夏冬云，劉晴，蔣雨鑫，王麗

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 南京 210008)

高濃度冰醋酸燒傷合并急性腎功能衰竭一例的護(hù)理

夏冬云，劉晴，蔣雨鑫，王麗

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 整形燒傷科，江蘇 南京 210008)

冰醋酸俗稱濃乙酸、無水乙酸，具有強(qiáng)烈的腐蝕性和刺激性，對皮膚、眼、呼吸道、消化道均有強(qiáng)烈的刺激作用和腐蝕作用。大量吸入高濃度冰醋酸可導(dǎo)致全身中毒，出現(xiàn)嘔吐、血性腹瀉、溶血、神經(jīng)麻痹、肺水腫等[1]，還可通過損傷的皮膚吸收至血液中，?？蓪?dǎo)致內(nèi)臟器官繼發(fā)性損傷，以肝、腎最為突出。我院于2014年4月收治1例高濃度冰醋酸燒傷伴急性腎功能衰竭患者，由于處理措施有效，患者得到及時(shí)救治，最終痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，21歲，因車禍被擠壓在駕駛室內(nèi)不能逃離，車載冰醋酸儲槽爆炸，全身被傾瀉的高濃度冰醋酸灼燒2 h，導(dǎo)致左臀部和雙下肢25%Ⅱ～Ⅲ度燒傷而收治入院。入院時(shí)，患者煩躁不安，口唇青紫、球結(jié)膜充血，每小時(shí)尿量<10 ml；血壓126/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率73次/min、律齊，呼吸23次/min，血氧飽和度88%。患者右下肢自膝上約15 cm處至足背部，左下肢自膝部至足背部皮膚呈棕褐色改變，局部色黑，觸之如皮革樣，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯；左臀部皮膚呈棕褐色，創(chuàng)面中央色黑，呈皮革樣，皮下毛細(xì)血管呈樹枝樣改變；兩肺呼吸音低；腹部B超正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞21×109/L，中性粒細(xì)胞22.6%；血?dú)夥治觯簆H 6.2，PaCO24.46 kPa，PaO221.6 kPa，BE 31.3 mmol/L，HCO-34.3 mmol/L，SatO292.9%。生化指標(biāo)：K+2.08 mmol/L，Na+125 mmol/L，C1-89 mmol/L，BUN 22.85 mmol/L，Cr 502.7 μmol/L，CK 23.42 U/L，CK-MB 219 U/L。

1.2 入院治療 入院后立即給予輸血補(bǔ)液抗休克、吸氧、堿化尿液、利尿、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等治療，同時(shí)立即聯(lián)系腎科行血液透析治療，控制入水量，給予營養(yǎng)支持。傷后第2天起，患者24 h尿量達(dá)到300～500 ml；第5天，患者在全身麻醉下行“雙下肢切痂術(shù)+異體皮覆蓋術(shù)”；第6天起，患者24 h尿量達(dá)到500～800 ml；第20天起，患者24 h尿量達(dá)到1400～1500 ml；第22天，患者在全身麻醉下行“雙下肢擴(kuò)創(chuàng)術(shù)+自體皮移植術(shù)”，24 h尿量增至1600～2000 ml，血液透析調(diào)整為每周2次，定期監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)；第25天起，患者24 h尿量增至2000～3500 ml；第29天起，因患者24 h尿量達(dá)4000～6000 ml，BUN 5.9 mmol/L，Cr 88 μmol/L，Hb 90 g/L，故停止血液透析，仍密切監(jiān)測電解質(zhì)、加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持，包括胃腸道和靜脈營養(yǎng)?；颊哂趥蟮?2天在局部麻醉下行“創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+自體皮移植術(shù)”，在此期間仍然注意營養(yǎng)支持和局部、全身抗感染治療。傷后第62天，患者創(chuàng)面愈合，全身情況穩(wěn)定，予以出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)歷的是意外事故，燒傷帶來的疼痛及被動(dòng)體位，使其精神及肉體都遭受了極大的打擊?；颊呷朐簳r(shí)，對其進(jìn)行SCL-90[2]癥狀因子評分，結(jié)果顯示恐懼和焦慮因子高于常模，行為依從性差，表現(xiàn)為失眠、食欲不振、沉默寡語。根據(jù)患者情況，護(hù)士首先從建立良好的護(hù)患關(guān)系入手，引導(dǎo)患者表達(dá)各種情緒，鼓勵(lì)患者傾訴，每日用15～20 min為其講解疾病恢復(fù)過程，使患者充分了解疾病的發(fā)展與診治。在與患者的溝通過程中，及時(shí)了解其情緒變化，提供針對性的心理護(hù)理，使患者能面對現(xiàn)實(shí)、積極配合治療?；謴?fù)期，患者SCL-90癥狀因子評分中人際關(guān)系敏感高于常模，及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，取得了家屬的積極配合，使患者在感情和精神上獲得了有效的寄托和支持[3]。溝通內(nèi)容包括向家屬講解治療方案、生活護(hù)理中的注意事項(xiàng)以及家庭社會支持的重要性，安排家屬和朋友陪伴治療等[4]。

