張洪濤，陳合新，曾憲平，吳坤成

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510470；2.中山大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科(中山大學耳鼻咽喉科研究所)，廣東 廣州 510080；3.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528000；4.南方醫(yī)科大學解剖學教研室，廣東 廣州 510515)

視神經(jīng)管與蝶竇毗鄰結(jié)構(gòu)的臨床解剖研究

張洪濤1，陳合新2，曾憲平3，吳坤成4

(1.廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510470；2.中山大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科(中山大學耳鼻咽喉科研究所)，廣東 廣州 510080；3.佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 佛山 528000；4.南方醫(yī)科大學解剖學教研室，廣東 廣州 510515)

目的 探討視神經(jīng)管與氣化程度不同的蝶竇的相關(guān)性，為經(jīng)鼻蝶入路和擴大經(jīng)蝶視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)提供解剖學資料。方法選取經(jīng)處理的成人濕性尸頭標本20例(40側(cè))。矢狀位中線切開并觀察蝶竇、蝶竇外側(cè)壁和視神經(jīng)管等相鄰結(jié)構(gòu)。結(jié)果本組標本中有5.0%的蝶竇為未發(fā)育型，15.0%為甲介型，10.0%為鞍前型，20.0%為半鞍型，35.0%為全鞍型，15.0%為枕鞍型。蝶竇只有1例為單房，其余均有中隔，占95.0%。多數(shù)偏于一側(cè)，居中線者占10.0%；有蝶篩氣房7側(cè)，占17.5%。22.5%為視神經(jīng)管型隆起，30.0%為半管型，47.5%為壓跡型。測量視神經(jīng)管眶口內(nèi)壁中點到蝶竇前壁的距離為(11.62±4.50)mm。視神經(jīng)-頸動脈隱窩出現(xiàn)率為82.5%。結(jié)論視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)前對蝶竇發(fā)育及相鄰結(jié)構(gòu)的分析，能有效地減少手術(shù)的并發(fā)癥和降低手術(shù)風險。

蝶竇；視神經(jīng)管；解剖

視神經(jīng)管是眼眶與顱腔間的重要通道，管內(nèi)有重要的神經(jīng)、血管。同時蝶竇發(fā)育變異比較大，相鄰結(jié)構(gòu)復雜，與鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)關(guān)系密切[1]，加之蝶竇外側(cè)壁與重要血管神經(jīng)相鄰，故被認為是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)最危險的區(qū)域之一。本文結(jié)合臨床手術(shù)需要，通過視神經(jīng)管與蝶竇及其相鄰結(jié)構(gòu)的研究，為經(jīng)鼻視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)避免損傷頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)，減少并發(fā)癥及改進手術(shù)進路提供解剖學資料。

1 材料與方法

1.1 材料 選取紅色乳膠灌，防腐處理的成人濕顱標本20例。進行脫鈣漂白。矢狀位中線切開標本。

1.2 方法 觀察蝶竇的氣化情況、中隔位置及與后組篩竇的關(guān)系；觀察和測量視神經(jīng)管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質(zhì)厚度。測量儀器：采用Nikon D600相機，Nikon105mmf/2.8G鏡頭及顯微手術(shù)器械，磨鉆，游標卡尺(精確度0.02 mm)，內(nèi)卡尺等工具。測量數(shù)據(jù)取3次測量的平均值，重要結(jié)構(gòu)的間距以二者之間的最短距離為準。

2 結(jié)果

2.1 蝶竇的發(fā)育及類型

2.1.1 蝶竇腔氣化情況 關(guān)于蝶竇的分型方法有多種，尚未統(tǒng)一。林尚澤(1986)提出根據(jù)蝶竇向蝶骨體氣化的程度分為6種類型，即未發(fā)育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。在本組資料中，有5.0%的蝶竇為未發(fā)育型，15.0%為甲介型，10.0%為鞍前型，20.0%為半鞍型，35.0%為全鞍型，15.0%為枕鞍型。

2.1.2 蝶竇中隔位置 蝶竇發(fā)育良好者，多數(shù)為一個完整的骨性隔，多呈矢狀位，極少無間隔。采用周利永[2]分型法，中隔位置位于中線左右5%范圍內(nèi)的為居中,位于中線左右5%范圍以外的分別為偏左或偏右。本組資料中只有1例無中隔，為單房。其余均有中隔，占95.0%。多數(shù)不在中線而偏于一側(cè)，而居中線者只占10.0%(2例)，見圖1。

