孫冬冬，馮嘉旭，張 磊

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)外科， 陜西 西安 710032)

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醫(yī)學(xué)教育

以導(dǎo)師制為基石的教學(xué)方法在心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

孫冬冬1，馮嘉旭1，張 磊2*

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)外科， 陜西 西安 710032)

心血管系統(tǒng)作為內(nèi)科學(xué)的重點(diǎn)，是一門病種繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜的臨床學(xué)科，探索切實(shí)可行的教學(xué)方法尤為重要。在心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際教學(xué)中，每種教學(xué)方法都有其利弊和適用范圍，單一的教學(xué)方法很難滿足實(shí)際教學(xué)工作的需要。而“導(dǎo)師制”以其培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、研究能力、人際交往能力等各方面的優(yōu)勢(shì)，能夠有效彌補(bǔ)這些缺陷和不足。本文對(duì)傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法、目前各高校改革主流的PBL和CBL等教學(xué)法如何實(shí)現(xiàn)與“導(dǎo)師制”的有機(jī)結(jié)合以及其在心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的綜合應(yīng)用作一闡述，以期能夠進(jìn)一步提高心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)質(zhì)量。

導(dǎo)師制；LBL；PBL；CBL

傳統(tǒng)的 3 大教育模式為“導(dǎo)師制”、“學(xué)分制”以及“班建制”。牛津大學(xué)早在19世紀(jì)就已經(jīng)實(shí)行了導(dǎo)師制，這種一對(duì)一的教學(xué)模式能夠最大程度地針對(duì)學(xué)生的具體特點(diǎn)，因材施教，指導(dǎo)學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)與生活，從而促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展，培養(yǎng)學(xué)生良好的人格創(chuàng)新精神[1]。心血管內(nèi)科教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的重要組成部分，因其病種繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜且較難入門，故而其教學(xué)模式也多半采取一對(duì)一帶教的模式。但是，由于醫(yī)療資源匱乏的問(wèn)題普遍存在，帶教教員臨床工作繁忙、帶教熱情不高、 對(duì)實(shí)習(xí)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)不夠重視，以及實(shí)習(xí)生本身主觀能動(dòng)性和臨床實(shí)踐能力不強(qiáng)、心理壓力過(guò)大、人際溝

通能力較差、缺乏科研能力等一系列原因[2]，容易導(dǎo)致教與學(xué)的脫節(jié)，嚴(yán)重影響了心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)質(zhì)量。因此，心血管內(nèi)科教員尋找和探索切實(shí)可行且有效的良好教學(xué)方法的重任迫在眉睫。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的飛速發(fā)展和教學(xué)改革的深入，在傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(lecture based learning，LBL)基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了情境式、案例式等多種教學(xué)法，包括從西方引進(jìn)的基于問(wèn)題的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)和基于病例的教學(xué)模式(case based learning，CBL)，再一次掀起了教學(xué)方法改革的新潮[3]。然而，在心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的實(shí)際教學(xué)中，每種教學(xué)方法都有其利弊及適用范圍，單一的教學(xué)方法很難滿足實(shí)際教學(xué)工作的需要。此時(shí)，“導(dǎo)師制”在其培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力、研究能力、人際交往能力等各方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)便顯現(xiàn)出來(lái)，有效地彌補(bǔ)了以上諸多教學(xué)方法所存在的缺陷和不足。因此，靈活選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，并將其與“導(dǎo)師制”有機(jī)結(jié)合，從而充分發(fā)揮各種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，可以幫助本科生更加深入地理解、掌握疾病的發(fā)病機(jī)制以及診斷、治療方法等，切實(shí)提升醫(yī)學(xué)本科生的教學(xué)質(zhì)量，真正達(dá)到“傳道、授業(yè)、解惑”的目的[4]。

1 “導(dǎo)師制”結(jié)合LBL教學(xué)法

講授式教學(xué)法(lecture based learning，LBL)可以充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位，對(duì)各個(gè)疾病進(jìn)行全面、系統(tǒng)地分析講解，準(zhǔn)確、快速地把知識(shí)傳授給學(xué)生。然而，LBL教學(xué)法也存在諸多弊端。學(xué)生被動(dòng)地學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生缺少自我發(fā)揮的空間，有悖于現(xiàn)今社會(huì)培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的目標(biāo)?！皩?dǎo)師制”的實(shí)施恰好能夠很好地彌補(bǔ)LBL教學(xué)法的弊端。其采取“一帶一”的帶教方式，使臨床實(shí)習(xí)帶教更加系統(tǒng)和規(guī)范。將“導(dǎo)師制”與LBL教學(xué)法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，學(xué)生能夠在跟隨自己的導(dǎo)師參加門急診、會(huì)診、病例討論、查房等一系列臨床實(shí)踐和學(xué)術(shù)報(bào)告會(huì)的過(guò)程中，鞏固課堂所學(xué)，同時(shí)逐步適應(yīng)準(zhǔn)醫(yī)生的角色，領(lǐng)會(huì)導(dǎo)師處理問(wèn)題的思維方式和方法，更真切地吸取導(dǎo)師的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師可以充分發(fā)揮“導(dǎo)向”、“導(dǎo)心”和“導(dǎo)學(xué)”的全面職責(zé)[5]，傾聽(tīng)學(xué)生的心聲，教會(huì)他們看清問(wèn)題的本質(zhì)，找到自己未來(lái)的人生方向。

