鄭曉麗　賀建華　向興朝　周翔禹

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消化內科　湖北恩施　445000)

?

79例重度潰瘍性結腸炎的病例特點及個體化治療

鄭曉麗賀建華△向興朝周翔禹

(恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院消化內科湖北恩施445000)

[摘要]目的探討重度潰瘍性結腸炎的病例特點及個體化治療。方法選取我院治療的重度潰瘍性結腸炎患者79例作為研究對象，分析患者的臨床特征、實驗室、內鏡等檢查資料，觀察藥物治療轉歸。結果79例患者中，廣泛結腸病變較為常見，占82.28%；發(fā)病期93.67%伴隨腹痛癥狀，88.61%伴隨血便，17.72%伴隨腸外表現(xiàn)。體格檢查顯示以腹部壓痛癥狀為主，占82.28%，貧血貌其次，占60.76%。實驗室檢查結果顯示以白蛋白降低、中性粒細胞和C反應蛋白升高為主。內鏡檢查結果顯示，可見大部分患者伴隨黏膜慢性炎。78.48%重型結腸患者行激素治療，疾病治療總有效率為82.28%，9例藥物治療無效改行手術，占11.39%。隨訪1年，存活率為97.33%，死亡率為2.74%。結論重型潰瘍性結腸病變以廣泛結腸病變?yōu)橹鳎l(fā)病期常以血便、腹部疼痛為主；治療時應加強對療效的觀察，必要時可行結腸切除術。

[關鍵詞]潰瘍性結腸炎；臨床體征；治療；轉歸

潰瘍性結腸炎是非特異性炎癥性腸病，乙狀結腸和直腸是該疾病的高發(fā)性部位，但隨著疾病發(fā)展，可能累及降結腸、橫結腸等部位。潰瘍性結腸炎的病因尚不明確，可能與心理因素、免疫機制等存在關系。發(fā)病期會伴隨腹瀉、偶發(fā)性結腸痙攣等癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、血便。目前，臨床治療潰瘍性結腸炎的藥物相對多，例如皮質類固醇、柳氮磺胺吡啶水楊酸制劑等，但20%~30%癥狀得不到有效緩解，需行手術治療[1]。既往研究關于重度潰瘍結腸炎的臨床癥狀、類型、病變范圍的研究較多，但關于病例特點中實驗室檢查及內鏡檢查的文獻相對較少。對此，本文分析了重型潰瘍性結腸炎的臨床體征、實驗室檢查、藥物治療等，旨在為臨床確定合理治療方案提供資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年6月至2014年6月本院治療的重度潰瘍性結腸炎患者79例作為研究對象，男29例，女50例，年齡20~67歲，平均(41.29±2.77)歲，病程18 d至19年，平均(11.05±1.35)年，發(fā)作次數(shù)5~42次，平均(28.61±2.87)次，初次發(fā)病至確診時間為8 d至6年，平均(1.28±0.61)年。25例初發(fā)，54例復發(fā)。

1.2診斷標準潰瘍性結腸炎均符合《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》中擬定的診斷標準[2]，重型潰瘍性結腸炎診斷標準：排便頻率≥6次/d；體溫超過37.5℃；每分鐘脈搏超過90次；合并便血；血紅蛋白值低于正常值的75%。

1.3藥物治療

1.3.1激素治療79例重型潰瘍性結腸炎患者中，62例取激素治療，占78.48%，其中5例單用激素，46例激素、SASP/5-ASA聯(lián)合治療，4例激素聯(lián)合免疫制治療，7例激素、SASP/5-ASA、免疫制劑聯(lián)合治療。3例地塞米松行靜脈注射，起始劑量控制在10 mg/d；49例潑尼松口服，首次用藥劑量控制在30~60 mg/d,持續(xù)用藥90 d；10例地塞米松灌腸。5~8 d便血、腹瀉等癥狀改善，52例疾病得到有效控制，占83.87%。

1.3.2巰嘌呤治療79例重型潰瘍性結腸炎患者中，7例巰嘌呤治療，占8.86%；其中5例持續(xù)用藥后6個月癥狀緩解停藥，2例因白細胞降低停藥。4例環(huán)孢素A行靜脈給藥，首次用藥劑量控制在75 mg/d,持續(xù)用藥3天后將用藥劑量增至100 mg，3例癥狀得到有效緩解；3例患者用藥后中藥維持治療，2例癥狀緩解，1例復發(fā)，后行手術治療。

1.3.3聯(lián)合SASP治療79例重型潰瘍性結腸炎患者中，63例患者聯(lián)合SASP(起始劑量為4~6 g/d)或5-ASA(起始劑量為3~4 g/d)行維持治療，其中SASP最長療程為3.5年，5-ASA療程為1年，部分患者兩種藥物同時應用。6例患者停藥2~3年后，疾病復發(fā)，取激素治療后緩解。

1.4觀察指標①分析79例患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果、內鏡下及組織學特征、病變類型及病變范圍；②觀察藥物治療轉歸情況；③隨訪12個月了解疾病預后。