圖1 蝶竇外側(cè)壁窿圖

2.1.3 后組篩竇與蝶竇關(guān)系 在鼻竇的發(fā)育過程中可形成蝶篩氣房。一般分為蝶側(cè)、蝶上和蝶下，本組標本中，共發(fā)現(xiàn)有蝶篩氣房17.5%(7側(cè))，其中視神經(jīng)通過該氣房(Onodi)的有12.5%(5側(cè))。

2.2 蝶竇外側(cè)壁毗鄰

2.2.1 視神經(jīng)管隆突 視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側(cè)壁前上方，由內(nèi)上向前外下走行形成骨性隆起。按照李源(1994年)視神經(jīng)隆突形態(tài)進行分型，見表1。

表1 視神經(jīng)管隆突與蝶竇關(guān)系(例)

2.2.2 視神經(jīng)管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質(zhì)厚度 視神經(jīng)管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質(zhì)厚度見表3。測量視神經(jīng)管眶口內(nèi)壁中點到蝶竇前壁的距離為(11.62±4.50)mm，見圖2和圖3。

表2 視神經(jīng)管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質(zhì)厚度(mm，±s)

表2 視神經(jīng)管各壁在顱口、管中部和眶口的骨質(zhì)厚度(mm，±s)

內(nèi)側(cè)壁外側(cè)壁上壁下壁0.77±0.41 4.50±1.80 2.65±1.22 1.36±0.48 0.37±0.22 4.98±1.24 1.28±0.60 1.36±0.51 0.52±0.30 4.44±2.10 0.60±0.15 1.03±0.25

圖2 蝶竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)

圖3 視神經(jīng)與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系

2.2.3 視神經(jīng)-頸動脈隱窩 頸內(nèi)動脈隆突與視神經(jīng)隆突之間的凹陷為視神經(jīng)-頸動脈隱窩。視神經(jīng)-頸動脈隱窩出現(xiàn)率為82.5%(33側(cè))。

3 討論

視神經(jīng)管由蝶骨體、蝶骨小翼和后組篩竇外側(cè)骨壁包繞而成。有兩口四壁，即顱口和眶口，內(nèi)壁、外壁、上壁、下壁?？艨诔蚀怪甭褕A形，管中部近似圓形，而顱口呈水平卵圓形[3]。此外，骨壁厚度以外側(cè)壁最厚，內(nèi)側(cè)壁管中部最薄。根據(jù)視神經(jīng)管的解剖特點，在對視神經(jīng)管進行減壓手術(shù)時選擇內(nèi)側(cè)壁入路具有明顯的優(yōu)點。內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管區(qū)域的手術(shù)難度之大在于，一是由于周圍關(guān)系復雜，與重要的結(jié)構(gòu)緊密相鄰；二是蝶竇變異大[4]，氣化程度和類型不同必然會影響術(shù)者對相鄰結(jié)構(gòu)的定位。

3.1 蝶竇發(fā)育分型及其臨床意義 蝶竇的氣化程度是術(shù)前選擇視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)的重要依據(jù)之一。全鞍型和枕鞍型由于氣化較好，外側(cè)壁各標志顯示比較清晰，適合于視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)，但其各骨壁相對較薄，手術(shù)中應密切注意，否則有損傷視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈的風險。

蝶竇中隔位置多不居中，可有多個間隔或間嵴，而居中者本組資料只占10.0%，故蝶中隔不能作為確定蝶竇中線的標志。蝶竇腔中的分隔較多，且非常不規(guī)則。Renn等[5]研究顯示，68%有一個主隔，4%有兩個主隔，28%主隔缺如，僅為單腔。術(shù)中常常很難判斷蝶竇各壁和鞍底的位置，有損傷頸內(nèi)動脈和垂體的可能。因此，在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)時，以梨骨后延長線來判斷中線位置會比較準確，同時術(shù)前要了解蝶竇中隔位置及分隔情況，降低手術(shù)風險。

3.2 后組篩竇類型及其臨床意義 擴大經(jīng)蝶入路手術(shù)中需要根據(jù)后組篩竇的位置采用不同的入路。對有蝶側(cè)篩房的病例，進行后組鼻竇開放和視神經(jīng)減壓手術(shù)時，應根據(jù)手術(shù)需要切除部分或全部后組篩房，才能有效地暴露蝶竇外側(cè)壁，以利于實施手術(shù)。

3.3 蝶竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)特點及其臨床意義 頸內(nèi)動脈損傷是經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)最大和最危險的并發(fā)癥。Fujii等[6]報道有98%的頸內(nèi)動脈在蝶竇內(nèi)形成隆起，而且隆起處的骨壁很薄，厚度在0.5 mm以下者占88%。頸內(nèi)動脈隆突一般分為3種類型，即鞍前型、鞍下型和鞍后型。以鞍前段出現(xiàn)率最高且骨壁最薄，其與視神經(jīng)相鄰也最近，術(shù)中風險最高，而鞍后段則相對安全。據(jù)文獻報告，頸內(nèi)動脈損傷發(fā)生率為0.4%～1.4%[7]。明確頸內(nèi)動脈在蝶竇外側(cè)壁隆起位置，可減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