因此，“導(dǎo)師制”與LBL教學(xué)法的有機(jī)結(jié)合是心血管內(nèi)科教員在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中探索出的一種創(chuàng)新模式，它不僅能照顧到那些自主學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)生，同時(shí)也給那些高素質(zhì)學(xué)生群體提供了一個(gè)充分發(fā)揮自身潛力和創(chuàng)造力的平臺(tái)，使其能夠更加全面系統(tǒng)地進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)、探索和創(chuàng)新。

2 “導(dǎo)師制”結(jié)合PBL教學(xué)法

基于問(wèn)題的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)目前正成為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)和趨勢(shì)。然而，在心血管內(nèi)科實(shí)際的臨床教學(xué)工作中，對(duì)于從來(lái)沒(méi)有接觸過(guò)臨床的本科生來(lái)說(shuō)，難免會(huì)出現(xiàn)由于課程內(nèi)容含量相對(duì)較少、學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間和精力用于解決具體的臨床問(wèn)題等原因，導(dǎo)致對(duì)本應(yīng)該掌握的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的忽略。同時(shí)，由于PBL教學(xué)模式的需要，占用了學(xué)生大量的課余時(shí)間，用于準(zhǔn)備病例資料、查閱文獻(xiàn)等，從而加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，久之也會(huì)使其產(chǎn)生抵觸情緒，難以達(dá)到良好的教學(xué)效果。

“導(dǎo)師制”的實(shí)施以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，能夠十分有效地解決PBL教學(xué)法中所存在的諸多問(wèn)題。首先，導(dǎo)師不同于教師，導(dǎo)師的作用是引導(dǎo)而非傳授。在PBL教學(xué)法中，“臨床專題問(wèn)題”是學(xué)習(xí)的觸發(fā)器，是為了達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)而精心設(shè)計(jì)出來(lái)的。此時(shí)，導(dǎo)師這一角色的重要地位便突顯出來(lái)。導(dǎo)師需要提前設(shè)定好該問(wèn)題的覆蓋面和難易程度、展現(xiàn)的層次和方式，以及通過(guò)怎樣的途徑來(lái)激發(fā)學(xué)生的探究心理和學(xué)習(xí)興趣，逐步引導(dǎo)其深入地理解和掌握相關(guān)知識(shí)。例如冠心病的教學(xué)，根據(jù)其最典型的癥狀心絞痛就有很多相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)需要掌握，如典型心絞痛的臨床表現(xiàn)、穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的鑒別要點(diǎn)、心絞痛的發(fā)生機(jī)制以及治療原則等。所以，導(dǎo)師在對(duì)問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)一定要分層進(jìn)行，根據(jù)實(shí)際情況循序漸進(jìn)，以期達(dá)到良好的教學(xué)效果。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)由傳統(tǒng)的“知識(shí)提供者”轉(zhuǎn)化為“學(xué)習(xí)促進(jìn)者”。其任務(wù)主要是監(jiān)控和引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和討論的過(guò)程，把握好教學(xué)節(jié)奏，既不能任由學(xué)生自由發(fā)揮，以至于完全偏離學(xué)習(xí)方向，又不能告訴他們所謂的“標(biāo)準(zhǔn)答案”，也不能隨意干涉、限制或阻斷其思維，這需要非常高的教學(xué)引導(dǎo)技巧。另外，“導(dǎo)師制”的實(shí)行也能增加導(dǎo)師的責(zé)任感，促進(jìn)導(dǎo)師不斷提高、完善自我，激發(fā)了帶教興趣，調(diào)動(dòng)了帶教熱情，從而更好地鼓勵(lì)學(xué)生將臨床問(wèn)題與科學(xué)研究聯(lián)系在一起，運(yùn)用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)思維，不斷開(kāi)闊視野，打開(kāi)思路，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，解決臨床難題，發(fā)明新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，這樣也能使本科生提前具有一定的臨床科研能力。

