何遠(yuǎn)學(xué)，郭玉娟，韓麗珍

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，海南 ?？?570311)

·醫(yī)院管理·

綜合性醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作會診精細(xì)化管理模式探討

何遠(yuǎn)學(xué)，郭玉娟，韓麗珍

(海南省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，海南 海口 570311)

本文通過對綜合性醫(yī)院目前會診模式及存在問題進(jìn)行探索，提出創(chuàng)建新型多學(xué)科協(xié)作會診(MDT)模式的必要性，并建議建立信息化會診模式，加強精細(xì)化管理等，以達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療費用、提高患者滿意度的目的。

多學(xué)科協(xié)作會診；信息化；精細(xì)化管理

當(dāng)醫(yī)師在碰到疑難病例或者重大手術(shù)、重大臨床問題時，會邀請醫(yī)院內(nèi)或者院外專科專業(yè)的專家、同行業(yè)領(lǐng)軍人物一起進(jìn)行疾病的診斷、治療商討、方案調(diào)整，這就是臨床會診。其目的是更快明晰患者的病情，規(guī)避病情的風(fēng)險，使治療更恰當(dāng)有效，最終達(dá)到患者順利康復(fù)出院的目的。在我國各綜合性醫(yī)院普遍存在臨床會診，會診的質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合實力和業(yè)務(wù)水平程度。在現(xiàn)代社會，會診工作被認(rèn)為是一種服務(wù)能力，要求醫(yī)院為患者提供高水平的醫(yī)療質(zhì)量[1]。目前我國的大多數(shù)綜合性醫(yī)院臨床學(xué)科分科細(xì)化，各專科亞專業(yè)發(fā)展迅速，對于前來綜合性醫(yī)院就診的復(fù)雜疾病，往往單一科室不能夠解決。此外，隨著人們對疾病的認(rèn)知提高，對醫(yī)院的期望提高，單一科室診療亦不能滿足人們的需要，且傳統(tǒng)的會診模式已越來越不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)新特點內(nèi)涵、國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)及醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求，加上出于醫(yī)療安全因素考慮，更有必要建立精細(xì)化管理模式，創(chuàng)建高質(zhì)量的多學(xué)科團隊會診，以提高疾病的診斷率、臨床治愈率、搶救成功率等。

1 傳統(tǒng)會診模式及存在問題

1.1 傳統(tǒng)會診模式 我國目前大多數(shù)醫(yī)院都采用傳統(tǒng)的會診模式，通常是臨床科室在診療過程中，遇到疑難重癥病例、病情復(fù)雜或者涉及到其他專業(yè)，故而邀請相關(guān)專業(yè)科室有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生參與診治，提出意見。根據(jù)會診時邀請的專家情況可分為院內(nèi)會診和外邀專家會診，按照會診科室的多少可分為普通會診和多科室大會診。

1.2 存在問題

1.2.1 會診流程繁瑣易出錯 傳統(tǒng)的會診都是采用手工書寫申請單，然后再人工傳遞的方式。通常是科室提出邀請申請，寫好申請單，派人將其送到管理部門審核，管理部門登記備案后送往應(yīng)邀科室護(hù)士站，再由護(hù)士通知科室住院總醫(yī)師或者相應(yīng)醫(yī)生會診，會診完成后填寫會診記錄。整個過程繁瑣、無相應(yīng)責(zé)任人，一張單經(jīng)歷熟人之手，環(huán)節(jié)過多，效率低下，這樣不僅容易造成會診申請單丟失或者通知不及時，延誤會診時機，影響患者病情甚至產(chǎn)生醫(yī)療事故,而且使醫(yī)療主管部門不能對會診過程進(jìn)行有效地監(jiān)督，無法體現(xiàn)會診的時效性與成效。

1.2.2 會診申請單填寫質(zhì)量欠規(guī)范 在填寫會診申請時，申請科室對患者病情描述和各項檢查匯報往往過于簡單，甚至?xí)鴮懽舟E潦草，影響辨認(rèn)，無上級醫(yī)師及科主任把關(guān)，影響受邀科室專家對疾病情況的初步判斷。

1.2.3 會診記錄未能發(fā)揮作用 傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄的方式，對于患者已有的診斷、電子病歷不能有效的利用，特別是疑難重癥患者的多次會診不具有連續(xù)性，無法借鑒之前的會診情況，影響了疾病縱向的分析判斷。

