黃超 陳渡平 復(fù)旦大學(xué)附屬上海第五人民醫(yī)院設(shè)備科 （上海 200240）

1.水處理設(shè)備的重要性

隨著血透技術(shù)的不斷發(fā)展，水處理設(shè)備在臨床治療活動中的作用和影響越來越引起人們的重視。水處理設(shè)備的主要作用是將我們?nèi)粘５娘嬘盟畠艋蓾M足血透病人治療所需要的超純水(RO水)，達(dá)到清除病人體內(nèi)有害物質(zhì)及超濾等目的。水處理設(shè)備在血透室相當(dāng)于心臟的作用，如果心臟停止工作，那么起著手腳作用的血透機(jī)也無法起到治療的作用，而RO 水水質(zhì)的好壞，將直接影響到臨床的治療效果，所以，血透工程師應(yīng)該把水處理的重視度放在首位。

1.1 國產(chǎn)水處理與進(jìn)口水處理

目前我國各大醫(yī)院血透室使用的水處理設(shè)備按產(chǎn)地分為進(jìn)口水處理和國產(chǎn)水處理。各醫(yī)院根據(jù)自己血透室的需求來購置不同的水處理設(shè)備，進(jìn)口水處理最大的特點是設(shè)備有較好的穩(wěn)定性和可靠性，但昂貴的設(shè)備購置費以及定期需更換耗材的費用都是一筆不小的開支。國產(chǎn)水處理穩(wěn)定性比進(jìn)口水處理還略有不足，但是，在血透工程師日常保養(yǎng)維護(hù)下，能大大提高它的穩(wěn)定性和工作效率，經(jīng)國產(chǎn)水處理凈化后水質(zhì)達(dá)到了質(zhì)控對血透室水的要求。

本院現(xiàn)在使用的是某國產(chǎn)品牌的水處理系統(tǒng)，在可靠性上值得認(rèn)可，水質(zhì)也相當(dāng)穩(wěn)定，可設(shè)置每天自動開關(guān)機(jī)時間。它擁有兩種供水方式，分別是透析直供和RO 水箱供水。優(yōu)點是RO 水箱供水能夠在水處理設(shè)備出現(xiàn)各種意外的情況下繼續(xù)維持一段時間的供水，為護(hù)士和工程師創(chuàng)造了解決問題的時間，以便病人治療或者下機(jī)。

2.水處理工作原理

2.1 水的結(jié)構(gòu)

自然界中的水其實只有98%的含量是H2O，其余2%是雜質(zhì)，包括鋁、氯胺、銅、鋅等金屬元素和細(xì)菌微生物。血透用水如達(dá)不到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，將對病人造成不同的不良影響。

2.2 工作原理

水處理設(shè)備可分成三個部分，分別是供水系統(tǒng)、預(yù)處理系統(tǒng)、反滲裝置。

2.2.1 供水系統(tǒng)

供水系統(tǒng)由供水增壓泵和壓力罐組成。整個水處理系統(tǒng)要求恒定的供水流量和供水壓力，“增壓泵”用于維持水處理系統(tǒng)必需的最小水壓和流量，增壓泵的開/關(guān)受水流壓力和流量的控制。常態(tài)下，供水增壓泵給予管路0.45Mpa 左右的穩(wěn)定壓力。

2.2.2 .1 預(yù)處理系統(tǒng)

預(yù)處理系統(tǒng)又稱前處理系統(tǒng)，它將水經(jīng)過的三種不同過濾方式將水中的雜質(zhì)去除。

2.2.2.2 沉淀物過濾器（沙罐）

供水中10μm 以上的顆粒物會阻塞碳罐、軟化罐，損害RO 泵和RO 膜，沉淀物過濾器用于祛除供水中10μm 以上的顆粒，一般安裝在水預(yù)處理系統(tǒng)的起始部位。是一種彈筒式過濾器，可分為單介質(zhì)過濾器和多介質(zhì)過濾器。

2.2.2.3 活性炭過濾器

活性碳過濾器主要祛除氯和氯胺，市政供水中加入氯和氯胺作為消毒劑，氯與其他有機(jī)物結(jié)合形成三鹵甲烷（THM），氯胺不與其他有機(jī)物結(jié)合，成為飲用水主要消毒劑。

