張靜文，鄭連文，常笑語(yǔ)，劉永正，高利偉，付璐璐，徐 影

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041）

反射性尿閉 （reflex anuria）最早是在1957年由Sirota等［1］提出，用來(lái)描述輸尿管插管后輸尿管水腫所致無(wú)尿。此后該定義一直備受爭(zhēng)議。直至1980年，Hull等［2］給予其準(zhǔn)確的定義，即一側(cè)腎臟或輸尿管在遭受某種損傷或刺激后、或在其他器官產(chǎn)生劇烈疼痛的情況下，由體內(nèi)某種反射性機(jī)制引起的雙側(cè)腎臟排尿同時(shí)停止。反射性尿閉臨床上少見(jiàn)，多發(fā)生于大型外傷或手術(shù)后，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均較少，極易誤診，一般要在排除輸尿管結(jié)石、急性輸尿管壞死、腎小血管閉塞和感染等之后才可確診，一旦確診應(yīng)立即給予補(bǔ)液、利尿和解痙治療。本院收治宮頸癌根治術(shù)后反射性尿閉患者1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，絕經(jīng)10余年，因陰道不規(guī)則流血半年就診。于門診行宮頸活檢后病理診斷為宮頸中分化鱗狀細(xì)胞癌，臨床分期為宮頸癌ⅡA1期。根據(jù)病情需要先行新輔助化療2次。予以TP方案：紫杉醇 （護(hù)佑）210mg（135～175mg·m－2）＋順鉑90mg （75mg·m－2）。2次化療間隔21d，化療前后檢測(cè)血和尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血清離子、血糖、心電圖和雙腎彩超等，各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。第2次化療后第21天，經(jīng)術(shù)前安全評(píng)估后行宮頸癌根治術(shù) （全麻下廣泛全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)）。術(shù)前為保護(hù)輸尿管行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管插管術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中出血約500mL，術(shù)中輸同型紅細(xì)胞懸液2U、血漿400mL，輸液2000mL，留置導(dǎo)尿通暢，尿袋內(nèi)約有200mL淡紅色尿液，輸尿管導(dǎo)管引流袋內(nèi)引流淡紅色尿液20mL。術(shù)終完整取出雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，常規(guī)留置導(dǎo)尿。術(shù)后1.5h尿袋內(nèi)僅引流淡紅色尿液20mL，因手術(shù)當(dāng)日患者補(bǔ)液3000mL（術(shù)中補(bǔ)液不計(jì)入在內(nèi)），遂給予呋塞米10mg入壺，繼續(xù)觀察尿量，未見(jiàn)增加。術(shù)后第4小時(shí)又入壺呋塞米20mg，仍無(wú)尿液分泌。急行床旁泌尿系彩超示：雙腎輕度積水、雙腎輸尿管輕度擴(kuò)張，腹腔積液。請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后，給予補(bǔ)液容擴(kuò) （術(shù)后第14～26小時(shí)共補(bǔ)液3200mL）、利尿 （呋塞米40mg泵入，速度為5mg·h－1）和支持治療，仍然未見(jiàn)尿液排出。術(shù)后第38小時(shí)，血肌酐升至414.2μmol·L－1。術(shù)后第50小時(shí)，患者下肢及顏面部出現(xiàn)輕度凹陷性水腫，此時(shí)行盆腔CT亦無(wú)輸尿管機(jī)械性梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后第52小時(shí)急診行輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管支架植入術(shù)，術(shù)中左側(cè)輸尿管支架順利植入，右側(cè)因膀胱及輸尿管組織水腫未成功植入支架。同時(shí)根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診建議，減少補(bǔ)液量，并給予地塞米松10mg入壺減輕水腫。輸尿管鏡下輸尿管支架植入后10h（宮頸癌術(shù)后62h）仍無(wú)尿，但患者雙下肢及顏面部水腫開始減輕，此時(shí)患者血肌酐已高達(dá)620.7μmol·L－1，且 血 壓 高 達(dá)220／100mmHg。再次請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后建議給予0.9%氯化鈉40mL＋呋塞米40mg／24h靜注，并隨時(shí)準(zhǔn)備血液凈化治療。同時(shí)應(yīng)用心內(nèi)科醫(yī)生建議的降壓方案：0.9%氯化鈉40mL＋硝酸甘油10mg緩慢靜點(diǎn)，硝苯地平片10mg舌下含服，硝苯地平控釋片 （拜新同）30mg，每日1次口服。隨后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于宮頸癌根治術(shù)后第69小時(shí)有尿液流出，之后18h內(nèi)共引流出2300mL尿液，尿色正常。血壓恢復(fù)至140／80mmHg，雙下肢及顏面部水腫消失。之后患者每日尿量保持在2500mL左右。每日檢測(cè)肝腎功能、血清離子，并及時(shí)給予患者補(bǔ)液、補(bǔ)白蛋白及糾正離子紊亂治療。直至各項(xiàng)檢查結(jié)果完全恢復(fù)正常。腎內(nèi)科及泌尿外科醫(yī)生診斷為 “反射性尿閉”?；颊叱鲈汉?個(gè)月取出左側(cè)輸尿管支架，排尿通暢，腎功能完全正常。同時(shí)繼續(xù)行宮頸癌術(shù)后輔助放療。