1.2.4 申請會診過于隨意 傳統(tǒng)的會診缺乏上級醫(yī)師的審核和管理部門的監(jiān)管，經(jīng)常會出現(xiàn)一線低年資醫(yī)生不能把握好會診癥狀，隨意對一些很小的?？茊栴}開會診，導(dǎo)致應(yīng)邀科室態(tài)度消極不能及時會診[2]。

1.2.5 監(jiān)管不利 采用手工書寫的方式，上級醫(yī)生及科室主任有時不知曉會診情況，未主動監(jiān)管，科室內(nèi)部監(jiān)管不到位，存在醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患。此外，管理部門無法實時了解全院的會診情況，無法正確評估會診的質(zhì)量。

1.2.6 未能體現(xiàn)新形勢下醫(yī)療質(zhì)量與安全管理要求 目前新形勢下對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有了新的要求和標(biāo)準(zhǔn)，全國范圍內(nèi)推進(jìn)行醫(yī)院等級評審及JCI認(rèn)證，會診工作既是需求，也是必要標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的會診滿足不了新出現(xiàn)的高標(biāo)準(zhǔn)高要求。

2 多學(xué)科會診MDT模式

多學(xué)科協(xié)作會診(Multidisciplinary team，MDT)是一種新型的醫(yī)療模式。隨著社會科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療水平得到不斷提高，人類對疾病的認(rèn)知更加深入，診療技術(shù)更加豐富。目前，疾病被公認(rèn)為社會、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，特別是惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等，已經(jīng)成為人類的主要死亡原因。此時，單因素致病的研究已經(jīng)無法滿足目前的診療和預(yù)防。對此，多學(xué)科協(xié)作實現(xiàn)整合醫(yī)療對臨床疾病進(jìn)行綜合治療，更能有效的解決問題。

多學(xué)科協(xié)作，要求各臨床科室緊密合作，及時選用最科學(xué)、合理、有效的綜合治療方案，不僅可以避免出現(xiàn)錯誤治療、片面性治療、治療力度不足，甚至可以避免過度治療，從而實現(xiàn)患者利益的最大化[3]。多學(xué)科協(xié)作要求臨床醫(yī)生具有整體觀念，對各相關(guān)的診療方案進(jìn)行整合性思考，醫(yī)療的整合性得到了重視，不僅合理配置了醫(yī)療資源，而且體現(xiàn)了高效、一體的人性化醫(yī)療活動，提高醫(yī)院的整體實力[3]。

多學(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵是建立規(guī)范的多學(xué)科協(xié)作團隊，才能達(dá)到長期、穩(wěn)定的目的。我國內(nèi)地地區(qū)最早的多學(xué)科協(xié)作診治團隊是由四川大學(xué)華西醫(yī)院結(jié)直腸外科發(fā)起[4]。目前，各綜合性醫(yī)院都對醫(yī)療資源進(jìn)行了整合，涌現(xiàn)出各種突出疾病的醫(yī)學(xué)中心，如心血管醫(yī)學(xué)中心、腫瘤中心、口腔醫(yī)學(xué)中心等等。這就為構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團隊提供了堅實的基礎(chǔ)。

3 創(chuàng)建信息化會診模式的必要性

目前，我國大部分醫(yī)院已經(jīng)開展了以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，但是大部分醫(yī)院僅僅建立了電子病歷平臺對病歷進(jìn)行監(jiān)督管理。然而，現(xiàn)有的會診制度和會診模式?jīng)]有改變，會診流程繁瑣陳舊，會診性質(zhì)沒有改變，嚴(yán)重制約了會診的質(zhì)量。

3.1 電子化會診流程設(shè)計 首先，申請科室在電子信息病歷系統(tǒng)發(fā)出會診申請，受邀科室與管理部門會受到會診提醒，同時該患者的電子病歷暫時開放，以上部門可以查看各項資料，及時了解病情及會診要求。省去了手工填寫和人工傳送會診單的多項環(huán)節(jié)，方便快捷。其次，引入時限監(jiān)控模塊，自動記錄申請時間、會診確認(rèn)時間及回復(fù)時間[5]。