2結果

2.1臨床表現(xiàn)①癥狀：腹痛74例(93.67%)，血便70例(88.61%)，腸道外表現(xiàn)14例(17.72%)。②體格檢查：腹部壓痛65例(82.28%)，貧血貌48例(60.76%)，營養(yǎng)不良35例(44.30%)。

2.2實驗室檢查白細胞>10×109/L 35例(44.30%)，C反應蛋白升高57例(72.15%)，ESR>20 mm/h 51例(64.55%)，白蛋白<35 g/L 62例(78.48%)，Hb<90 g/L 27例(34.18%)，中性粒細胞>75% 59例(74.68%)。

2.3病變范圍及病型①病型：初發(fā)型25例(31.65%)，慢性復發(fā)型26例(32.91%)，慢性持續(xù)型28例(35.44%)。②病變范圍：左半結腸65例(6.33%)，直腸9例(11.39%)，廣泛結腸5例(82.28%)。

2.4內鏡下組織學特征黏膜慢性炎79例(100%)，輕中度不典型增生42例(53.16%)，假息肉4例(5.06%)，隱窩炎、隱窩膿腫30例(37.97%)。

2.5治療轉歸65例患者病情得到有效緩解，占82.28%；3例病情持續(xù)發(fā)展，占3.80%；2例藥物治療后復發(fā)，占25.32%；9例藥物治療無效，行結腸切除術治療后緩解，占11.39%。

2.6隨訪情況75例隨訪(94.94%)，4例失訪(5.06%)。隨訪1年，75例患者中，73例存活，占97.33%，2例死亡，占2.74%，其中1例出現(xiàn)重度感染死亡，1例出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。

3討論

潰瘍性結腸炎是消化內科臨床常見疾病，與感染、情緒、飲食因素等有關，但明確病因還有待進一步研究。有文獻指出，臨床并無治療該疾病的特效藥物，因此疾病具有反復發(fā)作的特點，嚴重影響著患者的生活質量。

本組研究中，82.28%為全結腸病變，可見潰瘍性結腸炎疾病嚴重程度與結腸病變范圍有關。臨床研究表明，乙狀結腸和直腸是潰瘍的常見部位，但隨著疾病的嚴重化發(fā)展，可能累及全部結腸，導致病變范圍擴大，與本研究結果相符。同時，本組79例患者中，93.67%伴隨腹痛癥狀，88.61%伴隨血便，17.72%伴隨腸道外表現(xiàn)。提示潰瘍性結腸炎以腹痛、便血癥狀為主，部分患者可能伴隨腸外道表現(xiàn)。國外研究表明，高達30%的潰瘍性結腸炎患者會伴隨不同腸外表現(xiàn)[3]。內鏡是臨床診斷潰瘍性結腸炎的常用檢查方式，檢查結果顯示以黏膜慢性炎為主[4]。有研究表明，內鏡檢查能夠反映重度潰瘍性結腸炎患者是否處于緩解期，對臨床確定治療方案具有指導意義。有文獻指出，黏膜慢性炎、隱窩炎、隱窩膿腫等均具有一定癌變率，加強病理學檢查，可了解患者是否存在癌變危險因素，早期予以針對性干預治療。

本組重度潰瘍性結腸炎患者中，31.65%為初發(fā)型，32.91%為慢性復發(fā)型，35.44%為慢性持續(xù)型。經(jīng)藥物治療后，65例患者病情得到有效緩解，占82.28%；3例病情持續(xù)發(fā)展，占3.80%；2例藥物治療后復發(fā)，占25.32%；9例藥物治療無效，行結腸切除術治療后緩解，占11.39%。雷曉燕等[5]指出，藥物是臨床治療潰瘍性結腸炎的有效方式，可有效控制疾病復發(fā)。因部分患者停藥后疾病復發(fā)率相對較高，患者需持續(xù)藥物行維持治療，預防疾病復發(fā)。

激素是控制疾病急性發(fā)作的主要藥物，62例激素治療，占78.48%；52例得到有效控制，占83.87%，有文獻指出，激素治療重度潰瘍性結腸炎的效果為60%左右，本研究結果緩解率相對較高，可能與患者腸道功能、腸外營養(yǎng)支持等有關[6]。糖皮質激素治療重型潰瘍性結腸炎的常用藥物，以潑尼松和潑尼松龍為主，可降低機體炎性因子活性，控制疾病發(fā)展[7]。同時，該藥物還能夠降低血管通透性，抑制炎性因子釋放。用藥期間加強對患者的病情的觀察，若得到有效緩解可將用藥方式調整為口服，并以氨基水楊酸制劑持續(xù)用藥。有學者指出，重型潰瘍性結腸炎急性期往往伴隨出現(xiàn)嚴重胃腸反應，口服用藥后，胃腸吸收率相對較低，可能影響疾病治療[8]。本研究中，16.13%患者糖皮質激素治療后，并未得到有效緩解。國內研究表明，重度潰瘍性結腸炎患者發(fā)病后，白蛋白會呈明顯下降趨勢，降低對糖皮質激素藥物的敏感性[9]。國外研究表明，持續(xù)低白蛋白水平，提示患者疾病呈嚴重性發(fā)展[10]。

