郭壽貴，郭佳茹，許惠蓮，吳少英

(中國人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院干部病房，福建 漳州 363000)

阿托伐他汀對冠心病并慢性心力衰竭及心房纖顫患者的預(yù)后研究

郭壽貴，郭佳茹，許惠蓮，吳少英

(中國人民解放軍第175醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院干部病房，福建 漳州 363000)

目的 研究阿托伐他汀治療對冠心病并慢性心力衰竭(CHF)及心房纖顫(AF)患者的影響。方法62例冠心病并CHF及AF住院患者隨機(jī)分成兩組，他汀組32例，非他汀組30例，兩組患者均常規(guī)抗心衰等治療，而他汀組加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，分別隨訪1年，觀察兩組出院后不同類型房顫的復(fù)發(fā)及維持情況，評估隨訪1年內(nèi)主要不良心血管事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中)風(fēng)險(xiǎn)及心衰再住院率。結(jié)果治療前兩組在性別、年齡、并存疾病、AF類型、NYHA心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。隨訪期間主要心血管不良事件發(fā)生率他汀組和非他汀組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(31.3%vs 53.3%，χ2=3.817，P=0.282)；而他汀組的心衰再住院率減低(25.0%vs 50.0%，P= 0.042)；陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)率他汀組較之非他汀組降低(28.1%vs 53.3%，P=0.043)；但持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.8%vs 20.0%，P=0.901)。結(jié)論阿托伐他汀可減少冠心病并CHF及AF患者的陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)、降低心衰再住院率，但對主要心血管不良事件發(fā)生率無明顯影響。

阿托伐他??；冠心病；慢性心力衰竭；心房纖顫；預(yù)后

他汀類藥物在冠心病的預(yù)防及治療中具重要地位，然而在合并慢性心力衰竭(CHF)及心房纖顫(AF)的冠心病患者中的作用并不太明確[1-4]，因此本研究選擇合并有CHF及AF的冠心病患者，觀察阿托伐他汀治療對該類患者預(yù)后的影響，旨在進(jìn)一步探討他汀類藥物在冠心病并CHF及AF這一特殊人群中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2011年12月在我院住院確診為冠心病并CHF及AF患者62例，排除急性冠脈綜合征、肝臟疾病或肝功能不全、腎功能不全和腦卒中者，隨機(jī)將患者分為兩組，阿托伐他汀組(他汀組)32例，常規(guī)治療組(非他汀組)30例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖AF檢查 所有患者在入院后、出院前常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，紀(jì)錄AF類型、持續(xù)時(shí)間，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別于門診復(fù)查心電圖，紀(jì)錄AF持續(xù)或復(fù)發(fā)情況，對于出現(xiàn)有心悸、頭暈等疑似AF復(fù)發(fā)者隨時(shí)門診復(fù)查心電圖，再次住院者至少常規(guī)心電圖復(fù)查兩次。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 所有患者于入院后常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，主要檢測指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.2.3 治療方法 兩組均酌情給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑等治療，他汀組在上述治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀(立普妥)20 mg/d，療程1年。針對AF不同類型、發(fā)作次數(shù)等具體情況分別采用節(jié)律控制或室率控制治療，對陣發(fā)性AF患者酌情給予節(jié)律控制或室率控制，持續(xù)性AF則采用室率控制方法；節(jié)律控制選用胺碘酮，轉(zhuǎn)復(fù)成功后停用或于出院前停用，室率控制應(yīng)用地高辛或/和β受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo) 患者出院后分別隨訪約1年[(326.7±88.8)d]，觀察出院后AF持續(xù)或復(fù)發(fā)情況及隨訪期間主要不良心血管事件(心血管死亡、心肌梗死及卒中)發(fā)生率及心衰再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、并存疾病(高血壓及糖尿病)、伴隨AF類型、NYHA心功能分級、主要心臟超聲檢測參數(shù)和治療用藥等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組出院后隨訪1年內(nèi)AF持續(xù)和復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年期間他汀組和非他汀組的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)例數(shù)分別為9例、16例，而持續(xù)性房顫均為6例?？傮w上，他汀組總的AF持續(xù)和復(fù)發(fā)率較非他汀組有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.141，P=0.07)；亞組分析顯示他汀組陣發(fā)性AF復(fù)發(fā)率較非他汀組明顯降低(χ2=4.089，P=0.043)，而兩組間持續(xù)性AF維持率則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.016，P=0.901)。

