楊　卿，　徐　巍，　唐坎凱，　陳志冬，　薛中杰

(湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 湖州 313000)

?

膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度與血小板活化因子水平相關(guān)性分析

楊卿，徐巍，唐坎凱，陳志冬，薛中杰

(湖州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 湖州 313000)

摘要：目的探討膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度與血漿血小板活化因子(PAF)水平的相關(guān)性。方法選擇膿毒血癥患者68 例，根據(jù)病情分為膿毒癥29 例、嚴(yán)重膿毒癥20例、膿毒性休克19 例，根據(jù)預(yù)后情況分為存活組(40 例)與死亡組(28 例)，選擇同期正常志愿者20 名作為正常對(duì)照組。根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評(píng)分和序貫器官功能衰竭(SOFA)評(píng)分，同期檢測(cè)血漿PAF水平。比較各組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及PAF水平，并分析APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分與PAF水平的相關(guān)性。結(jié)果膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者PAF水平及APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分依次增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，膿毒血癥各組PAF水平均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。膿毒血癥死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分明顯高于存活組(P<0.05)。正常對(duì)照組、存活組、死亡組血漿PAF水平依次增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膿毒血癥患者血漿PAF水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)。結(jié)論血漿PAF水平與膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

關(guān)鍵詞：血小板活化因子；急性生理與慢性健康Ⅱ評(píng)分；序貫器官功能衰竭評(píng)分；膿毒血癥

膿毒血癥是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)常見病之一，具有病情危重及死亡率高的特點(diǎn)。及時(shí)評(píng)估病情，識(shí)別高危患者，對(duì)制定合理的治療方案，獲得良好預(yù)后具有重要的臨床意義[1]。目前對(duì)膿毒血癥在內(nèi)的諸多危重癥的評(píng)估主要應(yīng)用急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分和/或序貫器官功能衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分，經(jīng)長期臨床實(shí)踐證實(shí)這2種評(píng)分具有較高的信度，但需要結(jié)合患者的多項(xiàng)生理生化指標(biāo)，計(jì)算過程較為復(fù)雜，且時(shí)間較長，不利于早期評(píng)估病情[2]，因此探索一種簡便、高效的檢測(cè)指標(biāo)對(duì)早期評(píng)估膿毒血癥病情具有較高的臨床價(jià)值。近年研究發(fā)現(xiàn)血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在膿毒血癥的發(fā)生及進(jìn)展中具有重要作用[3]，但目前關(guān)于PAF 與膿毒血癥病情及預(yù)后的相關(guān)性研究還鮮有報(bào)道。為此，我們檢測(cè)了ICU膿毒血癥患者血漿PAF 水平，以期證實(shí)其與膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

材料和方法

一、 一般資料

選擇2012 年1 月至2014 年12 月在湖州市第一人民醫(yī)院ICU收治的膿毒血癥患者68例，其中男39 例，女29 例，年齡21～66 歲，病因分別為肺部感染41例、泌尿系感染12例、腹腔內(nèi)感染8例、重癥胰腺炎5例、燙傷感染2例。根據(jù)病情分為膿毒癥29 例(男16例，女13例，年齡22～64歲)、嚴(yán)重膿毒癥20 例(男12例，女8例，年齡21～66 歲)、膿毒性休克19例(男11例，女8例，年齡22～65 歲)；根據(jù)預(yù)后情況分為存活組40 例(男23例，女17例，年齡21～65歲)、死亡組28例(男16例，女12例，年齡21～66歲)。選擇同期正常志愿者20名作為正常對(duì)照組，男12名，女8 例，年齡20～65 歲。各組間性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查符合2001 年國際膿毒血癥定義會(huì)議制定的《膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)》[4]，具有感染源，體溫≥38 ℃，血液檢出致病菌，白細(xì)胞明顯增高；(2)病歷資料完整，實(shí)驗(yàn)室檢查全面；(3)既往無感染性疾病史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)(1)3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用免疫抑制劑或患有免疫系統(tǒng)疾病；(2)年齡<18歲；(3)合并妊娠、惡性腫瘤、特異性感染、內(nèi)分泌疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全；(4)臨床資料不齊，住院治療<48 h。

