歐陽方

（江漢大學　附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北　武漢　430015）

腦動脈高密度征行靜脈溶栓的臨床療效分析

歐陽方

（江漢大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北武漢430015）

摘要：目的探討腦動脈高密度征的臨床特點，評價腦動脈高密度征行靜脈溶栓的安全性及有效性。方法回顧性分析15例入院前行頭部CT發(fā)現(xiàn)腦動脈高密度征后且有神經(jīng)缺失癥狀患者行靜脈溶栓病例的臨床資料及隨訪結(jié)果。其中采用尿激酶5例，阿普替酶（rt-PA）10例。結(jié)果溶栓后復(fù)查CT、CTA及MRA造影隨訪7例，DSA造影隨訪4例，隨訪時間3～18個月，平均10. 4個月。所有患者臨床癥狀均得到不同程度的改善，并未再次發(fā)生梗死或出血。結(jié)論腦動脈高密度征行靜脈溶栓可改善臨床癥狀，且安全性好。

關(guān)鍵詞：腦動脈高密度征；阿普替酶；尿激酶；靜脈溶栓

動脈高密度征（HAS）是缺血性卒中患者的早期缺血征象之一，大量研究表明HAS是原位血栓栓塞，在臨床上為早期溶栓的重要依據(jù)。HAS在頭部CT平掃上表現(xiàn)為腦動脈密度高于周圍腦組織，最常見于大腦中動脈密度增高，其次是基底動脈密度增高。它反映腦動脈近端閉塞和血栓形成。約30％急性缺血性卒中患者在初次CT掃描時可見HAS，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及頭部CT提示有動脈高密度征來早期判斷是否有缺血性卒中，及時地進行溶栓治療對患者是有益的［1］，據(jù)Neurology報道，伴有HAS的缺血性卒中患者可從靜脈rt-PA溶栓治療中獲益［2］。本文就江漢大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年7月-2012年7月收治的15例腦動脈高密度征行靜脈溶栓的病例作一歸納總結(jié)，報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

共15例，其中男性9例，女性6例，男女之比為3∶2。年齡范圍為45～75歲，平均約51歲?；颊呒韧懈哐獕翰∈?1例；房顫史4例；糖尿病史3例；長期吸煙史8例。所有患者入院前均有腦梗死表現(xiàn)，比如同向性偏盲、偏身感覺障礙或（和）偏癱、意識障礙、言語障礙等。無溶栓禁忌癥如活動性內(nèi)出血或出血性素質(zhì)和出血性疾病、凝血障礙性疾?。唤谖窗l(fā)生過腦出血或出血性腦梗死者；無胃腸道及泌尿系統(tǒng)出血，或活動性肺結(jié)核者；無肝、腎功能障礙，血小板數(shù)偏低等，治療前血壓控制為收縮壓< 24 kPa （180 mmHg）且舒張壓<14. 66 kPa（110 mmHg）。15例患者腦功能損害的體征持續(xù)在1h以上，均在發(fā)病后0.5～6 h內(nèi)行首次CT掃描。CT影像中均表現(xiàn)為腦動脈的高密度征且未發(fā)現(xiàn)低密度病灶包括無陳舊性梗死灶，病情按照NIHSS評分：4～9分7例，9～15分8例；ABCD評分<3分5例，35分4例，>5分6例。

1.2病例及影像學檢查

所有患者院后行CT急診檢查均證實為腦動脈高密度征，其中大腦中動脈11例，基底動脈4例。共有2例患者表現(xiàn)有意識障礙，Glasgow昏迷評分法均>10分。

2　治療

2.1溶栓方法

所有病例根據(jù)經(jīng)濟情況分別使用尿激酶或阿普替酶行靜脈溶栓。溶栓時間均在6 h內(nèi)，其中5例在3 h內(nèi)進行溶栓。方法：rt-PA（愛通立）溶栓的劑量為0. 9 mg/kg，其中總量的10％ 1min內(nèi)靜脈推注，剩余的90％以輸液泵靜滴，持續(xù)1 h以內(nèi)滴完［3］；尿激酶組采用廣東天普生物化學制藥有限公司生產(chǎn)的尿激酶（天普洛欣），溶栓前予20％甘露醇250 mL靜脈點滴，然后予0. 9％氯化鈉注射液100 mL加尿激酶150 萬U靜脈持續(xù)滴注［4］。

2.2溶栓過程的評分

溶栓過程中每10 min測定神經(jīng)功能缺損評分，以后每小時測定1次NIHSS評分，12 h以后每天測定1次。監(jiān)測凝血功能及血常規(guī)。所有病例均未出現(xiàn)嚴重嘔吐、惡心，頭痛及皮膚、牙齦及其他部位出血等不良反應(yīng)。

3　結(jié)果

溶栓后治療24 h觀察患者收縮壓與入院前比較平均下降22 mmHg，舒張壓平均下降12 mmHg，神經(jīng)缺失癥狀得到不同程度改善，24～48 h后復(fù)查頭顱CT或MRI，均未提示有腦出血，所有溶栓后病例NIHSS再評分<3分；CTA及MRA造影隨訪7例，DSA造影隨訪4例，隨訪時間3～18個月，平均10. 4個月。其中1例使用阿普替酶溶栓的患者行DSA造影提示顱內(nèi)血管未見狹窄，1例基底動脈狹窄70％；大腦2例中動脈狹窄約50％。

