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成功救治直腸巨大異物1例

李京向?qū)O松朋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸外科北京100700)

1臨床資料

患者，男，34歲，2013年2月26日因肛門內(nèi)塞入異物3 h就診。3 h前患者不慎將異物塞入肛門內(nèi)，1 h后自覺肛門脹痛不適，采取倒立、蹲廁、跑跳等措施不能排出，在朋友協(xié)助下亦不能將異物取出，肛門脹痛，伴有輕度左側(cè)腹痛，遂來我院肛腸外科門診救治。患者既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史等。T:36.5℃，P:80次/min，R:19次/min，BP:120/70 mmHg，患者形體偏瘦，神清合作，痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，心率80次/min，心律規(guī)整，腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波，左下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹無壓痛，左下腹乙狀結(jié)腸區(qū)可捫及一明顯包塊，質(zhì)硬，不易移動(dòng)，輕觸痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱，腎區(qū)無叩擊痛。 血常規(guī)：Hgb 114 g/L，RBC 4.25×1012/L，WBC 5.60×109/L，NEUT 1.55×109/L，PLT 157×109/L。腹部平片：腹腔內(nèi)未見游離氣體影。?？茩z查：肛門外觀無異常，膝胸位指診：距肛緣約8.0 cm指尖才可觸及一硬質(zhì)異物末端，末端如細(xì)木棒狀，直徑約1 cm，長(zhǎng)約2.0 cm，末端向上為一突然膨大光滑硬質(zhì)圓柱體，異物一部分通過直腸乙狀結(jié)腸交界進(jìn)入乙狀結(jié)腸，食指指尖稍能撥動(dòng)異物末端，不能取出整個(gè)異物。指診后可見少許直腸液體，無出血，肛門鏡下不能直視到異物，肛門、直腸未見明顯出血點(diǎn)，肛門及直腸亦未見裂口及腫物。治療方法：患者取左側(cè)臥位，常規(guī)手術(shù)消毒，2%鹽酸利多卡因5 mL以0.9%的生理鹽水5 mL稀釋，在局部麻醉生效后，術(shù)者右手食指確定異物位置后，助手持長(zhǎng)約30 cm的直卵圓鉗，在術(shù)者食指引導(dǎo)定位下，鉗夾住異物末端，沿直乙交界方向緩慢由乙狀結(jié)腸將圓柱體異物完全取出，異物為一男性假體，長(zhǎng)約30 cm，直徑約5 cm的一長(zhǎng)圓柱體，質(zhì)硬，無彈性，表面光滑，肉紅色，前端為鈍形光滑圓椎體，中間為圓柱體，末端銳縮為2.0 cm橡膠棒，直徑約1 cm，整個(gè)假體重量約為750 g，假體表面沾有血跡與黏液。術(shù)后反復(fù)檢查肛門、直腸未見明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)，直腸黏膜無水腫，術(shù)畢以紅粉油紗條(本院自制中藥制劑)填塞肛門直腸內(nèi)壓迫止血，無菌紗布包扎固定。3 h后患者生命體征平穩(wěn)，無明顯異常，患者要求離院回家休養(yǎng)。2 d后復(fù)查，無腹痛，無肛門墜脹，肛門鏡下直腸未見異常出血點(diǎn)，大便正常，僅少許暗紅色分泌物，無血塊，予以中藥紅粉油紗換藥。5 d后復(fù)查，患者已正常飲食，大便正常，無暗紅分泌物，10 d后復(fù)查患者直腸鏡下未見出血及水腫，排便正常，正常工作與生活。

2討論

肛門直腸內(nèi)異物并不罕見，據(jù)文獻(xiàn)得知，國(guó)內(nèi)報(bào)道的異物有動(dòng)物骨片、玻璃杯、蟈蟈葫蘆、筒狀塑料異物、玻璃瓶等等[1~4]，一般情況下治療經(jīng)肛門直腸取出為最佳，損傷小,手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少,患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，但是在特殊情況，如病情復(fù)雜，異物巨大，常常給肛門直腸帶來極大困難，此時(shí)安全起見，一般住院經(jīng)肛門或經(jīng)腹切開取出異物，如報(bào)道[4]經(jīng)腹切開直腸取出玻璃杯者,但是開腹手術(shù)損傷較大,給患者帶來較大心身痛苦，且增加了醫(yī)療費(fèi)用，因此臨床常對(duì)此慎重處理，需專家反復(fù)討論定合理救治方案。

本門診患者直腸內(nèi)塞入男性假體異物十分罕見，我院未診治過相關(guān)病例，亦無經(jīng)驗(yàn)可借鑒，為手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。主要事項(xiàng)與成功經(jīng)驗(yàn)：一是男性假體較長(zhǎng)，約30 cm，出乎術(shù)者意料；二是男性假體深入直腸乙狀結(jié)腸交界處，一般止血鉗不能鉗夾，主要原因是止血鉗長(zhǎng)度達(dá)不到異物末端，手術(shù)中依次更換止血鉗、普通卵圓鉗，直長(zhǎng)卵圓鉗；三是異物末端太短，僅僅2.0 cm左右，夾持嚴(yán)重受限，前后十余次鉗夾才成功；四是異物重量相對(duì)較重，重約750 g，造成異物在取出過程中易脫落，本操作中就脫落達(dá)3次；五是手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，手術(shù)操作時(shí)間超過30 min；六是本手術(shù)單人操作十分困難，術(shù)者初始計(jì)劃一人手術(shù)取出10 min未能成功，所以需要增加助手，這也是出于術(shù)者意料，術(shù)前考慮不周，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；七是術(shù)者與助手配合默契，定位與鉗夾配合精細(xì)，操作輕巧，沿腸道走向小心鉗夾取出，避免了手術(shù)二次損傷；八是患者經(jīng)濟(jì)條件有限，要求門診治療，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后觀察病情不利；九是門診局部麻醉易麻醉不全，手術(shù)操作不能做到無痛處理，從而給患者帶來一定的痛苦，影響手術(shù)順利進(jìn)行，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

總之，此案例常規(guī)在門診局部麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，一般情況下，須住院手術(shù)治療更安全，但由于患者年青體壯，為外地打工人員，無醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)條件十分有限，在患者一再請(qǐng)求下，術(shù)前認(rèn)真全面評(píng)估，耐受局部麻醉門診手術(shù)，所以能在助手協(xié)助下，局麻下直接經(jīng)肛門將直腸內(nèi)將異物取出，實(shí)屬不易，當(dāng)然也為以后類似病例積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

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[4]程一民.直腸玻璃瓶異物1例[J].醫(yī)藥前沿，2012，4：324.

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[收稿日期：2015-03-17]