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抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性問題及對(duì)策研究進(jìn)展

診斷試驗(yàn)的性能是控制傳染性疾病的關(guān)鍵因素，一項(xiàng)理想的診斷試驗(yàn)應(yīng)該具備疾病存在時(shí)能正確地發(fā)現(xiàn)疾病、疾病不存在時(shí)能正確地排除疾病的能力，即具有較高的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確度。

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus， HCV)的感染可引起丙型肝炎，在全球約有1.7億人感染HCV，我國(guó)健康人群抗HCV抗體陽(yáng)性率為0.7%~3.1%[1]。檢測(cè)抗HCV抗體的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA)和化學(xué)發(fā)光免疫分析法(chemiluminescence immunoassay， CLIA)的試劑自1990年起陸續(xù)獲美國(guó)食品和藥品管理局(the Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)[2]，已廣泛應(yīng)用于臨床診斷和無癥狀人群的篩查。目前發(fā)展到第4代的酶免疫試劑的敏感性和特異性都有很大提高，在一定的臨床環(huán)境下，抗HCV抗體的假陽(yáng)性結(jié)果較為少見，因?yàn)檫M(jìn)行檢測(cè)的大多數(shù)患者有肝臟疾病的臨床表現(xiàn)，并且初篩檢測(cè)試劑的敏感性和特異性均較高。然而，在HCV感染的低流行(流行率<10%)人群中，假陽(yáng)性結(jié)果確實(shí)存在，據(jù)此，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(the Center for Disease Control and Prevention，CDC)曾于1998年建議抗HCV抗體篩查陽(yáng)性結(jié)果需用確證試驗(yàn)確證后方可報(bào)告，我國(guó)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心曾提出“丙型肝炎病毒感染臨床檢測(cè)程序的建立及結(jié)果報(bào)告與解釋”的建議[3]。梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)感染引起的梅毒是具有高度傳染性的性傳播疾病，在手術(shù)輸血及各種創(chuàng)傷性檢查的患者中必須進(jìn)行TP的血清學(xué)檢測(cè)，其中ELISA和CLIA抗TP抗體試驗(yàn)亦已成為臨床常選的初篩方法。由于免疫學(xué)檢測(cè)方法自身的特點(diǎn)，與抗HCV抗體篩查試驗(yàn)類似，抗TP抗體初篩試驗(yàn)亦存在一定比例的假陽(yáng)性。因此，抗HCV抗體和抗TP抗體的檢測(cè)都應(yīng)包括抗體初篩試驗(yàn)和針對(duì)初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果而進(jìn)行的更加特異的補(bǔ)充確證試驗(yàn)，以減少那些初篩檢測(cè)假陽(yáng)性人群不必要的就醫(yī)和心理傷害，同時(shí)也可確保醫(yī)療咨詢、轉(zhuǎn)診及相應(yīng)評(píng)估是針對(duì)血清學(xué)證實(shí)已經(jīng)被HCV或TP感染的患者。然而，由于確證試驗(yàn)的費(fèi)用不菲或?qū)υ囼?yàn)設(shè)施和技術(shù)有較高要求，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)驗(yàn)室目前報(bào)告的陽(yáng)性結(jié)果只是基于一次初篩陽(yáng)性的試驗(yàn)結(jié)果，僅在臨床醫(yī)生提出要求時(shí)才對(duì)初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本進(jìn)行確證試驗(yàn)，這就帶來了對(duì)一定比例呈假陽(yáng)性患者誤診的隱患。

以下分別就ELISA或CLIA檢測(cè)抗HCV抗體和抗TP抗體篩查試驗(yàn)產(chǎn)生假陽(yáng)性的原因進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上提出解決抗HCV抗體和抗TP抗體初篩試驗(yàn)假陽(yáng)性問題和合理應(yīng)用抗HCV抗體和抗TP抗體確證試驗(yàn)的對(duì)策。

一、抗HCV抗體初篩試驗(yàn)的假陽(yáng)性問題及其對(duì)策

(一) 抗HCV抗體篩查試驗(yàn)試劑及復(fù)檢程序

目前經(jīng)美國(guó)FDA注冊(cè)或批準(zhǔn)的可以在美國(guó)應(yīng)用的抗HCV抗體篩查試劑包括3種免疫產(chǎn)品：美國(guó)雅培公司Abbott HCV EIA 2.0(2014年升級(jí)到Enzygnost Anti-HCV version 4.0)和美國(guó)強(qiáng)生公司的2種產(chǎn)品 Ortho HCV version 3.0 ELISA和CLIA試劑VITROS Anti-HCV assay。所有這些免疫分析試劑均應(yīng)用HCV編碼的重組抗原。已有數(shù)十種國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口的檢測(cè)抗HCV抗體的ELISA或CLIA試劑獲準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)使用(如Abbott GmnH & CO.KG、Ortho-Clinical Diagnostics 的CLIA VITROS Anti-HCV CIA和北京科美的CLIA抗HCV試劑盒等)。對(duì)于ELISA(如HCV EIA 2.0和HCV version 3.0 ELISA)抗HCV抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本應(yīng)進(jìn)行雙孔重復(fù)檢測(cè)。雙孔復(fù)檢中只要有一孔的檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)，則樣本可判定為抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)。對(duì)于CLIA(如VITROS Anti-HCV assay)，單次有反應(yīng)性的結(jié)果即可被判定為初篩試驗(yàn)陽(yáng)性。