3.2 優(yōu)勢 電子信息化會診平臺的建立，改變了原有的會診模式，為醫(yī)院的醫(yī)療管理打開了新的思路。首先，電子信息化實現(xiàn)了無紙化辦公，在整個流程當(dāng)中，省去了傳統(tǒng)會診模式當(dāng)中的人工傳遞環(huán)節(jié)，縮短了審批、記錄等時間，大大縮短了非科室原因造成的會診時間浪費，從而能夠降低平均住院日；第二，會診程序在線自動更新及時提醒，避免了會診遺漏；第三，信息化會診平臺，有助于各相關(guān)科室在診療過程中及時了解患者疾病進(jìn)展，特別是多次多科室會診的各種意見的整合，全方位的保證了對患者病情的掌握；第四，電子信息化會診平臺設(shè)立，省去了人工傳遞過程，在會診期間開放一定權(quán)限，極大地保護(hù)了患者的隱私；第五，電子信息化會診平臺，可以方便醫(yī)院醫(yī)療管理部門實時監(jiān)督管理，做到過程監(jiān)控；第六，電子信息化會診平臺的建立，可以方便醫(yī)院的統(tǒng)計部門對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行查閱、統(tǒng)計，對醫(yī)院的各項考核提供實際參考。

4 精細(xì)化會診管理

所謂精細(xì)化管理，即運用數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化的手段，使組織管理各單元高效、協(xié)同、精確和持續(xù)運行[6]。將精細(xì)化管理手段引入醫(yī)院管理，旨在通過改善醫(yī)院會診模式，提高會診的質(zhì)量和效率，整合醫(yī)院現(xiàn)有資源，提升醫(yī)院技術(shù)實力，也提高患者的滿意度。

4.1 會診的設(shè)計要求

4.1.1 會診病例標(biāo)準(zhǔn)要明確 (1)住院超過7 d仍不能明確診斷，難以確定有效的診療方案；(2)診斷基本明確，但施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制；(3)疑難危重癥不能及時做出診斷，影響搶救，或診斷基本明確，但病情較復(fù)雜，患者身體情況差，合并癥多，治療難度大；(4)多種疾病并存，圍手術(shù)期管理及風(fēng)險評估；(5)急診患者多臟器、多系統(tǒng)病變或復(fù)合傷，需多科協(xié)作搶救；(6)可疑急性傳染性疾??；(7)新開展的醫(yī)療技術(shù)項目(包括手術(shù)、有創(chuàng)操作等)或診療措施有較大風(fēng)險；(8)有醫(yī)療糾紛傾向；(9)手術(shù)后或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；(10)特殊重點患者；(11)診斷明確，病情較復(fù)雜，治療有一定難度，患者及家屬對診治期望要求較高的患者；(12)診斷明確，但我院目前缺乏有效治療條件或治療過程中存在應(yīng)高度重視問題(如心理障礙)的患者；(13)手術(shù)后或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

4.1.2 會診前準(zhǔn)備 申請會診必須做到：(1)該病例已經(jīng)完成了三級醫(yī)師查房，經(jīng)過科內(nèi)病例討論，明確需要會診及要解決的問題；(2)各相關(guān)檢查完善，資料齊全；(3)病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求準(zhǔn)確完成[6]。

4.1.3 會診申請的提交 會診申請單由管理部門統(tǒng)一制定，由經(jīng)治醫(yī)師填寫。具體內(nèi)容有：(1)患者一般情況(姓名、性別、年齡)、病區(qū)及床號；(2)病歷摘要；(3)重要檢查報告；(4)目前診斷；(5)邀請的科室或人員；(6)會診要解決的問題；(7)會診時間；(8)會診地點；(9)申請會診科室；(10)經(jīng)治醫(yī)師及科主任簽名。

4.1.4 管理部門審核 管理部門主要審核內(nèi)容包括：(1)擬邀請的專業(yè)是否能滿足會診需要；(2)申請會診的專業(yè)覆蓋疾病可能的專業(yè)歸屬；(3)是否能充分發(fā)揮醫(yī)技科室的作用；最后要注意推廣新的醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療項目[6]。

4.1.5 電子信息化會診平臺途徑 當(dāng)申請科室發(fā)出會診申請，醫(yī)療主管部門界面會收到警示，批示同意后各受邀科室界面會出現(xiàn)提醒，同時相關(guān)科室閱覽該會診病例權(quán)限開通，受邀科室接受后警示提醒才會消失。常規(guī)會診通常選在申請科室的醫(yī)生辦公室，便于會診時專家床邊查看。醫(yī)院多學(xué)科大會診可根據(jù)參加人數(shù)的多少及會診需求，選在有相應(yīng)設(shè)備的會議室，最好固定專門的MDT會議室。待會診記錄完成后，會診才算完成。