2 討 論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［2－6］報(bào)道：多數(shù)反射性尿閉的原因是單側(cè)上尿路結(jié)石引起的腎絞痛所致。另外，腎臟外傷、手術(shù)創(chuàng)傷和其他器官的疼痛等刺激也是誘發(fā)反射性尿閉的主要因素［7］。謝華等［8］亦報(bào)道過(guò)由于腎或輸尿管手術(shù)、腹部外傷及臟器疼痛引起的兒童反射性尿閉的病例。一般來(lái)說(shuō)，僅存在單側(cè)輸尿管梗阻不會(huì)影響對(duì)側(cè)腎臟和輸尿管的正常功能，所以也不會(huì)出現(xiàn)泌尿停止的情況。但有極少數(shù)的病例，在一側(cè)輸尿管梗阻后可以引起對(duì)側(cè)腎－輸尿管反射性尿閉及急性腎衰［9］。

反射性尿閉的具體發(fā)生機(jī)制至今尚未十分明確。國(guó)內(nèi)外學(xué)者目前較為認(rèn)可的機(jī)制為：①反射性彌漫性腎內(nèi)動(dòng)脈痙攣。腎臟或輸尿管受到刺激后，通過(guò)神經(jīng)血管反射，使腎內(nèi)小血管彌漫性收縮，導(dǎo)致 腎 小 球 的 濾 過(guò) 功 能 部 分 或 完 全 喪 失［2，10］。Francisco等［11］在實(shí)驗(yàn)狗中發(fā)現(xiàn)：完全閉合一側(cè)輸尿管可引起對(duì)側(cè)腎血管收縮，并使該側(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率下降20%；實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)單側(cè)輸尿管受到刺激后，同側(cè)的傳入神經(jīng)及對(duì)側(cè)的傳出神經(jīng)活性增強(qiáng)，阻斷兩腎的任一神經(jīng)傳導(dǎo)，對(duì)側(cè)血管停止收縮。由此可見(jiàn)，血管神經(jīng)反射在反射性無(wú)尿中發(fā)揮了重要作用。②雙側(cè)輸尿管痙攣。當(dāng)外界刺激引起一側(cè)輸尿管痙攣或梗阻后，即使對(duì)側(cè)輸尿管尚未發(fā)生機(jī)械性梗阻，神經(jīng)反射亦可導(dǎo)致對(duì)側(cè)輸尿管痙攣，引起雙腎盂壓力驟升進(jìn)而使腎內(nèi)小動(dòng)脈強(qiáng)烈攣縮，最終造成腎小球率過(guò)濾嚴(yán)重降低甚至完全停止泌尿。③抗利尿激素分泌增多。人體在大手術(shù)或外界創(chuàng)傷引發(fā)的失血、休克和劇烈疼痛等情況下極易引起抗利尿激素升高，從而加強(qiáng)了腎小管對(duì)水的重吸收能力，減少尿液的排出［12］。