(二)抗HCV抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性現(xiàn)象

HCV EIA 2.0(及升級(jí)后的4.0)和HCV version 3.0 ELISA用于檢測(cè)HCV一般感染率人群的特異性≥99%，然而在HCV感染的低流行(流行率<10%)人群中，甚至99%的特異性也不能提供理想的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。HCV流行率<10%的地區(qū)，在免疫功能正常人群，包括無償獻(xiàn)血員、現(xiàn)役或退役軍人、普通人群、衛(wèi)生保健從業(yè)人員、性傳播疾病門診就診的人員等，用HCV EIA 2.0和HCV version 3.0 ELISA試劑進(jìn)行檢測(cè)的假陽(yáng)性結(jié)果平均比例為35%(范圍為15%~60%)[4-11]。在免疫功能低下的人群(如血液透析患者)中，假陽(yáng)性結(jié)果的平均比例為15%[12]。在非洲加蓬對(duì)762例HIV陽(yáng)性的患者進(jìn)行抗HCV抗體篩查，應(yīng)用第4代ELISA試劑初篩信號(hào)/臨界值(signal-to-cut off, S/CO)比值≥1.0的67例呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本，進(jìn)一步用HCV RNA 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)驗(yàn)證，其中20例(29.9%)為假陽(yáng)性；57例初篩S/CO比值≥1.7 的樣本經(jīng)Inno-LiaTM HCV Ab Ⅲ免疫印跡法(western blotting, WB)試劑確認(rèn)，假陽(yáng)性14例(24.6%)[13]。在烏干達(dá)對(duì)1 000例無HCV感染史樣本(其中500例HIV陽(yáng)性)進(jìn)行抗HCV抗體初篩，其中76例抗HCV抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)(S/CO比值≥1.0)，進(jìn)一步采用金標(biāo)準(zhǔn)HCV RNA核酸檢測(cè)(nucleotide acid test, NAT)確認(rèn)只有2例可檢測(cè)到HCV RNA，表明76例中有74例為抗HCV抗體假陽(yáng)性[14]。任芙蓉等[15]用Ortho HCV 3.0 EIA和6種國(guó)產(chǎn)抗HCV抗體ELISA初篩試劑檢測(cè)均呈陽(yáng)性反應(yīng)的采自北京等5座城市獻(xiàn)血員的84份樣本，確證試驗(yàn)NAT或重組免疫印跡試驗(yàn)(recombinant immunoblot analysis， RIBA)陽(yáng)性76份，假陽(yáng)性率為9.5%；上述7種試劑檢測(cè)結(jié)果不一致的63份樣本NAT確證試驗(yàn)均為陰性，RIBA確證試驗(yàn)僅有1份為陽(yáng)性。萬(wàn)大朋等[16]曾報(bào)道，CLIA抗HCV抗體初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)的100份樣本用RIBA確認(rèn)為陽(yáng)性的僅56份，不確定和陰性分別為33份和11份。因此，不能單獨(dú)依靠初篩試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果來判斷受檢者是否感染HCV，初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本需應(yīng)用具有更高特異性的補(bǔ)充確證試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)分析。

(三) 抗HCV抗體產(chǎn)生假陽(yáng)性的原因

1.抗原檢測(cè)抗HCV抗體的間接ELISA和CLIA試劑所用的抗原為基因工程法制備的融合蛋白，所包含的來自表達(dá)載體大腸埃希菌等的一些序列可與血清中抗大腸埃希菌的因子發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果；在合成肽制備過程中，如果某些肽序列錯(cuò)誤，會(huì)導(dǎo)致合成肽特異性改變而產(chǎn)生假陽(yáng)性；利用大腸埃希菌大規(guī)模表達(dá)后經(jīng)破碎細(xì)胞、鹽析、離子交換柱等分離純化步驟得到的HCV重組抗原，如果純度達(dá)不到100%，受過大腸埃希菌感染的血清可與抗原中雜蛋白產(chǎn)生反應(yīng)而引起假陽(yáng)性。

2.血清IgG濃度人血清中IgG的濃度對(duì)間接ELISA抗HCV抗體檢測(cè)效果有較大的影響，酶標(biāo)的第二抗體能與人所有IgG結(jié)合，而IgG吸附于板孔的能力很強(qiáng)，雖然10 μL反應(yīng)血清采用100 μL緩沖液稀釋以降低本底，但在某些血清IgG水平偏高的受檢者仍有可能出現(xiàn)弱假陽(yáng)性。

3.結(jié)締組織病結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等病癥時(shí)，血清中的風(fēng)濕小體和其他異常IgG(IgG濃度達(dá)到50 mg/mL)會(huì)引起本底升高或假陽(yáng)性。