4.2 會診的管理

4.2.1 建立會診部門 建立全院MDT管理部門(或中心)，由專人進(jìn)行管理，制定多學(xué)科協(xié)作會診流程相關(guān)制度，并根據(jù)實際情況不斷進(jìn)行改進(jìn)與完善。

4.2.2 組建會診醫(yī)師團隊 按照醫(yī)院會診制度的規(guī)定，要求正常上班時間參加普通會診的醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，急會診必須為副主任醫(yī)師及以上職稱參加；非正常上班時間均要求主治醫(yī)師以上人員參加。醫(yī)院將根據(jù)以上規(guī)定明確多學(xué)科協(xié)作會診醫(yī)師資質(zhì)，收集并公布會診醫(yī)師手機號碼，建立全院MDT會診團隊。

4.2.3 會診記錄 科室必須設(shè)置專項記錄本，經(jīng)治醫(yī)師對會診情況進(jìn)行如實記錄，作為科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的重要資料；醫(yī)療主管部門對會診模塊進(jìn)行管理，定期對會診結(jié)果進(jìn)行監(jiān)管，并對已經(jīng)會診患者的治療和轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析、追蹤與持續(xù)性改進(jìn)。

4.3 會診考核

4.3.1 考核申請科室 主管考核為醫(yī)院醫(yī)療管理部門，針對以下情況對申請科室進(jìn)行考核：(1)嚴(yán)格掌握會診標(biāo)準(zhǔn)：杜絕不及時會診的失職情況，避免不必要的會診或未作充分準(zhǔn)備的會診；(2)對會診病歷記錄的及時性、質(zhì)量進(jìn)行檢查、評分，納入科室績效考核。

4.3.2 考核受邀科室 (1)要求會診醫(yī)生準(zhǔn)時到達(dá)會診現(xiàn)場，因故不能參加的需委派本科室其他相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生準(zhǔn)時參加，因故不能準(zhǔn)時到達(dá)的要提前告知；(2)考慮將參加醫(yī)院會診的次數(shù)作為年終評比優(yōu)秀科室的重要參考。精細(xì)化會診管理流程圖見圖1。

圖1 精細(xì)化會診管理流程圖

5 總結(jié)

總之，只有通過對疑難重癥多學(xué)科協(xié)作MDT會診的精細(xì)化管理，結(jié)合電子信息化會診平臺的建立，會診質(zhì)量、會診效率都會得到明顯的提高；同時醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)院會診的積極、主動性也會得到鼓勵，通過發(fā)展多學(xué)科協(xié)作會診，各科室之間可以形成協(xié)作、互助的良好氣氛，更是使會診成為科室間、各?？崎g交流、學(xué)習(xí)、合作的平臺。通過發(fā)展多學(xué)科協(xié)作會診，科室可以將本專業(yè)特色醫(yī)療技術(shù)推廣，從而使本科室、會診專家在醫(yī)院甚至本地區(qū)同行中的影響力得到擴大；參加會診的人員個人業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)也會得到明顯提高。但是，由于MDT多學(xué)科協(xié)作考慮范圍全面,診療周密,對人力資源、費用、場所有一定要求；此外，學(xué)科協(xié)作團隊模式給醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)生不僅要加強對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，還要拓寬醫(yī)學(xué)知識廣度，提高自身綜合能力，適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展。另外，如何加強對MDT管理構(gòu)架及會診流程進(jìn)行合理設(shè)置，如何正確選擇會診的時機，如何避免人力、物力和財力的浪費,如何對MDT會診進(jìn)行評估，這都是醫(yī)院醫(yī)療管理部門需要探討和解決的問題。

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Discussion on the fine management mode of multidisciplinary team consultation in general hospital.

HE Yuan-xue,GUO Yu-juan,HAN Li-zhen.Department of Medical Affairs,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

This article explores the current consultation mode and the existing problems of general hospital, and emphasizes the necessity of creating the new multidisciplinary team(MDT)consultation.It suggests setting up informationization consultation mode and enforcing the fine management,so as to improve the quality of medical,protect the safety of medical treatment,reduce the medical cost and improve the patients'satisfaction.

Multidisciplinary team(MDT);Informationization;Fine management

R197.323

C

1003—6350（2015）21—3250—04

2015-06-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1179

郭玉娟。E-mail：kirsty521@163.com