2.2 診 斷 復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道以及相關(guān)病例后，本文作者認(rèn)為反射性尿閉的診斷應(yīng)當(dāng)包括以下要點(diǎn)：①一側(cè)腎或輸尿管病變或創(chuàng)傷 （如腎囊腫栓塞術(shù)、上尿路結(jié)石和腎切除術(shù)）［13－14］；②其他器官的疼痛［15－17］（如經(jīng)T型管逆行膽道造影術(shù)后、肝切除術(shù)后和子宮切除術(shù)后）；③24h尿量小于100mL，或完全無(wú)尿；④內(nèi)科對(duì)癥治療后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高；⑤排除腎前、腎后因素或腎臟本身器質(zhì)性病變所致無(wú)尿；⑥在患側(cè)腎臟的原發(fā)病得到治療后，尚無(wú)器質(zhì)性病變的對(duì)側(cè)腎臟能夠迅速恢復(fù)正常功能［17］；⑦正常側(cè)腎臟雖然可出現(xiàn)暫時(shí)性無(wú)尿，但其病理過(guò)程不會(huì)引起功能喪失。

眾所周知，腎前性急性腎損傷主要是由全身血容量不足引起腎血流降低所致。腎后性腎損傷因素主要為輸尿管機(jī)械性梗阻，如輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)核、泌尿系腫瘤、輸尿管結(jié)扎和盆腔腫瘤壓迫輸尿管等。本例患者術(shù)中出血不多、血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中未出現(xiàn)血壓降低的情況，術(shù)后亦無(wú)腹瀉、脫水、低血壓和心力衰竭等臨床表現(xiàn)，且術(shù)前術(shù)后給予充分補(bǔ)液，病程中亦無(wú)輸尿管機(jī)械性梗阻的證據(jù)，患者既往無(wú)高血壓、心臟病及其他系統(tǒng)疾病病史。術(shù)前1周行雙腎彩超無(wú)異常，腎功能、尿常規(guī)及尿常規(guī)均正常。所以可排除腎前性、腎后性及腎臟本身疾病引起的急性腎損傷?；颊咝g(shù)前化療2次，化療期間，每日靜脈滴注2500～3000mL的液體，連續(xù)水化3d，且患者于用藥前12h及6h分別口服地塞米松片20mg。在應(yīng)用化療藥物前及用藥后21d內(nèi)定期檢測(cè)腎功能及尿量均正常。王峰等［18］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：與正常小鼠比較，單次腹腔注射順鉑 （7mL·kg－1）的小鼠的血肌酐及尿素氮于注射后第1、3、5和7天明顯升高。第3天最高，從第5天起呈遞減趨勢(shì)。另有研究［19－20］表明：化療過(guò)程中，通過(guò)大量飲水及靜脈補(bǔ)液等水化利尿的方法，可以降低化療藥物的血漿濃度、稀釋腎小管液中的藥物濃度、減少化療藥物在腎小管內(nèi)的蓄積量，從而起到減輕化療藥物的腎臟毒性的作用；同時(shí)，在應(yīng)用順鉑前后給予糖皮質(zhì)激素，可明顯降低順鉑對(duì)腎臟的損傷幾率。本文作者認(rèn)為在本次化療過(guò)程中，藥物引起本次急性腎損傷的可能性不大。

綜上所述，排除眾多可能性因素后，根據(jù)本案例中患者的發(fā)病及診療情況，最終參考腎內(nèi)科及泌尿外科醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)，診斷為反射性尿閉。