4.溶血溶血時(shí)釋放到血清中的血紅蛋白具有過氧化物酶的性質(zhì)，當(dāng)其通過吸附或“PP效應(yīng)”(蛋白質(zhì)間相互吸附的現(xiàn)象)相互結(jié)合后，可催化A、B液顯色而造成假陽(yáng)性。

(四) 抗HCV抗體確證試驗(yàn)試劑及結(jié)果報(bào)告

美國(guó)CDC建議：需經(jīng)更特異的血清學(xué)試驗(yàn)如抗 HCV抗體RIBA或HCV RNA NAT對(duì)抗HCV抗體篩查結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充確認(rèn)[17]，才能作為受試者感染HCV的血清學(xué)依據(jù)。

1.抗HCV抗體確證試驗(yàn)試劑目前唯一經(jīng)美國(guó)FDA注冊(cè)的抗HCV抗體WB補(bǔ)充確證試劑是Chiron公司的Chiron RIBA HCV 3.0 SIA。RIBA HCV 3.0 SIA應(yīng)用HCV編碼的重組蛋白和合成多肽進(jìn)行血清學(xué)分析，可對(duì)抗HCV抗體篩查檢測(cè)呈陽(yáng)性結(jié)果的血清或血漿樣本進(jìn)行確認(rèn)。其他WB確證試劑有BIO RAD公司的DECISCAN HCV PLUS、Organon公司的Liatek-Ⅲ、 Genelabs公司的WB、Immuno Diagnostic Oy 公司的Inno-LiaTM HCV Ab Ⅲ、Abbott公司的MATRIX HCV 2.0和 Murex Western blot等[18-20]。而獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)的逆轉(zhuǎn)錄PCR定量檢測(cè)HCV RNA的試劑有Roche 公司的AMPLICOR Hepatitis C Virus (HCV) Test(version 2.0)和COBAS AMPLICOR Hepatitis C Virus Test(version 2.0)，檢測(cè)下限約為50 IU/mL[21]，還有Chiron 公司基于轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)的 Procleix HIV-1/HCV assay 檢測(cè)系統(tǒng)。目前已有數(shù)家國(guó)內(nèi)公司生產(chǎn)的NAT定量檢測(cè)HCV RNA試劑獲中國(guó)FDA批準(zhǔn)(如深圳匹基、上?？迫A、深圳達(dá)安以及華美等公司)。NAT在實(shí)現(xiàn)“零風(fēng)險(xiǎn)”輸血目標(biāo)中發(fā)揮重要作用，可在病毒抗原或抗體產(chǎn)生之前檢測(cè)到，以鑒別在窗口期的輸血病毒感染[22-23]。

2.抗HCV抗體確證試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，RIBA和/或HCV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，可確認(rèn)抗HCV抗體陽(yáng)性；而抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，HCV RNA檢測(cè)陰性，RIBA陽(yáng)性，則確認(rèn)抗HCV抗體陽(yáng)性，提示既往或現(xiàn)癥HCV感染，單個(gè)HCV RNA陰性結(jié)果不能排除活動(dòng)性感染；若抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，HCV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，RIBA陰性，提示受檢查可能處于HCV感染的窗口期，應(yīng)在其后半年內(nèi)定期復(fù)查；若抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，RIBA或HCV RNA檢測(cè)均為陰性，則為抗HCV抗體篩查試驗(yàn)假陽(yáng)性。

(五)抗HCV抗體檢測(cè)假陽(yáng)性結(jié)果對(duì)策

1.制定提高抗HCV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方案的必要性和可能性由于RIBA或NAT確證試驗(yàn)價(jià)格昂貴或?qū)υ囼?yàn)設(shè)施和技術(shù)要求較高且不能快速出結(jié)果，需要有既能提高檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)，又可以減少進(jìn)行確證試驗(yàn)的樣本數(shù)的替代方案。DUFOUR等[24]利用第1代HCV ELISA試劑對(duì)美國(guó)無償獻(xiàn)血者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，其S/CO比值與RIBA 2.0確證試驗(yàn)結(jié)果存在明顯相關(guān)性，S/CO比值≥2.5時(shí)，約有75%的樣本經(jīng)確認(rèn)為陽(yáng)性。美國(guó)CDC進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，用ELISA和CLIA在不同感染率的無癥狀人群中進(jìn)行抗HCV抗體初篩，所有ELISA初篩呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本均用RIBA 3.0進(jìn)行確證試驗(yàn)，且均用以下3種NAT試劑中的至少2種進(jìn)行確證試驗(yàn)：Chiron 公司基于轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增技術(shù)的 Procleix HIV-1/HCV assay 檢測(cè)系統(tǒng)、AMPLICOR和套式逆轉(zhuǎn)錄PCR。初篩結(jié)果與補(bǔ)充確證試驗(yàn)的相關(guān)性分析顯示，當(dāng)用ELISA篩查S/CO平均值≥3.8或CLIA篩查S/CO平均值≥8.0時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均可≥95%，在不同的流行率群體間前者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值變化范圍在95%～97%，后者陽(yáng)性預(yù)測(cè)值變化范圍在95%～98%；S/CO比值低的樣本中假陽(yáng)性率較高，而HCV低感染率人群中，S/CO比值低的樣本相對(duì)較多。因此，初篩試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本中抗體假陽(yáng)性(RIBA陰性)或RIBA不確定的比例與人群的HCV流行率呈負(fù)相關(guān)[17]。