2.2 燒傷一般護(hù)理

2.2.1 環(huán)境護(hù)理 將患者安置在單人病房，采取保護(hù)性隔離措施，保持床單位清潔、干燥、平整，病室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜整潔，嚴(yán)格探視制度，防止交叉感染。早期，患者皮膚溫度控制功能受損，且又在手術(shù)室清洗創(chuàng)面，加之體液丟失多，四肢末梢涼，出現(xiàn)畏寒、寒顫癥狀，故采取保暖措施，調(diào)節(jié)病房溫度至28～32℃、濕度55%～60%，使用燒傷專用烤燈，并將復(fù)蘇液體加溫至34～35℃(血制品除外)。經(jīng)上述措施，患者體溫由入院時(shí)體溫測不出逐漸上升，傷后3 d體溫波動(dòng)在36.0～37.3℃。

2.2.2 創(chuàng)面護(hù)理 進(jìn)行換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持創(chuàng)面清潔，及時(shí)更換潮濕的敷料，防止創(chuàng)面感染。進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少對患者創(chuàng)面的機(jī)械刺激，同時(shí)準(zhǔn)確評估患者的疼痛程度，及時(shí)給予干預(yù)。為了防止創(chuàng)面受壓，給患者臥防壓瘡床墊，使用下肢墊抬高下肢和足跟，定時(shí)予以翻身。患者傷后第5天行“雙下肢切痂術(shù)”，術(shù)后為了準(zhǔn)確觀察切痂創(chuàng)面的滲血情況，各班護(hù)士用黑色記號筆標(biāo)記滲血范圍，加強(qiáng)觀察，及時(shí)匯報(bào)。治療期間，該患者無壓瘡及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 輸液護(hù)理 做好靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理，防止逆行感染。根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，控制補(bǔ)液的種類和量[5]，保證輸液速度。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，按量出為入原則進(jìn)行補(bǔ)液，輸液中嚴(yán)密觀察有無輸液過多，以防少尿期入液量過多引起急性肺水腫。該患者多尿期補(bǔ)液量逐漸減少，主要以胃腸道補(bǔ)充為主。

2.3 急性腎衰竭的護(hù)理

2.3.1 病情觀察 高濃度冰醋酸可引起全身中毒癥狀，導(dǎo)致內(nèi)臟器官繼發(fā)性損傷，因此需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、意識狀態(tài)、尿量、尿色等變化，特別是關(guān)注有無血壓增高、呼吸頻率增加以及嘔吐、血性腹瀉的發(fā)生?；颊哂趥蟮?天嘔吐2次，為咖啡色胃內(nèi)容物，聯(lián)系消化科會診，考慮為應(yīng)激性潰瘍，給予止血藥物及制酸劑，同時(shí)調(diào)整飲食的量、種類和進(jìn)食的間隔時(shí)間，后期患者未再出現(xiàn)此癥狀。

2.3.2 血液透析導(dǎo)管的護(hù)理 患者透析置管部位為右側(cè)頸靜脈，除密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹、紅腫熱痛及有無膿性分泌物溢出外，還要觸摸穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛、硬結(jié)。指導(dǎo)患者盡量保持頭頸部與軀干的同軸活動(dòng)，不做大角度扭頭、低頭等動(dòng)作，休息和睡眠時(shí)采取平臥位或健側(cè)臥位，減少頭部活動(dòng)，避免壓迫、彎折、牽拉、污染導(dǎo)管等，有效預(yù)防導(dǎo)管脫出等意外。同時(shí)每日更換穿刺點(diǎn)敷料，用聚維酮碘消毒穿刺部位，若敷料潮濕隨時(shí)更換，保持穿刺點(diǎn)清潔、干燥，避免污染。由于導(dǎo)管長期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，在血泵的抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管處，影響血液的引出。因此，每周用尿激酶1×104U封管1次[6]。本例患者留置導(dǎo)管28 d，未發(fā)生相關(guān)性感染。