2.3 治療及預(yù)后 無(wú)尿是反射性尿閉最典型的臨床表現(xiàn)。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于本病可行內(nèi)科治療和外科治療。①內(nèi)科治療：早期通過(guò)利尿、解痙、鎮(zhèn)痛及應(yīng)用激素或擴(kuò)張腎血管等方法，可使部分患者恢復(fù)正常排尿。據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道：利尿劑多應(yīng)用呋塞米，不建議使用甘露醇利尿。因?yàn)楦事洞紳B透性利尿的作用對(duì)于由輸尿管或腎內(nèi)血管痙攣引起的反射性尿閉無(wú)顯著效果。另有學(xué)者［4－5］認(rèn)為：血管活性類藥物 （如多巴胺、酚妥拉明）可以通過(guò)緩解彌漫性腎內(nèi)動(dòng)脈痙攣來(lái)解決反射性尿閉的癥狀。小劑量多巴胺 （5～10μg·kg－1·min－1）可增加腎血流量，擴(kuò)張腎血管，使尿量增加。②外科治療：經(jīng)積極內(nèi)科治療后，癥狀如果仍無(wú)明顯緩解，則應(yīng)立即行輸尿管鏡下雙側(cè)輸尿管支架植入術(shù)，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下腎臟穿刺引流。而阻滯腰交感神經(jīng)可以在一定程度上舒張腎小動(dòng)脈，使其痙攣得以緩解，同時(shí)還能降低內(nèi)臟牽拉反射的反應(yīng)性，最終使無(wú)尿的癥狀得以改善。江先漢等［5］認(rèn)為：對(duì)于因單側(cè)輸尿管結(jié)石引發(fā)腎絞痛導(dǎo)致的反射性尿閉的患者，解除梗阻的簡(jiǎn)單方法為予以輸尿管鏡下碎石取石后，再急診植入雙側(cè)輸尿管支架引流尿液，患者在解除輸尿管梗阻后，病情得以緩解，隨后腎功能可很快恢復(fù)正常。有研究者［7，21］認(rèn)為：對(duì)于患有反射性尿閉的兒童，治療方法與成人相似?？梢?jiàn)消除血管神經(jīng)反射、緩解腎內(nèi)小動(dòng)脈及輸尿管痙攣、恢復(fù)腎小球率過(guò)濾是診治反射性尿閉的關(guān)鍵。在患者排尿恢復(fù)后，進(jìn)入多尿期，為及時(shí)預(yù)防過(guò)多的尿液排出引起的患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予以適量補(bǔ)液。這一疾病雖少見(jiàn)、易誤診，但若及時(shí)得以診治，可迅速恢復(fù)腎功能，多預(yù)后良好。

本例患者痊愈之前并未明確診斷為反射性尿閉。該診斷是在患者病情好轉(zhuǎn)、排除其他因素之后才得以確定。該患者在無(wú)尿期間，根據(jù)各科室會(huì)診意見(jiàn)積極治療，先行內(nèi)科補(bǔ)液利尿?qū)ΠY治療，然后予以輸尿管逆行插管引流，同時(shí)給予地塞米松消除水腫，后因血壓驟升應(yīng)用硝酸甘油等藥物降低血壓。仔細(xì)分析患者的整個(gè)病程，考慮患者術(shù)后無(wú)尿的原因可能是宮頸癌根治術(shù)引起的盆腔疼痛及右側(cè)輸尿管水腫 （考慮為婦科手術(shù)所致）共同誘發(fā)雙側(cè)腎小動(dòng)脈及輸尿管痙攣所致。在積極的內(nèi)科治療、輸尿管支架植入術(shù)后均未緩解病情的情況下，應(yīng)用地塞米松減輕水腫［22］、靜脈滴注具有舒張全身血管作用的硝酸甘油降低血壓［23］，考慮可能在降壓的過(guò)程中，解除了的腎小血管和輸尿管痙攣因素，使尿液得以排出。

［1］Sirota JH，Narins L.Acute urinary suppression after ureteral after ureteral catheterization：The pathogenesis of “reflex anuria”［J］.N Engl J Med，1957，257 （23）：1111－1113.