2.國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)制定提高抗HCV抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方案的嘗試CONTRERAS等[25]制定的西班牙對(duì)抗HCV抗體初篩結(jié)果的解釋指南也建議，S/CO比值可以作為將抗HCV抗體篩查試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的結(jié)果分為極低、低和高3組抗HCV水平的最有效的依據(jù)。極低抗HCV抗體水平組無須進(jìn)一步的確證試驗(yàn)即可報(bào)告陰性，低抗HCV抗體水平組由于假陽(yáng)性率較高推薦用WB確認(rèn)，只有WB陽(yáng)性的對(duì)象才有必要做HCV RNA檢測(cè)。國(guó)內(nèi)任芙蓉等[15]對(duì)來自北京等5座城市以O(shè)rtho和6種國(guó)產(chǎn)ELISA試劑初篩均呈陽(yáng)性反應(yīng)的84名獻(xiàn)血員的樣本用Chiron 公司的 Procleix HIV-1/HCV assay 檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行HCV RNA NAT，NAT陰性的再用Chiron的 RIBA HCV 3.0檢測(cè)，以NAT或RIBA 陽(yáng)性為真陽(yáng)性，結(jié)果提示，當(dāng)篩查結(jié)果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值≥95%時(shí)，Ortho HCV 3.0 EIA、吉比愛、金偉凱、華美、科華、新創(chuàng)和萬(wàn)泰等7種ELISA試劑的S/CO比值范圍分別為≥3.8、7.0、10.0、6.0、10.0、8.6和14.0。萬(wàn)大朋等[16]報(bào)道，在以VITROS Anti-HCV assay(CLIA)為初篩試劑檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)的來自就醫(yī)患者的100份樣本中，1.0

(六)抗HCV抗體試驗(yàn)診斷的程序及結(jié)果報(bào)告和解釋

綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，建議抗HCV抗體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及報(bào)告遵循下列程序：(1) 實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用ELISA或CLIA初篩試劑之前，均應(yīng)通過試驗(yàn)確定在特定人群中該初篩試劑呈陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值≥95%的S/CO比值，以此作為S/CO高比值與低比值的區(qū)分界限。(2) ELISA或CLIA初篩試驗(yàn)結(jié)果陰性的樣本可直接報(bào)告為抗HCV抗體陰性。(3) 對(duì)于ELISA或CLIA初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本均應(yīng)進(jìn)行雙孔(測(cè)試)重復(fù)檢測(cè)，雙孔(測(cè)試)復(fù)檢中只要有一個(gè)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性反應(yīng)，則樣本可判定為抗HCV抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)；但在未經(jīng)按下列(4)中所列標(biāo)準(zhǔn)作出判斷是否應(yīng)進(jìn)行確證試驗(yàn)之前不應(yīng)報(bào)告抗HCV抗體結(jié)果。(4) 基于初篩試驗(yàn)的S/CO比值對(duì)初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本應(yīng)作不同處理，初篩試驗(yàn)S/CO高比值的樣本，可報(bào)告抗HCV抗體結(jié)果為陽(yáng)性(但須同時(shí)注明只能預(yù)測(cè)95%的確認(rèn)陽(yáng)性，仍存在<5%的假陽(yáng)性)而不必進(jìn)行確證試驗(yàn)(除非送檢者有要求)；初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的S/CO低比值的樣本，應(yīng)進(jìn)行更特異的補(bǔ)充試驗(yàn)予以確認(rèn)。(5)可以只采用RIBA確證，按RIBA確證試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告抗HCV抗體陽(yáng)性、不確定或陰性，對(duì)其中抗HCV抗體不確定的受檢者，需要收集另一份樣本(>1個(gè)月)進(jìn)行抗HCV抗體或HCV RNA確證試驗(yàn)；也可以先用NAT 確認(rèn)，NAT陽(yáng)性可直接報(bào)告HCV RNA陽(yáng)性(提示活動(dòng)性HCV感染)，若NAT結(jié)果為陰性，再用RIBA 確認(rèn)(此方案成本相對(duì)低廉)，若NAT和RIBA 確證試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，則報(bào)告HCV RNA和抗HCV抗體均陰性(即可證實(shí)初篩試驗(yàn)結(jié)果為假陽(yáng)性)；NAT確證試驗(yàn)陰性而RIBA 確證試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，則報(bào)告抗HCV抗體陽(yáng)性，HCV RNA陰性(抗HCV抗體的存在提示既往或現(xiàn)癥HCV感染，單次HCV RNA陰性不能排除活動(dòng)性感染)。

