陳凌云　田錦波

(1 成都肛腸?？漆t(yī)院/中國PPH培訓(xùn)中心超聲科　四川成都　610015；2 成都肛腸?？漆t(yī)院/中國PPH培訓(xùn)中心結(jié)直腸外科)

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直腸腔內(nèi)超聲檢查在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床價值

陳凌云1田錦波2

(1 成都肛腸?？漆t(yī)院/中國PPH培訓(xùn)中心超聲科四川成都610015；2 成都肛腸?？漆t(yī)院/中國PPH培訓(xùn)中心結(jié)直腸外科)

[摘要]目的探討經(jīng)直腸超聲(endorectalultrasonography,ERUS) 在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床價值。方法術(shù)前ERUS檢查 200例低位直腸癌患者并定位和分期，分別與術(shù)中腫瘤位置、分期及術(shù)后病理分期進行對比。結(jié)果與病理分期對比，術(shù)前ERUS總符合率達85%(170/200) 。預(yù)測低位直腸癌保肛手術(shù)的總體正確率為 90%(180/200)。結(jié)論ERUS對低位直腸癌術(shù)前分期及保肛有重要價值。

[關(guān)鍵詞]直腸腔內(nèi)超聲檢查；低位直腸癌；低位直腸癌保肛手術(shù)

目前經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查(ERUS)在診斷腫瘤局部浸潤程度的高度準(zhǔn)確性方面,已逐步成為直腸癌指南推薦的首選檢查[1、2]。研究顯示[3]腫瘤局部浸潤程度與直腸癌能否成功保肛密切相關(guān)。然而目前臨床醫(yī)師仍根據(jù)個人經(jīng)驗主觀判斷預(yù)測選擇保肛或非保肛手術(shù)方式,使得預(yù)計手術(shù)方案的準(zhǔn)確率不高。本文旨在探討經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查(ERUS)在低位直腸癌保肛手術(shù)中的臨床價值

1資料與方法

1.1一般資料選取成都肛腸?？漆t(yī)院2011年至2013年低位直腸癌患者200例，其中男105例,女95例。年齡25～85歲，平均55歲。臨床癥狀均有膿便血或排便異常。腫瘤下緣距齒狀線5 cm以內(nèi)。腫瘤大體分型：腫塊型104例，潰瘍型56例，狹窄型40例。組織學(xué)分類：高分化腺癌60例，中分化腺癌92例，低分化腺癌28例，黏液腺癌15例，類癌4例。惡性黑色素腺瘤1例;中國改良Dukes分期：A1期5例，A2期16例，A3期22例，B期67例，C期75例，D期15例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)腸鏡活檢,病理診斷明確為直腸癌,且腫瘤下緣距齒狀線5 cm。(2)首次發(fā)現(xiàn)者。(3)需要選擇施行外科手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患精神疾病或主觀上不能配合檢查者。(2)曾患過增生性腸病或近期6個月內(nèi)患炎癥性腸病,特別是已處于結(jié)腸高度擴張伴梗阻、腹膜炎及可疑腸穿孔征象時。(3)近期6個月內(nèi)做過腸道手術(shù)者。(4)術(shù)前接受新輔助治療者。(5)入院后行ERUS檢查后一周內(nèi)未行手術(shù)治療者。低位直腸癌保留肛門手術(shù)方式選擇：根據(jù)肛門指診、直腸腔內(nèi)超聲、盆腔CT.MRI檢查、病理活檢等來判斷腫瘤位置、浸潤深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及腫瘤生物學(xué)特性，在確保根治的前提下選擇保肛病例。所有病例術(shù)前行肛門指檢及纖維腸鏡檢查，經(jīng)手術(shù)病理證實。