2.4 營養(yǎng)支持 正確的飲食能夠減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，因此必須提供科學(xué)的飲食護(hù)理。在該患者透析治療期間，每日詳細(xì)記錄飲水量和體液排出量，保證足夠蛋白質(zhì)的攝入，以增加抵抗力，減少感染的機(jī)會并提高存活率。每日給予蛋白質(zhì)約1.2 g/kg體質(zhì)量，其中一半以上來自高生物價(jià)的蛋白質(zhì)(如牛奶、魚、肉、蛋等)，每日的飲水量控制在24 h尿量加上500 ml(不超過1000 ml)，避免體液過多而引發(fā)稀釋性低鈉血癥或急性肺水腫。隨著尿量增加達(dá)到多尿期時(shí)，飲水量放寬，以維持出入量平衡。透析早期，患者口渴癥狀明顯，給予溫水漱口后將水吐掉或含冰塊，有效緩解了口渴癥狀?；謴?fù)期，告訴患者忌食刺激性食品，少食含鉀高的食物(如蘑菇、榨菜、土豆、香蕉等)，進(jìn)食低脂、低鹽、高維生素、富含優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的飲食，提高組織的修復(fù)能力，促進(jìn)創(chuàng)面生長。

2.5 預(yù)防急性肺水腫 冰醋酸產(chǎn)生的刺激性氣體可造成肺泡與肺毛細(xì)血管的損傷，肺泡與肺間質(zhì)液體瘀滯，而易導(dǎo)致中毒性肺水腫的發(fā)生[7]。腎上腺皮質(zhì)激素有減輕肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減少滲出、減輕過敏性炎癥、緩解支氣管痙攣、擴(kuò)張血管等作用，是治療化學(xué)性肺水腫的重要藥物[8]。該病例早期使用地塞米松達(dá)到了良好的效果，對減輕中毒癥狀、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、提高機(jī)體的應(yīng)激能力、減輕肺水腫起到了重要的作用?；颊呷朐簳r(shí)痰液黏稠，咳嗽無力，主訴胸悶，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量為2～3 L/min，每日進(jìn)行超聲霧化吸入3次，定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳痰。因?yàn)閯?chuàng)面的存在，常因叩背的頻率和深度掌握不好而導(dǎo)致排痰無效或加重患者創(chuàng)面的疼痛感，故使用振動(dòng)排痰儀，頻率20～30 Hz/min，15～20 min/次，4次/d，達(dá)到了良好的效果?；颊咴谧≡浩陂g，無肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 燒傷康復(fù)指導(dǎo) 燒傷早期協(xié)助患者擺放正確的功能體位，預(yù)防畸形攣縮；后期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)及關(guān)節(jié)部位功能鍛煉，以促進(jìn)創(chuàng)面腫脹消退，防止肌肉萎縮。先從不痛的部位開始，活動(dòng)度由小到大，活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)展至疼痛部位。由協(xié)助坐起到床旁站立，循序漸進(jìn)地鍛煉腰背肌耐力，首次站立不超過1 min，1～3次/d，逐漸增加。對于愈合的創(chuàng)面給予預(yù)防性加壓治療，堅(jiān)持“早、緊、久”的原則[9]?？祻?fù)過程中注意對愈合創(chuàng)面的保護(hù)，避免撕裂、出血。由于恢復(fù)期瘢痕組織處于增生期，患者因皮膚牽拉造成疼痛，因此不愿主動(dòng)開始功能鍛煉。護(hù)士應(yīng)耐心向其講解相關(guān)知識，強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐步引導(dǎo)，使患者能夠主動(dòng)并堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉[10]。出院時(shí)，患者能夠穩(wěn)定行走，獨(dú)立完成排便、穿衣、梳洗、進(jìn)食等基本的日常活動(dòng)。