二、抗TP抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性問題及其對(duì)策

(一)梅毒體外診斷試驗(yàn)

1.梅毒的體外診斷試驗(yàn)分類梅毒的體外診斷試驗(yàn)按試驗(yàn)所用抗原分為非密螺旋體抗體試驗(yàn)(nontreponemal antibody test，NTrAT)和密螺旋體抗體試驗(yàn)(treponemal antibody test，TrAT)。NTrAT包括快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(rapid plasma reagin circle card test,RPR)、不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)、性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)和甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(tolulized red unheated serum test，TRUST)等，均以心磷脂、膽固醇和磷脂酰膽堿等為抗原檢測(cè)非特異性的抗心磷脂抗體(反應(yīng)素)，故存在生物學(xué)假陽(yáng)性。

2.檢測(cè)特異性抗TP抗體的篩查試驗(yàn)在檢測(cè)特異性抗TP抗體的篩查試驗(yàn)中，熒光TP抗體吸收試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibody absorption，F(xiàn)TA-ABS)、TP血球凝集試驗(yàn)(treponema pallidum hemagglutination assay,TPHA)和TP顆粒凝集試驗(yàn)(treponema pallidum particle agglutination assay,TPPA)等已沿用多年，其中TPPA因凝膠顆粒的均一性較佳而在性能上優(yōu)于TPHA[26]。這幾種試劑制備所用的抗原為TP天然抗原，來源受限且制備復(fù)雜。近年在基因重組TP抗原成功制備的基礎(chǔ)上發(fā)展的檢測(cè)抗TP抗體的ELISA和CLIA篩查試驗(yàn)，因具有檢測(cè)性能佳、適合自動(dòng)化批量檢測(cè)、易標(biāo)準(zhǔn)化且原始資料易保存的特點(diǎn)而得到廣泛應(yīng)用[27-30]。本節(jié)著重討論ELISA和CLIA檢測(cè)抗TP抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性問題及其對(duì)策，因而未將NTrAT檢測(cè)的生物學(xué)假陽(yáng)性列為主要議題。

(二)ELISA和CLIA抗TP抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性現(xiàn)象及對(duì)策

1.ELISA和CLIA抗TP抗體篩查試驗(yàn)的假陽(yáng)性問題ELISA和CLIA抗TP抗體篩查試驗(yàn)都存在一定比率的假陽(yáng)性。劉勇等[31]對(duì)經(jīng)科華ELISA試劑篩查抗TP抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)的91份樣本用歐蒙公司的WB試劑(特異性抗原為Tpn47、 tmpA 、Tpn17 和Tpn15 等 4 種)進(jìn)行確證試驗(yàn)，在50歲以下年齡組38份樣本中，WB檢測(cè)1份為陰性(假陽(yáng)性率為2.63%)，而在50歲及以上年齡組WB檢測(cè)6份為陰性(假陽(yáng)性率為15.09%)，總假陽(yáng)性率為9.89%。北京協(xié)和醫(yī)院陳蘭蘭等[32]報(bào)道，在Abbott i2000免疫分析儀及化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)試劑檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)的96份樣本中，F(xiàn)TA-ABS驗(yàn)證結(jié)果有26份樣本IgM和 IgG抗體均為陰性。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心WANG等[33]的研究表明，InTec ELISA和TPPA檢測(cè)無償獻(xiàn)血者抗TP抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)的結(jié)果(均經(jīng)雙孔復(fù)檢)與WB確證試驗(yàn)檢測(cè)抗TP抗體的符合率分別為80.1%和76.0%，即InTec ELISA和TPPA檢測(cè)抗TP抗體的假陽(yáng)性率分別高達(dá)19.9%和24.0%。