1.2儀器與方法采用丹麥BK公司Pro Focus 2202彩色多普勒儀，配備專用經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲探頭，頻率6~13 MHz。檢查前日常規(guī)腸道準(zhǔn)備(灌腸或局部用瀉劑)。檢查時，均取左側(cè)臥位。檢查前先行直腸指診，了解病變大小、位置、活動度及腸腔有無狹窄。超聲探頭套上乳膠套并排除其內(nèi)氣體，表面再涂耦合劑。囑患者深呼吸，將探頭緩慢插入肛門并盡可能達腫瘤水平以上。超聲檢測直腸壁及周圍組織，顯示腫瘤位置、腸壁浸潤層次，評估腫瘤組織與臟器的浸潤受累情況。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1ERUS對直腸癌分期診斷依據(jù)正常直腸壁聲像圖提示由內(nèi)向外分別為黏膜層、肌層、漿膜層或直腸周圍脂肪組織層。病變部位聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則及不均質(zhì)的低回聲，可見直腸壁內(nèi)外浸潤及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。直腸癌超聲分期以直腸超聲解剖為基礎(chǔ)并與病理分期2009年UICC保持一致。直腸癌浸潤深度的超聲分期(Ultrasonic staging),即超聲T分期采用Beynon分期標(biāo)準(zhǔn)[4]:uT0腫瘤為非侵蝕性原位癌,強回聲的黏膜下層界面完整;uT1僅侵及黏膜下層,強回聲的黏膜層界面缺失;uT2腫瘤僅侵肌層,低回聲肌層增厚,但外圍強回聲代表直腸周圍組織界面完整;uT3腫瘤侵蝕直腸周圍組織,外圍的強回聲界面缺失;uT4腫瘤侵蝕鄰近器官和組織。直腸腫瘤術(shù)后病理分期標(biāo)準(zhǔn)采用中國改良Dukes分期。

1.3.2ERUS對直腸癌位置的判斷腫塊位置的判斷根據(jù)直腸橫切面鐘表法及探頭刻度來確定。

1.3.3術(shù)式選擇保肛手術(shù)根據(jù)結(jié)腸—直腸(肛管)吻合口位置(1)位于距齒狀線2 cm以上、腹膜反折以下為低位吻合；(2)在齒狀線以上2 cm以內(nèi)為超低位吻合；(3)結(jié)腸在齒狀線處與外科肛管吻合(ParkS手術(shù))；(4)切除內(nèi)括約肌、保留外括約肌，結(jié)腸在Hilton線處與肛周皮膚吻合(Bacon手術(shù))。腫瘤下切緣1～5 cm。手術(shù)中進行冷凍病理活檢，如果下切緣發(fā)現(xiàn)(1)切緣1 mm以內(nèi)有癌細胞浸潤、(2)脈管內(nèi)癌浸潤陽性、(3)低分化腺癌或未分化癌者，則進行補充切除。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)資料均使用SPSS16.0軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗、精確概率法,計量資料采用t檢驗,診斷一致性采用Kappa檢驗,相關(guān)性檢驗采用等級Spearman相關(guān)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1200例直腸癌患者中，ERUS結(jié)果與病理分期對比，DukesA期38例均判斷準(zhǔn)確,5例判斷過深；DukesB期14例判斷過深；DukesC期10例判斷過深,6例判斷過淺；DukesD15例均判斷準(zhǔn)確。術(shù)前總符合率85%，見表1。

表1　術(shù)前ERUS結(jié)果與術(shù)后病理分期對比

2.2術(shù)前預(yù)測保肛與實際保肛成功手術(shù)對比分析，200例直腸癌患者中，ERUS術(shù)前預(yù)測保肛185例，實際成功保肛180例，總符合率90%。因患者盆腔狹窄、吻合口漏致腹腔嚴(yán)重感染、吻合口狹窄及便意感覺及肛管控制力差等原因，放棄保肛5例。