2.3 兩組隨訪1年內(nèi)主要心血管不良事件及心衰再住院率比較 在1年的隨訪期間無失訪病例，他汀組主要不良心血管事件發(fā)生率較非他汀組有所降低，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而他汀組心衰再住院率較非他汀組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.147，P=0.042)，見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]

項(xiàng)目年齡(歲)男性糖尿病高血壓AF類型陣發(fā)性AF持續(xù)性AF NYHA心功能分級Ⅲ級Ⅳ級LAD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)治療用藥[例(%)]地高辛ACEI/ARB利尿劑胺碘酮β阻滯劑硝酸酯類華法林鈉阿司匹林非他汀組(n=30) 64.1±8.3 20(67) 4(13) 14(47)他汀組(n=32) 67.1±9.0 22(69) 5(16) 17(53)統(tǒng)計(jì)值t=-1.286 χ2=0.031 χ2=0.066 χ2=0.285 χ2=0.046P值0.185 0.861 0.798 0.611 0.830 25(83) 5(17) 26(81) 6(19) χ2=0.2430.622 15(50) 15(50) 46.5±4.8 60.7±4.4 38.4±6.4 18(56) 14(44) 47.7±4.1 61.3±5.6 37.5±5.1t=-0.957t=-0.498t=0.668 0.328 0.709 0.540 11(37) 28(93) 14(47) 17(57) 19(63) 12(40) 4(13) 26(87) 13(41) 29(91) 17(53) 15(47) 23(72) 13(41) 6(19) 25(78) χ2=0.102 χ2=0.153 χ2=0.258 χ2=0.594 χ2=0.517 χ2=0.003 χ2=0.336 χ2=0.774 0.749 0.696 0.611 0.441 0.472 0.960 0.562 0.379

表2 隨訪1年內(nèi)主要心血管不良事件及心衰再住院率比較[例(%)]

3 討論

CHF是一種復(fù)雜的臨床綜合征。AF是最常見的一種心律失常。CHF患者中約1/4可并發(fā)AF。CHF可導(dǎo)致心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，形成了AF發(fā)生和持續(xù)的基質(zhì)，而AF可使血流動(dòng)力學(xué)惡化并可導(dǎo)致心動(dòng)過速介導(dǎo)性心肌病，兩者相互影響并進(jìn)一步增加死亡率，研究表明AF與CHF患者的不良預(yù)后相關(guān)。冠心病是CHF最常見的病因，CHF和AF彼此相互作用，它們對冠心病預(yù)后具有不良的協(xié)同作用，證據(jù)顯示AF與CHF伴缺血性心臟病者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)[5]。

他汀類藥物在冠心病的預(yù)防及治療中具重要作用，然而對合并有CHF的治療仍存爭議，在CHF基礎(chǔ)上伴發(fā)AF的作用亦不明確。CHF發(fā)生發(fā)展主要與腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)及交感系統(tǒng)等神經(jīng)激素的激活引起的心肌重構(gòu)有關(guān)；而RAS、炎癥、氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能紊亂等對AF發(fā)生基質(zhì)的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)起重要作用。他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、拮抗RAS、改善血管內(nèi)皮功能、抑制重構(gòu)等諸多作用，對冠心病并CHF及AF可能具有益的作用；不過他汀類藥物也可導(dǎo)致輔酶Q10及硒蛋白水平的下降，對心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能產(chǎn)生不利影響，同時(shí)又因降低脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素的能力而加重炎癥反應(yīng)。許多觀察性研究及回顧性分析發(fā)現(xiàn)他汀類藥物對冠心病并CHF的預(yù)后有益，然而兩項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究CORONA及GISSI-HF并未得出類似的結(jié)論[3-4]，不過Lipinski等[6]對他汀類藥物治療CHF的隨機(jī)性研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)雖然總體上他汀類藥未能降低CHF患者的死亡率，但確實(shí)可以減少因心衰加重的住院率，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同他汀類藥物間存在有異質(zhì)性，與瑞舒伐他汀不同的是阿托伐他汀可以明顯降低CHF患者的全因死亡率。最近的大型薈萃分析研究顯示阿托伐他汀可以降低心衰患者的全因死亡和心衰再住院率[7]。