2.導(dǎo)致ELISA和CLIA抗TP抗體篩查試驗(yàn)假陽(yáng)性的原因?qū)е麻g接ELISA和CLIA檢測(cè)抗TP抗體假陽(yáng)性的原因與間接ELISA和CLIA檢測(cè)抗HCV抗體假陽(yáng)性類似，自身免疫病、HIV感染、孕期婦女、靜脈藥癮者中均有可能出現(xiàn)抗TP抗體假陽(yáng)性結(jié)果；近年市售的雙抗原夾心ELISA檢測(cè)抗TP抗體出現(xiàn)假陽(yáng)性的因素還與密螺旋體屬中的其他非梅毒(蒼白)螺旋體物種有關(guān)。人體內(nèi)存在一些不致病或可能參與齒齦類、牙周病、腹瀉等發(fā)病的與人類共生的螺旋體含有某些與TP相同的抗原決定簇，可使宿主產(chǎn)生抗TP某些抗原組分的抗體，經(jīng)典的程序是檢測(cè)前須增加一前處理步驟，即用非致病性密螺旋體(treponema phagedenis)的Reiter株提取物吸收血清中可能存在的與其他非梅毒螺旋體抗原產(chǎn)生交叉反應(yīng)的抗群、抗屬或抗科抗體，而目前市售試劑均省略了該過程，從而增加了假陽(yáng)性的概率；在使用基因工程方法制備的重組多肽抗原代替以往使用的野生型TP抗原后，由于抗原純度高，理論上提高了試驗(yàn)的敏感性和特異性，但在雙抗原夾心法測(cè)定 TP中，基因工程混合多肽抗原 Tpn17(MW 17 000)和 Tpn47(MW 47 000)常用來包被微孔和酶標(biāo)記物，為使小分子多肽較好地吸附在微孔上，常使用人血清白蛋白作為橋聯(lián)接，可能受試血清中有針對(duì)人血清白蛋白抗原位點(diǎn)產(chǎn)生的抗體等干擾物質(zhì)而造成抗 TP抗體假陽(yáng)性的可能。此外，在孕產(chǎn)婦、腫瘤患者以及老年人中抗TP抗體篩查試驗(yàn)假陽(yáng)性的現(xiàn)象尤甚。武艷霞等[34]發(fā)現(xiàn)，由妊娠引起的孕產(chǎn)婦血清抗TP抗體假陽(yáng)性還可累及新生兒血清抗TP抗體假陽(yáng)性，并證實(shí)這類假陽(yáng)性經(jīng)一定時(shí)間可以陰轉(zhuǎn)。陳紅霞[35]報(bào)道，腫瘤患者和老年患者的抗TP抗體假陽(yáng)性率均高于一般人群。孕產(chǎn)婦及新生兒抗TP抗體假陽(yáng)性可能是甲胎蛋白形成二聚體在ELISA檢測(cè)中對(duì)反應(yīng)板的吸附作用而產(chǎn)生假的顯色反應(yīng)；而腫瘤患者或老年患者所患的基礎(chǔ)疾病可能使機(jī)體釋放可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗TP抗體的交叉抗原，或有較大可能存在針對(duì)連接用的白蛋白的抗體[36]。

3.國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室在提高ELISA和CLIA抗TP抗體篩查試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值方面的嘗試熊繼紅等[37]發(fā)現(xiàn)，Abbott i2000免疫分析儀檢測(cè)抗TP抗體結(jié)果的真陽(yáng)性率(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值)與S/CO比值呈正相關(guān)，當(dāng)S/CO比值在1~2之間時(shí)，真陽(yáng)性率僅為19.3%；S/CO比值在 7~10之間時(shí)，真陽(yáng)性率可達(dá)97.5%。朱鴻等[38]報(bào)道，在Abbott i2000化學(xué)發(fā)光儀及配套抗TP抗體檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)(S/CO比值≥1)的98份樣本中，21份為假陽(yáng)性，若將cut off值提高至S/CO比值為5.19，則檢測(cè)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可提高至94.8%。王倫善等[39]的研究表明，抗TP抗體ELISA的S/CO比值的高低與真陽(yáng)性率呈正相關(guān)，此研究以無償獻(xiàn)血者為研究對(duì)象，國(guó)產(chǎn)萬(wàn)泰和麗珠ELISA試劑檢測(cè)抗TP抗體均有一定的假陽(yáng)性率，當(dāng)S/CO比值分別為1.68和1.85時(shí)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可分別達(dá)到98.3%和96.5%。

與抗HCV檢測(cè)類似，在低流行率人群中，抗TP抗體篩查試驗(yàn)假陽(yáng)性率較高，而在高流行率人群中，假陽(yáng)性率相對(duì)較低[40]。

(三)正確選用TP感染臨床檢測(cè)的篩查試驗(yàn)和確證試驗(yàn)

NTrAT以心磷脂、膽固醇和磷脂酰膽堿等為抗原檢測(cè)非特異性的抗心磷脂抗體(反應(yīng)素)，存在生物學(xué)假陽(yáng)性，故不推薦以RPR或TRUST作為血清學(xué)篩查試驗(yàn)。

美國(guó)CDC曾于2002 年在《 疾病率和死亡率周報(bào)建議和報(bào)告》中建議將TPPA作為血清特異性抗TP抗體檢測(cè)方法之一(另一方法為FTA-ABS)，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)內(nèi)很多研究報(bào)告將TPPA作為抗TP抗體檢測(cè)的“確證”試驗(yàn)(相對(duì)于NTrAT的RPR和TRUST)，其中存在一定的誤區(qū)。近年來不斷積累的資料表明，TPPA檢測(cè)抗TP抗體存在一定比例的假陽(yáng)性。方偉禎等[40]報(bào)道，在263例TPPA陽(yáng)性的受檢者中僅有192例可確診為TP感染，其余71例為非梅毒患者，TPPA的假陽(yáng)性率為27%，不可小覷，因而不適宜選作確證試驗(yàn)。近年有人提出梅毒血清學(xué)試驗(yàn)的逆向篩查策略[39]，即是將篩查流程從既往以NTrAT(RPR或TRUST)作為篩查試驗(yàn)，篩選有反應(yīng)性的樣本繼行TrAT(如TPPA)，改為將TrAT(如ELISA)作為篩查試驗(yàn)，篩選有反應(yīng)性的樣本繼行NTrAT(RPR或TRUST)，對(duì)2種方法不一致的樣本再用WB確認(rèn)。這一策略雖可避免由NTrAT導(dǎo)致的較高的生物學(xué)假陽(yáng)性，但由于NTrAT是一類非特異性試驗(yàn)，可用其復(fù)檢(但由于抗心磷脂抗體在血循環(huán)中出現(xiàn)晚于抗TP抗體，且晚期梅毒可能轉(zhuǎn)陰，故NTrAT不適于一期梅毒的早期和三期梅毒檢測(cè))或考核療效，RPR或TRUST陽(yáng)性可作為現(xiàn)癥梅毒的依據(jù)之一，但絕不應(yīng)將其視作確證試驗(yàn)。