3討論

低位直腸癌的治療一直受到廣泛的關(guān)注。以往的術(shù)前診斷主要重視兩方面，一是直腸癌的確診及定位，二是判斷有無遠處轉(zhuǎn)移。目前各臨床指南都強調(diào)，應(yīng)根據(jù)術(shù)前分期選擇相應(yīng)的治療，可見術(shù)前對直腸癌的局部情況的評估，包括浸潤范圍和淋巴轉(zhuǎn)移等都有了更高的要求。特別是低位直腸癌，其保肛率的提高與術(shù)前診斷技術(shù)的提高密不可分。對于這類患者，我們通常用直腸腔內(nèi)超聲檢查(ERUS)對低位直腸癌做術(shù)前分期。這種檢查能更準(zhǔn)確地估計腫瘤下緣距離齒狀線的距離，估計腫瘤侵犯的范圍。無疑衡量癌癥治療優(yōu)劣的最有力證據(jù)是生存率，長久以來外科醫(yī)師把工作重心放在根治上，追求更廣泛的清掃范圍，但結(jié)果令人失望，接受肛門切除及盆腔清掃的患者5年生存率并沒有顯著改善，且?guī)砀嗖l(fā)癥[5]。相反對于許多患者而言，治療腫瘤的同時能保留肛門才能獲得術(shù)后優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量。雖然也有許多文獻報道低位直腸癌保肛手術(shù)術(shù)后會引起尿潴留、性功能障礙、排便失禁等并發(fā)癥[6]，故術(shù)前的病理分期評估及是否適合保肛就成為一至關(guān)重要的問題，而國內(nèi)外研究顯示直腸腔內(nèi)超檢查(ERUS)可準(zhǔn)確對直腸癌進行術(shù)前分期。三維成像技術(shù)不僅可以提高ERUS分期的精確性，價格低廉且能克服活檢所致的并發(fā)癥。本組資料也顯示，腔內(nèi)超聲術(shù)前能有效的判斷腫瘤分期。有學(xué)者提出影響直腸癌保肛手術(shù)方式的相關(guān)因素包括[7]:①腫瘤的位置。②腫瘤的大小、類型和惡性程度。③患者的性別和骨盆類型。④腫瘤的下切緣距離。⑤患者的肥胖程度。⑥外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)技巧。⑦合適的手術(shù)器械。但都缺乏客觀指標(biāo)評估這些可能的影響因素,而更多肛腸外科醫(yī)師對于術(shù)前直腸癌手術(shù)方案的評估主要還是依據(jù)病理分期和個人經(jīng)驗。同時術(shù)前診斷低位直腸癌的方法主要包括直腸指檢、直腸鏡檢、活組織檢查、CT、MRI及ERUS。傳統(tǒng)的指檢方法用于直腸癌分期準(zhǔn)確性僅50%~60%，而且它對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查不敏感。直腸鏡檢、活組織檢查對癌腫浸潤直腸壁深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也無法作出判斷。對低位直腸癌生物學(xué)特性、浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究已證實，在低位直腸癌中選擇部分病例實施保肛手術(shù)仍可達根治目的。各種保肛手術(shù)方法的改進和先進器械(雙吻合器)的應(yīng)用及術(shù)前對直腸癌腫塊浸潤直腸壁深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確判斷，又促進了低位直腸癌保肛手術(shù)的開展。而ERUS的應(yīng)用則可能成為改變這一現(xiàn)狀的手段之一,其在腫瘤局部浸潤診斷的優(yōu)越性使得術(shù)前運用ERUS評估直腸癌,并預(yù)計手術(shù)方案成為可能?？梢蕴岢鲂g(shù)前通過ERUS的評估,獲取腫瘤下緣距齒狀線距離、腫瘤厚度和uT分期3項客觀指標(biāo),以協(xié)助臨床醫(yī)師進行術(shù)前決策。從腫瘤病理學(xué)特點上看,同樣可以理解由于腫瘤下緣距齒狀線距離越近,保肛手術(shù)的難度相對增加;而腫瘤厚度的增加,一是腫瘤體積大而致盆腔相對狹小,切除的難度增大,二是腫瘤突破漿膜向周圍浸潤的可能更大,實施保肛根治術(shù)難度相對增加。uT分期進展意味著腫瘤局部浸潤的程度越深,向周圍組織侵犯的可能性越大,保肛手術(shù)的難度相對增加。由于本研究樣本量較小可能存在一定偏倚,因此有必要在進一步擴大樣本基礎(chǔ)上探討ERUS術(shù)前評估的價值。外科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平也是這一評估的重要影響因素;而規(guī)范化的直腸癌手術(shù)方式則是這一術(shù)前評估準(zhǔn)確實施的重要基礎(chǔ)。而保肛手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)式的選擇又關(guān)系到患者手術(shù)根治性、安全性、術(shù)后排便功能。

綜上所述，ERUS可對直腸癌進行術(shù)前定位及分期，在低位直腸癌保肛手術(shù)中的有重要的臨床參考價值，應(yīng)作為直腸癌術(shù)前的首選檢查。合理應(yīng)用對于手術(shù)方案的選擇，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量有十分重要的價值。

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Clinical value of endorectal ultrasonography in Anus preserving operation for low rectal carcinoma

Chen Lingyun,Tiang Jinbo.(Chengdu Colorectal Hospital/China PPH Training Center,Chengdu,Sichuan 610015)

[Abstract]Objective To investigate the clinical value of endorectal ultrasonography (ERUS) in anus preserving operation for low rectal carcinoma. Methods Two hundred cases of low rectal carcinoma were preoperatively staged and localized by ERUS and compared with location during operation and staging by pathology. Results Compared with postoperative pathologic staging，the accuracy of preoperative staging of the low rectal carcinoma by ERUS was 85%. The accuracy of prediction of operation modus was 90% (180/200) overall. Conclusion ERUS has important clinical value in the low rectal carcinoma operation.

[Key words]Endorectal ultrasonography; Low rectal carcinoma; Anus preserving operation for low rectal carcinoma

[收稿日期：2015-07-20]

[中圖分類號]R735.3

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1009-8771(2015)03-0208-03