由此可以看出，“導(dǎo)師制”與PBL教學(xué)法的有機(jī)結(jié)合在心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有重要作用。這一創(chuàng)新模式不僅能夠充分發(fā)揮PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，也將“導(dǎo)師制”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)融入其中，二者相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使學(xué)生在真正獨(dú)立進(jìn)行臨床工作時(shí)，能夠充分運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和各方面能力將工作順利開(kāi)展。它必將成為幫助本科實(shí)習(xí)生更加系統(tǒng)全面地掌握心血管疾病診斷和治療方法的重要手段。

3 “導(dǎo)師制”結(jié)合CBL教學(xué)法

基于病例的教學(xué)模式(case based learning，CBL)其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[6]。將“導(dǎo)師制”的理念貫穿其中，能夠收到更加良好的效果。例如，在急性心肌梗死診斷和治療的臨床教學(xué)中，選取的病例為54歲男性，飲酒后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛2 h，伴大汗、惡心、嘔吐，心電圖提示V1-V5呈QRS波群Qr型，ST段弓背向上抬高，T波倒置，入院后30 min 突然心慌，面色蒼白，全身大汗，后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為急性心肌梗死。該病例由于癥狀和急腹癥十分相似，對(duì)于沒(méi)有任何臨床經(jīng)驗(yàn)的本科實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，在有限的資料下進(jìn)行鑒別診斷并不容易，常將其誤診為胃潰瘍合并穿孔。在這種情況下，導(dǎo)師可以根據(jù)自己的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題，如急性心肌梗死的典型/不典型癥狀是什么？什么誘因能導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生？急性心肌梗死的診斷依據(jù)是什么？急性心肌梗死的鑒別診斷，特別是與急腹癥如何鑒別？急性心肌梗死的治療原則及最新指南如何建議？等等。通過(guò)這些問(wèn)題，啟發(fā)學(xué)生在對(duì)臨床征象的把握上樹(shù)立整體觀，鼓勵(lì)學(xué)生多方位思考，以避免臨床漏診或誤診。導(dǎo)師也可以有針對(duì)性地講解一些在討論中關(guān)于此病例中存在的共性問(wèn)題，進(jìn)一步強(qiáng)化課程的基本內(nèi)容和學(xué)習(xí)要點(diǎn)，并糾正一些常見(jiàn)錯(cuò)誤，對(duì)其中難點(diǎn)進(jìn)一步進(jìn)行討論分析。最后，導(dǎo)師做出總結(jié)，并檢查討論是否達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。此外，導(dǎo)師能夠通過(guò)言傳身教，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生良好的醫(yī)德，還可向?qū)W生傳授人際溝通方面的技巧。

綜上所述，“導(dǎo)師制”不論是與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法還是與新興的PBL和CBL教學(xué)法進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，均能充分發(fā)揮各種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)其缺陷和不足，同時(shí)也將“導(dǎo)師制”自身的特殊優(yōu)勢(shì)融入其中，實(shí)為解決醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中常見(jiàn)問(wèn)題的最佳方法。這一創(chuàng)新模式的實(shí)施必定可以幫助醫(yī)學(xué)本科生更加深入地理解、掌握疾病的發(fā)病機(jī)制以及診斷、治療方法，并且隨著其不斷完善，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生們通過(guò)臨床實(shí)習(xí)這一橋梁，實(shí)現(xiàn)由書(shū)本到實(shí)踐、由課堂到臨床、由學(xué)生到醫(yī)生的社會(huì)角色的成功轉(zhuǎn)變與適應(yīng)，從而進(jìn)一步加快了中國(guó)醫(yī)療水平和醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高。

[1] 蔣瓊. 導(dǎo)師制-本科教育人文管理的基本模式[J]. 黑龍江教育：高教研究與評(píng)估, 2006, z1:171- 173.

[2] 佟丹. 試析“導(dǎo)師制”解決醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)中的常見(jiàn)問(wèn)題[J]. 黑龍江高教研究, 2010, 4:40- 42.

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Application of teaching method based on tutorial system in the practical teaching of cardiovascular intern

SUN Dong-dong1, FENG Jia-xu1, ZHANG Lei2*

(1.Dept. of Cardiology; 2.Dept. of Neurosurgery, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

Cardiovascular system, the key of internal medicine, is a clinical system with a variety of diseases and clinical manifestations. Any single teaching method is very difficult to fulfill the actual teaching work. “Tutorial system” can cultivate students’ innovation ability, research ability, interpersonal skills, etc. The present paper illustrates how to combine the “tutorial system” with LBL, PBL and CBL teaching method in the practical teaching of cardiovascular intern. The organic combination and well clinical application may further improve the teaching quality of cardiovascular intern.

tutorial system; LBL; PBL; CBL

2015- 07- 23

2015- 09- 30

國(guó)家自然科學(xué)基金(81570318)

1001-6325(2015)12-1709-03

R540.4

A

*通信作者(corresponding author)：51483696@qq.com