氯胺對血透的影響非同小可，氧化血紅蛋白成高鐵血紅蛋白，抑止抗氧化途徑，溶血，可引起溶血性貧血，胸痛、心律失常、氣促、惡性、嘔吐，損害RO 膜?；钚蕴嘉绞庆畛群吐劝肺ㄒ挥行У姆椒?，本院是將兩個活性碳過濾器“串聯(lián)”，每個“碳罐”中要有足夠的活性炭來吸附供水中的氯和氯胺，流經(jīng)每個“碳罐”的水必須與活性炭接觸5 分鐘（總的時間10 分鐘）。

目前，上海質(zhì)控要求對總氯的參與量<0.1mg/L，1ppm=1mg/L。

圖1.工作原理圖

表1. 水污染相關(guān)征象

2.2.2.4 硬水軟化器（陽樹脂）

硬水中所含的鈣和鎂形成水垢或礦物沉積到RO 膜上將導(dǎo)致膜的損害，水垢或礦物沉積到RO膜表面，其產(chǎn)水質(zhì)量降低，礦物沉積到RO 膜降低膜的預(yù)期壽命，硬水軟化器主要祛除水中的鈣和鎂。軟化器安裝在RO 系統(tǒng)之前，保護(hù)RO 膜，延長膜的壽命。

上海質(zhì)控要求對水的硬度<17.5mg/L。

2.2.3 反滲裝置（RO 裝置）

反滲系統(tǒng)由反滲泵、反滲膜、消毒系統(tǒng)、壓力表和流量表、監(jiān)測和控制裝置組成。

水處理系統(tǒng)的核心部分是反滲系統(tǒng)，反滲(RO)膜可以清除水中90-98%的單價離子、95-99% 的二價離子，也可以清除大的有機(jī)物（>200Da）。反滲裝置可清除90-95%水中溶解固體，包括：有機(jī)和無機(jī)污染物、細(xì)菌、致熱源和微粒物。在一級反滲下RO 水的電導(dǎo)度可以穩(wěn)定到20 以下，而經(jīng)過二級反滲后RO 水的電導(dǎo)度可降低到10 以下。現(xiàn)代水處理設(shè)備的趨勢是采用雙級反滲裝置，它能更好的提高水質(zhì)的質(zhì)量，除去水中的微生物，同時也可避免某一級反滲裝置在損壞的情況下機(jī)器可繼續(xù)運轉(zhuǎn)。

3.水處理日常維護(hù)保養(yǎng)

血透工程師應(yīng)根據(jù)質(zhì)控要求與水處理使用情況提前做好維護(hù)保養(yǎng)工作計劃，嚴(yán)格按照計劃對水處理進(jìn)行定期的保養(yǎng)以及耗材的更換。

3.1 數(shù)據(jù)監(jiān)測

血透工程師應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)控要求，每天在病人上機(jī)前檢測水質(zhì)的硬度與總氯值，水的硬度應(yīng)該小于17.5mg/L，總氯小于0.1mg/L,并做好記錄。若參數(shù)差距較大，應(yīng)緊急通知護(hù)士停止上機(jī)，保障病人治療的環(huán)境。監(jiān)測參數(shù)超出允許范圍應(yīng)立即采取措施，查出原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。

圖2. 消毒流程圖

3.2 耗材更換

耗材更換是讓水質(zhì)達(dá)到滿足病人需要很好的途徑，定期更換耗材能讓水質(zhì)質(zhì)量處于一個很高的水準(zhǔn)，高質(zhì)量的水質(zhì)條件能為血透治療達(dá)到更好的效果。

工程師應(yīng)做好更換耗材計劃，每三月一次替換初級濾芯（進(jìn)水濾芯）。每半年一次替換精密濾芯。每年一次替換微孔、活性炭、陽樹脂、沙罐、水箱平衡器、紫外線燈。每兩年一次替換反滲膜。每進(jìn)行一次更換行動，應(yīng)做好相應(yīng)的記錄。

3.3 定期消毒

長期使用水處理設(shè)備，連接管道中滋長細(xì)菌容易造成病人感染，為了臨床治療的正常進(jìn)行，工程師應(yīng)定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行消毒，并在消毒完成后檢測消毒試劑的殘余量，合格后方可使用。