4　討論

缺血性卒中其機制與脂類介質(zhì)的毒性作用、能量代謝障礙、自由基損傷、氨基酸的神經(jīng)毒性、磷脂膜降解和超載有關(guān)。缺血性卒中時，腦組織對缺血的耐受性特別差。腦血流（CBF）供給一旦發(fā)生障礙，很快就會出現(xiàn)神經(jīng)功能異常；缺血達一定程度后，腦細胞就不可避免地發(fā)生缺血性壞死。溶栓治療的主要目的是挽救那些尚未壞死的缺血周邊半暗帶區(qū)腦組織。缺血性腦卒中可進行有效治療的時間稱為治療時間窗。有許多因素可以影響急性腦梗死的溶栓治療時間窗。不同個體的溶栓治療時間窗存在較大的個體差異。而目前基層醫(yī)院對于腦血管病檢查主要為CT及DWI，同時因費用較高和時間過長或患者不能配合等諸多因素，限制了早期做DWI檢查。因CT檢查時間要遠遠少于DWI，所以為溶栓的治療爭取了時間。根據(jù)現(xiàn)有研究資料來看，急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)絕大多數(shù)患者采用溶栓治療是有效的；發(fā)病3～6 h大部分溶栓治療可能有效；發(fā)病6～12 h小部分溶栓治療也可能有效，隨著梗死時間的延長，往往意味著溶栓的成功率降低。而急性腦梗死在早期頭顱CT檢查往往未發(fā)現(xiàn)異常，待病情加重，24～48 h后復(fù)查頭顱CT才能清晰顯示腦梗死區(qū)呈片狀低密度影，而延誤了最佳治療時機。在常規(guī)頭顱CT檢查中出現(xiàn)腦動脈高密度征，且伴有神經(jīng)定位體征，常是該血管內(nèi)梗死的特異性征象，根據(jù)臨床癥狀及體征可明確診斷，而且早期CT影像出現(xiàn)腦動脈高密度征常提示梗死預(yù)后較差，此時行溶栓治療對挽救缺血周邊半暗帶區(qū)腦組織、緩解患者癥狀具有重要意義。此次研究對所有患者進行了ABCD量表的評估，根據(jù)ROTHWELL等曾采用ABCD簡單評分TIA后7 d的腦梗死風險預(yù)測表明：TIA患者ABCD評分值越高，短期內(nèi)進展為腦梗死的概率越高，而ABCD評分為6分的患者7 d腦梗死的發(fā)生率超過80％［5］。本研究對部分高風險TIA患者（ABCD > 5分）進行溶栓治療獲得良好療效及預(yù)后。此研究病例雖選擇范圍面窄，且全部選擇成功病例，是否能代表群體尚需進一步研究，但從頭部CT提示腦動脈高密度征患者中行常規(guī)靜脈溶栓是可行有效的，且安全性高，患者能從中獲益。

參考文獻（References）

［1］孫威，丁則昱，張靜波，等.急性腦梗死患者多模式CT指導下的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（4）：256-258．

［2］曲東鋒.伴有動脈高密度征的缺血性卒中患者可從靜脈溶栓治療中獲益［J］.國際腦血管病雜志，2006，6（14）：436-437.

［3］重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識（2012版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2012，51（12）：1006-1008.

［4］國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組.急性腦梗塞6小時以內(nèi)的靜脈溶栓治療［J］.中華神經(jīng)科雜志，2002，35（4）：210-212.

［5］HILL M D，WEIR N U.Is the ABCD score truly useful?［J］. Stroke，2006，37（7）：636-637.

（責任編輯：范建鳳）

Clinical Analysis of Hyperdense Cerebral Artery Sign Treated with Intravenous Thrombolysis

OUYANG Fang
（Neurology of Affiliated Hospital of Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics of hyperdense cerebral artery sign，evaluate the safety and efficacy of hyperdense cerebral artery sign treated with intravenous thrombolysis. Methods Retrospectively analyzed the clinical data and follow-up results of 15 cases that were found out having hyperdense cerebral artery sign with CT and having neurological deficit symptoms，and the 15 cases were treated with intravenous thrombolysis. Among the 15 cases，5 were treated with urokinase and 10 were treated with alteplase（rt-PA）. Results After thrombolysis，re-examined with CT，CTA and MRA angiography followed up in 7 cases，DSA angiography followed up in 4 cases，follow-up time was 3 to 18 months，average 10.4 months. The clinical symptoms of all the patients are different degree im?proved，there were not infarction and hemorrhage happened again. Conclusion The hyperdense cerebral artery sign treated with intravenous thrombolytic therapy can improve the clinical symptoms，and the safety is good.

Keywords：hyperdense cerebral artery sign；alteplase；urokinase；intravenous thrombolysis

作者簡介：歐陽方（1984—），男，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科臨床。

收稿日期：2014-11-05

DOI：10.16389/j.cnki.cn42-1737/n.2015.01.015

中圖分類號：R743.05

文獻標志碼：A

文章編號：1673-0143（2015）01-0088-03