視神經(jīng)減壓手術(shù)的關(guān)鍵是視神經(jīng)管隆突在蝶竇外側(cè)壁的定位。手術(shù)中首先注意視神經(jīng)隆突的走形和位置，特別是對于壓跡型的視神經(jīng)骨管，應通過多角度進行判斷。在鼻內(nèi)鏡下尋找視神經(jīng)管時,應徹底開放后組篩竇及蝶竇，去除蝶篩共壁，此處向后內(nèi)，即可識別視神經(jīng)管眶口。沿隆突走形，可確定視神經(jīng)管顱口。在顱口后下方可見到頸內(nèi)動脈隆突，其與視神經(jīng)管相互形成“八”字形結(jié)構(gòu)。視神經(jīng)管骨壁厚度以內(nèi)側(cè)壁最薄，本資料顯示最薄處僅有0.37 mm，故在手術(shù)中去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁時，應動作輕柔，盡可能用顯微電鉆磨薄骨壁，再用薄骨鏟由視神經(jīng)管隆突的下方，向內(nèi)上方輕輕地用力翹起并去除之，不可向外下后方用力，以免損傷頸內(nèi)動脈。

本組資料對視神經(jīng)管眶口內(nèi)壁中點到蝶竇前壁的距離進行了測量，能夠幫助確定視神經(jīng)管眶口的位置，特別是蝶竇腔結(jié)構(gòu)復雜、術(shù)中出血比較多的情況下。

視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩深面為視柱，其后方為頸內(nèi)動脈海綿竇鞍前段，上方為視神經(jīng)管隆突。在文獻中多有報道視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動脈管隆突這兩個標志的出現(xiàn)率和他們的位置[8-9]，但對視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩這一標志多未強調(diào)。在本組資料中，除個別隱窩較淺或蝶竇橫隔附著等原因，辨認比較困難外，隱窩的出現(xiàn)率為82.5%，可作為蝶竇外側(cè)上壁較恒定的解剖標志，為術(shù)中定位做參考。

蝶竇外側(cè)壁復雜、發(fā)育變異大。在鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管區(qū)手術(shù)時，醫(yī)生術(shù)前要行螺旋CT或MRI局部的冠狀位及水平位掃描，詳細了解最后篩房、蝶竇及蝶竇中隔的發(fā)育及類型，確定蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈隆突的分型及位置，制定相應的預防措施；同時手術(shù)中要有良好的視野及熟練的操作技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Anatomic study on the relationship between optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus.

ZHANG Hong-tao1,CHEN He-xin2,ZENG Xian-ping3,WU Kun-cheng4.
1.Department of Otorhinolaryngology,Guangzhou Baiyun DistrictHospitalofChineseMedicine,Guangzhou 510470,Guangdong,CHINA;2.Departmentof Otorhinolaryngology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University(Institute of Otorhinolaryngology,Sun Yat-sen University),Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA;3.Department of Otorhinolaryngology,the First People's Hospital of Foshang,Foshang 528000,Guangdong,CHINA;4.Department of Anatomy,Southern Medical University, Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

Objective To explore the relationship between the optic canal and the adjacent structures of sphenoid sinus,and to provide the anatomic data for transsphenoid and expanding transsphenoid surgery on the optic canal.MethodsTwenty cases(40 sides)of adult dead heads in formalin soak suffered sagittal section to observe the structure of sphenoid sinus,the lateral wall of the sphenoid sinus,and optic canal.ResultsThere were 6 types of sphenoid sinus,with 5.0%of undeveloped type,15.0%of conceals type,10.0%of presellar type,20.0%of semisellar type, 35.0%of sellar type,and 15.0%of sellaroccipital type.Only 1 case showed single cavity,and others all had septums (accounting for 95.0%).Most sphenoid sinus were on one side,and only 2 cases(10.0%)were in the center.Seven of the 40 sides(17.5%)had sphenoethmoid cells.The distance from the foramen midpoint of theoptic canal to the anterior wall of the sphenoid sinus was(11.62±4.5)mm.The incidence of optic nerve-internal carotid artery recess was 82.5%.ConclusionThe preoperative analysis of optic canal,sphenoid sinus,and the adjacent structures could reduce the complications and the risks of decompression of optic canal.

Sphenoid sinus;Optic canal;Anatomy

R777

A

1003—6350（2015）13—1879—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.13.0677

2014-11-27)