三、方法

1. PAF檢測(cè)方法所有患者于入院24 h 內(nèi)采集肘正中靜脈血5 mL，注入枸櫞酸鈉玻璃試管內(nèi)抗凝處理，在22 ℃條件下以1 500×g離心7 min，分離血漿。選擇人PAF酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)試劑盒(上海凱博生化試劑有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20120109)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書采用ELISA分次檢測(cè)血漿PAF 水平。

2. APACHEⅡ評(píng)分參照文獻(xiàn)[5]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，包括急性生理學(xué)功能評(píng)分、年齡及慢性健康狀況評(píng)分3部分。急性生理學(xué)功能評(píng)分由血常規(guī)、腎功能(血肌酐)、血?dú)夥治?pH 值、動(dòng)脈PaO2、HCO3-含量) 、心率、呼吸、體溫、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血清Na+和血清K+共12項(xiàng)指標(biāo)組成，每項(xiàng)0～4分; 年齡分值0～6分；慢性健康狀況評(píng)分分值2～5分，總分值0～59分。得分越高表示病情越重。

3.SOFA評(píng)分根據(jù)1994年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的SOFA評(píng)分系統(tǒng)[6]對(duì)呼吸、凝血、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)器官或系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，總分值0～24分，得分越高表示病情越重。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、各組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分及PAF水平比較

膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、PAF水平依次增高，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膿毒血癥各組PAF水平均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

二、膿毒血癥存活組和死亡組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及PAF水平比較

正常對(duì)照組、存活組、死亡組血漿PAF水平依次增高，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；死亡組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及PAF水平明顯高于存活組(P<0.05)。見表2。

表1各組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及PAF水平比較

組別例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分PAF(ng/L)正常對(duì)照組2000824.05±62.75膿毒癥組2912.38±3.75*7.52±2.33*1088.72±98.16*嚴(yán)重膿毒癥組2015.85±4.22*#11.86±3.05*#1264.73±108.44*#膿毒性休克組1919.26±5.17*#△14.25±4.25*#△1399.76±124.75*#△ F值22.15518.356102.338 P值0.0050.0080.000

注：與正常對(duì)照組比較,*P<0.05;與膿毒癥組比較,#P<0.05；與嚴(yán)重膿毒癥組比較,△P<0.05

表2正常對(duì)照組、存活組及死亡組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及PAF水平比較

組別例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分SOFA評(píng)分FAP水平(ng/L)正常對(duì)照組2000824.05±62.75存活組4015.06±4.14*11.37±3.21*1285.55±109.25*死亡組2818.75±5.05*14.05±4.17*1379.26±126.38*

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05; 與存活組比較，#P<0.05

三、 血漿PAF水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的相關(guān)性

膿毒血癥患者血漿PAF水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均呈明顯正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)，見圖1、圖2。

圖1　血漿PAF水平與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性

圖2　血漿PAF水平與SOFA評(píng)分的相關(guān)性

討論

膿毒血癥是由感染引起的一種重癥全身炎癥反應(yīng)綜合征，是目前ICU 住院患者常見死亡原因之一[7]。程鵬雁等[8]報(bào)道其致死率僅次于心血管疾病，當(dāng)病情進(jìn)展至嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克階段時(shí)，多并發(fā)多器官功能障礙綜合征及難治性低血壓，其病死率進(jìn)一步增加，可高達(dá)15%~50%，因此盡早給予識(shí)別和嚴(yán)重程度評(píng)估，對(duì)及時(shí)制定合理的治療方案，提高對(duì)膿毒血癥患者救治成功率有顯著臨床意義。目前常用的評(píng)估指標(biāo)主要為APACHEⅡ、SOFA 等危重病評(píng)分法，長期臨床實(shí)踐證實(shí)2項(xiàng)評(píng)分法可客觀評(píng)估患者病情，但需要參照患者多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的生理生化指標(biāo)以及年齡等因素進(jìn)行綜合量化[9-10]。通常臨床醫(yī)師完成APACHEⅡ評(píng)分與SOFA 評(píng)分計(jì)算需要患者進(jìn)入ICU 24 h 后，而這段時(shí)間恰是患者治療最關(guān)鍵的時(shí)候，因此進(jìn)一步探討早期敏感、高效的檢測(cè)方法十分迫切。