3 討論

3.1 早期切痂，減少毒素吸收 高濃度冰醋酸因其強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，使患者常常合并有不同程度的組織損傷。這些損傷往往比局部創(chuàng)傷對生命威脅更大；而且損傷進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭。該例患者雖經(jīng)認(rèn)真清創(chuàng)，但受傷創(chuàng)面焦痂中的毒性物質(zhì)仍不斷向機(jī)體滲透，逐步引起創(chuàng)面加深，中毒加重。故我們對該例患者采取的是：盡早切除有可能引起吸收中毒的燒傷創(chuàng)面，最大程度減少毒素的吸收。

3.2 盡早進(jìn)行血液凈化，有效恢復(fù)腎功能 發(fā)生急性腎功能衰竭者，應(yīng)在中毒后8～16 h內(nèi)進(jìn)行血液凈化[11]。該例患者入院即給予血液透析治療，因急性腎功能衰竭后短時(shí)間內(nèi)血鉀即可上升至危險(xiǎn)水平，盡早血液透析不僅可以控制氮質(zhì)血癥，還有利于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)。此外，血液透析對中小分子量的細(xì)菌毒素及血液中的化學(xué)毒物均有清除作用，從而減輕患者的中毒癥狀[12]。

3.3 重視功能鍛煉，早日回歸社會 目前燒傷治療的最終目的已從救治生命逐步發(fā)展為提高患者回歸家庭及社會后的生活質(zhì)量[13]。該例患者在燒傷治療期間的能量消耗加上長期臥床的肌肉萎縮，體力明顯不支，即便是經(jīng)過手術(shù)治療和功能康復(fù)矯正了攣縮與畸形，仍顯動(dòng)力不足[14]。因此，我們?yōu)榛颊咧贫藗€(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，及時(shí)給予干預(yù)，使患者的心理癥狀得到改善，體力與耐力得到增強(qiáng)，為其早日回歸社會提供了保障。

4 小結(jié)

綜上所述，在該例高濃度冰醋酸燒傷合并急性腎功能衰竭患者的搶救護(hù)理中，科學(xué)的治療方案、及時(shí)的血液透析、嚴(yán)密的病情觀察、積極的心理疏導(dǎo)、有效的營養(yǎng)支持、全面的圍術(shù)期護(hù)理是患者得以成功救治和順利出院的有力保障。

冰醋酸；燒傷；急性腎功能衰竭；護(hù)理

[1] 方克美.急性中毒治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002：168.

[2] 葛雪芬，陳曉群，潘云霞，等.對燒傷患者SCL-90量表調(diào)查與分析[J].解放軍護(hù)理雜志，2000，17(5)：14-15.

[3] 汪濤，葉任高.慢性透析患者的生活質(zhì)量[J].中國腎病雜志，1995，11(4)：227.

[4] 趙俊，張力生.疼痛治療學(xué)[M].北京：愛華出版社，1994：23.

[5] Fowler L，Gottschlich M M，Kagan R J.Burn center journal club promotes clinical research，continuing education，and evidence based practice[J].J Burn Care Res，2013，34(2)：e92-98.

[6] 張婉詞.血液凈化操作手冊[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：164.

[7] 魯錫榮.職業(yè)病防治知識講座(十)：刺激性氣體中毒的預(yù)防[J].勞動(dòng)保護(hù)，2002(1)：48-49.

[8] 孫剛，劉玉法，高美.院前急救概要[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)出版社，2009：322.

[9] 丁玉萍.運(yùn)用Orem自理理論指導(dǎo)重度燒傷患者康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(10)：5-6.

[10]周琴，張敏，石雪琴，等.大面積燒傷患者96例的康復(fù)期護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(17)：102-104.

[11]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：3，785.

[12]朱偉琳.大面積硫酸燒傷伴重鉻酸鹽中毒1例護(hù)理[J].上海護(hù)理，2009，9(3)：84-85.

[13]馮蘋，夏照帆，張玲娟.燒傷患者生存質(zhì)量現(xiàn)狀與研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(4)：419-421.

[14]何會梅.大面積燒傷后患者康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(9)：449-450.

(本文編輯：仇瑤琴)

2015-02-06

2015-08-03

夏冬云，本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)檎螣齻皞谧o(hù)理

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.24.012

R644

A

1008-9993(2015)24-0045-03