巰嘌呤和聯(lián)合使用SASP臨床治療中，在對糖皮質激素抵抗類潰瘍性結腸炎中具有較高的應用價值。國外有研究表明，巰嘌呤治療糖皮質激素抵抗類潰瘍性結腸炎，緩解率可高達90%左右，但因其毒副作用相對較大，限制了臨床應用范圍[11]。梁麗娜等[12]指出，醫(yī)生應加強對藥物治療重型潰瘍性結腸炎效果的評估，若疾病未得到有效緩解，調整用藥類型后，若無效應及時行手術治療，避免錯過最佳手術時機。

綜上所述，重型潰瘍性結腸炎以全結腸病變?yōu)橹鳎殡S腹痛、便血癥狀，大部分患者會伴隨低白蛋白、中性粒細胞和C反應蛋白升高的現(xiàn)象，臨床應結合臨床體征、內鏡檢查、實驗室檢查結果等進行疾病確診，并及時激素等藥物干預治療，若疾病仍未得到有效緩解，可考慮行手術治療，控制疾病發(fā)展。

參考文獻

[1] 詹翔,胡乃中,韓瑋，等.重度潰瘍性結腸炎的臨床特征與治療轉歸[J].中華消化雜志,2014,34(4):235-239.

[2] 陸霞娟.重型潰瘍性結腸炎56例的臨床特點與治療[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(19):1525-1528.

[3] S.Oliva,G.Di Nardo,F.Ferrari，et al.Randomised clinical trial: the effectiveness of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 rectal enema in children with active distal ulcerative colitis[J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics,2012,35(3):327-334.

[4] 左帥,汪欣,劉玉村，等.炎性腸病外科治療進展[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(8):872-876.

[5] 雷曉燕,崔梅花.潰瘍性結腸炎的治療進展[J].山東醫(yī)藥,2014,54(6):99-102.

[6] 涂夢瑩,宋麗君.炎癥性腸病的診斷和治療進展[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(7):552-556.

[7] 蔣燁,任宏宇.IBD藥物治療進展[J].臨床消化病雜志,2012,24(2):105-106.

[8] 樊慧麗,陳玉梅.潰瘍性結腸炎的發(fā)病機制和治療進展[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(2):228-230.

[9] 李霞,曲波,姜海燕，等.激素依賴型潰瘍性結腸炎的治療進展[J].胃腸病學和肝病學雜志,2013,22(1):95-98.

[10]Goldstone R,Itzkowitz S,Harpaz N，et al.Dysplasia is more common in the distal than proximal colon in ulcerative colitis surveillance[J].Inflammatory bowel diseases,2012,18(5):832-837.

[11]Leifeld L,Pfutzer R,Morgenstern J，et al.Mesalazine granules are superior to Eudragit-L-coated mesalazine tablets for induction of remission in distal ulcerative colitis-a pooled analysis.[J].Alimentary Pharmacology and Therapeutics,2011,34(9):1115-1122.

[12]梁麗娜,劉麗娜.潰瘍性結腸炎140例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學學報,2010,32(5):531-534.

The analysis of clinical characteristics and drug treatment outcome on 79 cases of severe ulcerative colitis

Zheng Xiaoli,He Jianhua,Xiang Xingchao,et al.(Department of Gastroenterology,Central Hospital of Enshi Autonomous Prefecture,Enshi,Hubei 445000)

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and drug treatment on severe ulcerative colitis. Methods 79 patients of severe ulcerative colitis in the hospital were selected as research object. The clinical features, laboratory, endoscopic and examination data were observed. Results Among 79 patients, extensive lesions of colon were more common, accounting for 82.28%. 93.67% patients were accompanied by abdominal pain symptoms at the period of onset, and 88.61% with bloody stool. In addition, 17.72% patients had intestinal outside performance. Physical examination revealed to abdominal tenderness symptoms, which accounted for 82.28%, and anaemic accounted for 60.76%. Laboratory examination mainly based on increased albumin and neutral particle cell, and decreased C reaction protein. Endoscopic examination showed that most patients with chronic mucosal inflammation visible. 78.48% patients of severe colonic disease underwent hormone treatment, with the total effective rate was 82.28%. 9 cases who were ineffective treatment underwent surgery, accounting for 11.39%. During the one-year followed-up, the survival rate was 97.33% and the mortality rate was 2.74%. Conclusion Severe ulcerative lesions with extensive colonic lesions often had bloody stool and abdominal pain at the period of onset. Treatment should strengthen the observation on curative effect, and the colon resection must be feasible.

[Key words]Ulcerative colitis; Clinical symptoms; Treatment; Prognosis

[收稿日期：2015-06-14]

[中圖分類號]R574.6

[文獻標志碼]A

[文章編號]1009-8771(2015)03-0190-03

通訊作者△