］，我們認(rèn)為，對手術(shù)后嚴(yán)重低白蛋白的患者予適量的替代治療是可取的。其他有益的干預(yù)措施也值得考慮［12］。當(dāng)然，對原發(fā)病的治療無論什么時(shí)候都應(yīng)放在首位。綜上所述，我們認(rèn)為，膽囊切除術(shù)患者出現(xiàn)低白蛋白血癥概率較大，手術(shù)可致患者血清白蛋白進(jìn)一步下降，應(yīng)激狀態(tài)下白蛋白的血管外滲漏可能是其主要原因;血清白蛋白可作為估計(jì)病情預(yù)后的指標(biāo)。加強(qiáng)對大手術(shù)重癥患者低白蛋白血癥的防治具有重要的意義。

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