［2］Hull JD，Kumar S，Pletka PG.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction ［J］.J Urol，1980，123 （2）：265－266.

［3］鄭冠中，韋 喜，段 躍.一側(cè)輸尿管結(jié)石、反射性無(wú)尿一例 ［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，1998，3（1）：22.

［4］唐小明.反射性無(wú)尿2例分析 ［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6 （19）：3867－3868.

［5］江先漢，李 遜，等.腎絞痛致反射性無(wú)尿的診斷及治療 ［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33 （20）：68－69.

［6］林哲放，李曉東，潘明軍，等.右輸尿管下段結(jié)石并反射性無(wú)尿1例報(bào)告 ［J］.山東醫(yī)藥，2013，53 （11）：98－99.

［7］Catalano C，Comuzzi E，DavìL，et al.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction ［J］. Nephron，2002，90 （3）：349－351.

［8］謝 華，徐卯升，耿紅全，等.兒童反射性無(wú)尿7例報(bào)告 ［J］.中華小兒外科雜志，2005，26 （12）：638－641.

［9］Adediran S，Dhakarwal P.Reflex anuria：a rare cause of acute kidney injury ［J］.J Comm Hosp Int Med Perspect，2014，4 （14）：1－2.

［10］Parker RM， Basch RI， Harrison JH. Unilateral vasoconstrictive anuria ［J］.Surg Gynecol Obstet，1968，127 （1）：66－70.

［11］Francisco LL，Hoversten LG，DiBona GF.Renal nerves in the compensatory adaptation to ureteral occlusion ［J］.Am J Physiol，1980，238 （3）：229－234.

［12］吳肇漢.外科水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) ［A］.張延齡，吳肇漢.實(shí)用外科學(xué) ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：243－246.

［13］Kervancioglu S，Sirikci A，Erbagci A.Reflex anuria after renal tumor embolization ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30 （2）：304－306.

［14］Shearlock KT，Howards SS.Post－obstructive anuria： A documented entity ［J］.J Urol，1976，115 （2）：212－213.

［15］方傳強(qiáng).經(jīng)T型管逆行膽道造影后反射性無(wú)尿一例報(bào)告 ［J］.貴州醫(yī)藥，1986，10 （5）：34.

［16］Suzuki T， Komuta H， Tsuchiya R. Postrenal reflex anuria ［J］.Nihon Geka Hokan，1966，35 （2）：421－426.

［17］Gholyaf M，Afzali S，Babolhavaegi H，et al.Reflex anuria affecting both kidneys following hysterectomy ［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20 （1）：120－123.

［18］王 鋒，柴 璐，范亞平，等.促紅細(xì)胞生成素衍生肽治療順鉑所致急性腎損傷的使用方法探討 ［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29 （17）：2781－2783.

［19］曾 健，勞 山.順鉑腎毒性機(jī)制及其防護(hù)的研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3 （10）：194－195.

［20］孫家躍.順鉑腎毒性機(jī)制及防護(hù)方法的研究進(jìn)展 ［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10 （5）：478－480.

［21］易 斌，黃 珊，魏明發(fā)，等.小兒反射性無(wú)尿 ［J］.中華小兒外科雜志，2002，23 （3）：281－283.

［22］楊 能，張 壽.地塞米松在腰椎間盤手術(shù)中局部應(yīng)用防治神經(jīng)根水腫 ［J］.海南醫(yī)學(xué)，2006，17（3）：70.

［23］王 瑋，劉 瑜.硝酸甘油的藥理作用及治療心絞痛的臨床分析 ［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12 （17）：68－69.