綜上所述，抗TP抗體的篩查試驗(yàn)可選TrAT 的ELISA、CLIA和TPPA等，而確證試驗(yàn)以WB為首選，有條件也可進(jìn)行病原體檢測(cè)，包括暗視野顯微鏡法、鍍銀染色法和核酸檢測(cè)，但前2種方法較為繁瑣，不適于實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)，而TP的核酸測(cè)定在早期梅毒的診斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[40]。通常不推薦采用FTA-ABS作為確證試驗(yàn)，但在非常專業(yè)的實(shí)驗(yàn)室，確證試驗(yàn)的檢測(cè)量非常大，在保證試劑質(zhì)量和良好重復(fù)性的前提下，可采用FTA-ABS確認(rèn)。

(四)TP感染試驗(yàn)診斷程序(建議)的建立及結(jié)果報(bào)告和解釋

TP感染實(shí)驗(yàn)診斷程序尚未形成成熟的指南，部分參照HCV感染試驗(yàn)診斷指南，我們建議采用以下程序：(1) 由于ELISA和CLIA檢測(cè)抗TP抗體結(jié)果的真陽(yáng)性率(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值)與S/CO比值呈正相關(guān)[37-39]，抗TP抗體篩查試驗(yàn)在低流行率人群中假陽(yáng)性率高于高流行率人群[41]，實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用上述初篩試劑之前，應(yīng)通過試驗(yàn)確定在特定人群中該初篩試劑呈陽(yáng)性反應(yīng)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值≥95%的S/CO比值，以此作為S/CO高比值與低比值的區(qū)分界限。(2)經(jīng)TrAT中的TPPA、ELISA或CLIA檢測(cè)抗TP抗體初篩試驗(yàn)結(jié)果陰性的樣本可直接報(bào)告為抗TP抗體陰性，即未感染TP，但也可能處于TP感染的窗口期(約2～4周)。(3)對(duì)于初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本，均應(yīng)采用另一種方法(原理)的TrAT篩查試驗(yàn)重復(fù)檢測(cè)，若仍呈陽(yáng)性反應(yīng)，則樣本可判定為抗TP抗體初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)；但在未經(jīng)按下述(4)中所列標(biāo)準(zhǔn)作出判斷是否應(yīng)進(jìn)行確證試驗(yàn)之前不應(yīng)報(bào)告抗TP抗體結(jié)果。(4)基于ELISA或CLIA初篩試驗(yàn)的S/CO比值對(duì)初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的樣本應(yīng)作不同處理，初篩試驗(yàn)S/CO高比值的樣本，可報(bào)告抗TP抗體結(jié)果為陽(yáng)性(但須同時(shí)注明只能預(yù)測(cè)95%的確認(rèn)陽(yáng)性，仍存在<5%的假陽(yáng)性)而不必進(jìn)行確證試驗(yàn)(除非送檢者有要求)；初篩試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)的S/CO低比值的樣本，應(yīng)進(jìn)行更特異的補(bǔ)充試驗(yàn)予以確認(rèn)。(5)確證試驗(yàn)首選WB，根據(jù)確證試驗(yàn)結(jié)果出具報(bào)告。WB結(jié)果報(bào)告抗TP抗體陽(yáng)性、不確定或陰性，對(duì)其中抗TP抗體不確定的受檢者，需要收集另一份樣本(>1個(gè)月)進(jìn)行WB或用NAT 檢測(cè)TP DNA予以確認(rèn)。若NAT和WB 確證試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，則報(bào)告TP DNA和抗TP抗體均陰性(即可證實(shí)初篩試驗(yàn)結(jié)果為假陽(yáng)性)，提示未感染TP；NAT確證試驗(yàn)陰性而WB再次確證試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，則報(bào)告抗TP抗體陽(yáng)性，TP DNA陰性，提示既往有TP感染，已得到治療(也可補(bǔ)測(cè)NTrAT中的RPR或TRUST，若同時(shí)陰性，可進(jìn)一步證實(shí)已治愈)；TP DNA陽(yáng)性而抗TP抗體陰性的結(jié)果提示試驗(yàn)有誤差，不應(yīng)報(bào)告結(jié)果，應(yīng)予復(fù)檢。(6)由于NTrAT中RPR或TRUST檢測(cè)的是抗心磷脂抗體，其在血循環(huán)中出現(xiàn)晚于抗TP抗體，且晚期梅毒可能轉(zhuǎn)陰，故NTrAT不適于一期梅毒的早期和三期梅毒檢測(cè)。RPR或TRUST可用于對(duì)有臨床癥狀的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早期梅毒的快速檢測(cè)，同時(shí)采用TrAT(ELISA、CLIA或TPPA)作為補(bǔ)充試驗(yàn)。此時(shí)進(jìn)行RPR、TRUST檢測(cè)時(shí)，需對(duì)血清樣本進(jìn)行原倍以及稀釋檢測(cè)，以避免前帶現(xiàn)象導(dǎo)致的假陰性結(jié)果。RPR或TRUST陽(yáng)性可作為現(xiàn)癥梅毒的依據(jù)之一；對(duì)于經(jīng)確證試驗(yàn)確認(rèn)為陽(yáng)性的梅毒患者，可用 RPR、TRUST進(jìn)行血清學(xué)的定量檢測(cè)來判定疾病的活動(dòng)性和考核梅毒治療效果(以6個(gè)月RPR或TRUST滴度下降4倍為治療有效，一期梅毒治療1年、二期梅毒治療2年檢測(cè)RPR或TRUST轉(zhuǎn)陰且2年內(nèi)未再次陽(yáng)轉(zhuǎn)可判斷為梅毒治愈)。(7)如懷疑一期梅毒，可進(jìn)行特異性TP IgM血清學(xué)試驗(yàn)，如有必要，可在1～2周后重復(fù)檢測(cè)；若確證試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性且有臨床癥狀的NTrAT陰性患者，應(yīng)進(jìn)行特異性的密螺旋體IgM檢測(cè)，如密螺旋體IgM陽(yáng)性，則提示活動(dòng)性感染；密螺旋體IgM陰性，特別是患者處于TP感染的晚期時(shí)，不能排除活動(dòng)性感染。