4.常見故障與處理

4.1 故障一：

圖3. 單一級制水需順時針轉(zhuǎn)動90°

圖4. 關(guān)閉1 號閥，打開2 號閥

4.1.1 原水泵損壞，如果這時供水模式是透析直供將其切換至水箱供水，在水箱有水的情況下水處理還可以供水一段時間（具體看血透機(jī)使用數(shù)量），工程師通知護(hù)士馬上準(zhǔn)備病人下機(jī)，直至修復(fù)故障才可投入使用。水處理最好有備用的原水泵，一但原水泵損壞則立即切換至備用泵，水處理可以繼續(xù)工作，工程師能在不影響治療的情況下維修。

4.1.2 一級高壓泵、二級高壓泵中一個損壞，這時需要調(diào)整供水模式至單級運行模式，操作控制孔板，退出當(dāng)前模式切換至單級運行。這里要注意的是，如果使用單一級制水，需要切換6#三通閥直接進(jìn)入透析使用口。若使用單二級制水，需關(guān)閉排水閥打開回水閥，以免平衡器缺水。在以上模式下血透機(jī)都可以繼續(xù)治療，工程師須在第二天病人治療前解決故障。

4.1.3 如果一級、二級高壓泵正常運行，純水泵損壞。這時可將供水模式切換至透析直供，不影響水處理的使用，工程師有充分的時間解決故障。

4.2 故障二：

報警信息顯示FV1 閥運行異常。FV1 閥是電磁三通閥，由控制板控制開關(guān)動作，它是連接前處理設(shè)備出水口的第一項控制閥，所以這個閥損壞，會導(dǎo)致水處理系統(tǒng)無法供水，血透機(jī)不能繼續(xù)治療。遇到這種情況，工程師到現(xiàn)場后首先打開FV1 旁邊的旁路閥，使水從旁路閥流入，讓水處理能繼續(xù)供水。然后檢查控制FV1 閥的接線是否有脫落或接觸不好的情況，在接線正常的情況下判斷是FV1 閥自身的損壞，通知廠商發(fā)配件將其更換。

4.3 故障三：

報警信息顯示平衡器缺水保護(hù)。工程師先要查看一級、二級廢水排放量的數(shù)值，如果一級排水量正常，二級回水流量較低，那么提高二級回水的排放量，使一部分水回到平衡器中，故障可以排除。若平衡器缺水保護(hù)和P3 壓力同時報警，二級高壓泵不工作，調(diào)整P3 壓力至最低還是無法消除報警的情況，此時觀察一級排水量是否很高導(dǎo)致沒有水進(jìn)入二級高壓泵，由于壓力問題一級排水閥會緩慢的漂移，這也是國產(chǎn)機(jī)器不足的地方，短期看不出影響，長期就會出現(xiàn)一級排水量過大而導(dǎo)致的平衡器缺水與P3 壓力報警。工程師在降低一級排水量后要觀察二級電導(dǎo)度是否有明顯升高，較多的廢水回平衡器會影響電導(dǎo)度增高，控制好電導(dǎo)度低于要求上限。

5.結(jié)論

綜上所述，國產(chǎn)凈水設(shè)備在規(guī)范的維護(hù)、監(jiān) 測、管理制度下，其穩(wěn)定性和可靠性是可以保障的。國產(chǎn)水處理設(shè)備所產(chǎn)的RO 水的各項指標(biāo)是符合質(zhì)控要求的，因此，國產(chǎn)水處理設(shè)備完全可以在血透市場占有它的一席之地。

[1] 瞿麗著。實用血液凈化技術(shù)及護(hù)理［M］，人民軍醫(yī)出版社，2012，16～23

[2] 王芙云，陳靖著。血液凈化關(guān)鍵技術(shù)［M］，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012,35～87

[3] 劉學(xué)軍著.血液透析實用技術(shù)手冊［M］，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010,4～64

[4] 梅長林，葉朝陽，趙學(xué)志.實用透析手冊［M］，人們衛(wèi)生出版社，2003,28～33

[5] 陳香美著.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］，人民軍醫(yī)出版社，2010,5～6