多數(shù)研究表明他汀類藥物對冠心病的AF預(yù)防有益，AF的發(fā)病機(jī)制涉及炎癥及氧化應(yīng)激等，心房來源的活性氧簇隨著AF基質(zhì)及持續(xù)時(shí)間而變化[8]，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是AF發(fā)生及維持的基質(zhì)；而CHF的發(fā)生發(fā)展與心肌重構(gòu)緊密相關(guān)，實(shí)際上CHF也可視為一種慢性的炎癥過程，一系列的促炎癥細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子-α等在CHF的發(fā)生發(fā)展中起重要的作用，它們參與促使心肌細(xì)胞肥大、凋亡、內(nèi)皮功能紊亂等病理生理過程。他汀類藥物具有抗炎癥、抗氧化、抑制重構(gòu)等多效性，理論上對冠心病并CHF及AF患者有益。幾項(xiàng)大型研究結(jié)果也表明他汀類藥物確實(shí)可以降低CHF患者的AF發(fā)生率[9-10]。

本研究入選的冠心病并CHF及AF患者，他汀組及非他汀組在并存疾病、伴發(fā)房顫類型、NYHA心功能、主要心臟超聲檢測參數(shù)及治療干預(yù)等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在1年的隨訪期間，他汀組總的房顫持續(xù)及復(fù)發(fā)率較非他汀組有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，他汀組的陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)率降低明顯，而兩組在持續(xù)性房顫維持率上基本相似，與各自在治療干預(yù)前持續(xù)性房顫率比較無明顯變化。因此我們認(rèn)為他汀類藥物治療對持續(xù)性房顫的維持率無明顯影響，但可以降低陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀有輕度降低冠心病并CHF及AF患者1年內(nèi)包括心血管死亡、非致死性心肌梗死及卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件的趨勢，特別是卒中風(fēng)險(xiǎn)下降趨勢更明顯，然而兩組間的這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究雖然未發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀具有明顯改善預(yù)后的作用，但可顯著降低陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)及心衰再住院率，因此總體上對此類患者有益。不過由于本研究存在有樣本量偏小、病例選擇偏倚、隨訪時(shí)間短等不足，因此研究結(jié)果需進(jìn)一步探討。

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Effect of atorvastatin on the prognosis in patients with coronary heart disease complicated with chronic heart failure and atrial fibrillation.

GUO Shou-gui,GUO Jia-ru,XU Hui-lian,WU Shao-ying.Department of Cadres Ward, the 175thHospital of PLA,Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University,Zhangzhou 363000,Fujian,CHINA

ObjectiveTo study the effects of the atorvastain on the prognosis in patients with coronary heart disease(CHD)complicated with chronic heart failure(CHF)and atrial fibrillation(AF).MethodsSixty-two consec-utive patients admitted for CHD complicated with CHF and AF were divided randomly into two groups:the statin group and the no-statin group.Patients of the both groups were treated with conventional medication of anti-heart failure, and patients in the statin group received additional atorvastatin 20 mg daily.Both groups were followed up for about one year.The recurrence and maintenance of different types ofAF were observed after discharge.The risk of the major adverse cardiovascular events(MACE),including cardiovascular mortality,nonfatal myocardial infarction and stroke,and the rates of re-hospitalization for worsening heart failure were evaluated during 1-year follow-up.ResultsThere were no significant differences between the two groups in gender,age,comorbidities such as hypertension and diabetes mellitus,the types of AF,NYHA cardiac functional grading,left ventricular ejection fraction(LVEF),left atrial dimension(LAD) and left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD).The incidence of MACE during follow-up between the statin and the no-statin groups was of no significant difference(31.3%vs 53.3%,χ2=3.817,P=0.282).However,the readmissions rate for worsening HF in the statin group was significantly lower(25.0%vs 50.0%,P=0.042).The recurrence rate of paroxysmal AF was lower in the statin group compared with the no-statin group(28%vs 53%,P=0.043), whereas there was no significant difference of persistent AF between the two groups(18.8%vs 20.0%,P=0.901).ConclusionAtorvastatin could reduce the incidence of recurrent paroxysmal AF and the readmission rate for HF in patients with CHD complicated with CHF andAF,whereas it had no significant effect on the incidence of MACE.

Atorvastatin;Coronary heart disease;Chronic heart failure;Atrial fibrillation;Prognosis

R541.4

A

1003—6350（2015）04—0486—04

2014-06-30)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0178

郭壽貴。E-mail：guoketianya@hotmail.com