三、結(jié)語(yǔ)

為使抗HCV抗體和抗TP抗體確證試驗(yàn)的應(yīng)用更加合理，應(yīng)用初篩檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)樣本的S/CO比值來進(jìn)行分析，以達(dá)到既能減少需要進(jìn)行確證試驗(yàn)的樣本數(shù)量，又盡可能準(zhǔn)確地反映樣本抗HCV抗體或抗TP抗體的真實(shí)狀態(tài)。盡管近年來臨床檢測(cè)技術(shù)和檢測(cè)系統(tǒng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，抗HCV抗體和抗TP抗體的試驗(yàn)診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。臨床檢驗(yàn)人員和醫(yī)療服務(wù)提供者需要認(rèn)真精確地進(jìn)行檢測(cè)，不斷探索新的檢測(cè)方法，持續(xù)改進(jìn)檢測(cè)流程和結(jié)果判讀，提高診斷能力，以期盡早診斷傳染性疾病，為患者提供及時(shí)有效和有針對(duì)性的治療，從而達(dá)到控制疾病傳播的目的。

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(本文編輯：姜敏)

陳存存綜述，范列英審校

(上海市東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200120)

摘要：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CLIA)檢測(cè)抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體和抗梅毒螺旋體(TP)抗體存在一定比例的假陽(yáng)性，故需經(jīng)確證試驗(yàn)方能報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果。確定特定檢測(cè)試劑(系統(tǒng))在特定人群篩查試驗(yàn)結(jié)果的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)95%的信號(hào)/臨界值(S/CO)比值，可作為盡可能降低ELISA 或CLIA檢測(cè)抗HCV抗體或抗TP抗體假陽(yáng)性率和經(jīng)濟(jì)合理應(yīng)用確證試驗(yàn)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：抗丙型肝炎病毒抗體；抗梅毒螺旋體抗體；篩查試驗(yàn)；假陽(yáng)性；確證試驗(yàn)

The study progress of false positivity in screening assay for detecting anti-HCV antibody and anti-TP antibody and its strategyCHENCuncun，F(xiàn)ANLieying.(DepartmentofClinicalLaboratory，OrientHospital，Shanghai200120,China)

Abstract:There is a certain proportion of false positivity in screening assay for detecting anti-hepatitis C virus (HCV)antibody and anti-treponema pallidum(TP)antibody by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) or chemiluminescence immunoassay (CLIA). Therefore， it is required to report positive results by confirmation assay . It is an alternative strategy for reducing false positive rate as far as possible in detecting anti-HCV antibody and anti-TP antibody by ELISA and CLIA and making the application of confirmation assay economic and rational by determining the signal-to-cut off (S/CO) ratio, when the positive predictive value of screening assay results reaches 95% with certain detection reagent (system) and in certain population.

Key words:Anti-hepatitis C virus antibody; Anti-treponema pallidum antibody; Screening assay; False positivity; Confirmation assay

收稿日期：(2015-06-19)

通訊作者：范列英，聯(lián)系電話：021-38804518-14202。

作者簡(jiǎn)介：陳存存,女，1985年生，博士，技師，主要從事免疫學(xué)和感染性疾病研究。

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)12-1167-08R446.61

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.002