近年來，臨床及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)血漿PAF 作為機(jī)體重要的脂質(zhì)炎癥因子，在感染性疾病發(fā)生及進(jìn)展方面發(fā)揮一定作用，其主要由中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等合成，生理情況下，血漿PAF半衰期僅數(shù)分鐘，其主要通過PAF 乙酰水解酶降解[11-12]，國外研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥動(dòng)物及患者血漿乙酰水解酶活性明顯降低，PAF降解速率下降，PAF 在體內(nèi)堆積，過高水平的血漿PAF 會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致臟器損傷[13]。

雷有萍等[14]研究發(fā)現(xiàn)血漿PAF 與ICU感染性疾病患者病情嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，程鵬雁[15]研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥患者血漿PAF 水平與血清降鈣素原濃度及 SOFA評(píng)分呈顯著正相關(guān)，與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性不明顯，但APACHEⅡ評(píng)分可作為膿毒血癥患者死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、血漿PAF 水平依次增高；不同病情膿毒血癥患者血漿PAF 水平均高于正常對(duì)照組人群;血漿PAF 水平與APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.658、0.519，P均<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]基本一致。

綜上所述，基于血液、循環(huán)、呼吸、腎臟、肝臟損傷程度的APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分和血漿PAF 水平可以反映膿毒血癥患者病情及預(yù)后情況 ，由于血漿PAF水平與APACHEⅡ、SOFA 評(píng)分呈直線相關(guān)性，亦可作為評(píng)估膿毒血癥患者病情較可靠的客觀指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]SPILLER F，COSTA C，SOUTO FO，et al. Inhibition of neutrophil migration by hemopexin leads to increased mortality due to sepsis in mice[J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，183(7):922-931.

[2]邊毓堯，壽松濤. 膿毒癥患者早期血漿皮質(zhì)醇水平變化及其臨床意義研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9):1026-1029.

[3]崔惠芬，石波，尹潤彬. 血乳酸清除率與APACHEⅡ評(píng)分在感染性休克患者中的相關(guān)性探討[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(6): 26-28.

[4]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等. 2001年國際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(11):645．

[5]駱曉攀，方俊標(biāo)，陳龍，等. APACHE Ⅱ、MODS、SOFA和LODS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后評(píng)估的比較[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41(7):104-108.

[6]李曉爽，呂洪敏，李鳳惠，等. MELD、MELD-Na、SOFA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝衰竭短期預(yù)后的價(jià)值[J]. 天津醫(yī)藥，2012，40(9):902-904.

[7]殷勝祿. SOFA評(píng)分聯(lián)合降鈣素原在膿毒癥早期診斷及預(yù)后應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(11):2536-2538.

[8]程鵬雁，馬渝，陶楊，等. 膿毒癥患者入ICU時(shí)血漿血小板活化因子水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，39(7):1027-1031.

[9]SPILLER F，CARLOS D，SOUTO FO，et al. α1-acid glycoprotein decreases neutrophil migration and increases susceptibility to sepsis in diabetic mice[J]. Diabetes，2012，61(6):1584-1591.

[10]梅春霞，劉娟，徐智，等. APACHEIⅡ評(píng)分和降鈣素原對(duì)肺部感染預(yù)后的預(yù)測(cè)作用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(8):802-805.

[11]海祺旻，沈德良，劉琮琳，等. 血小板活化因子在各型冠心病中的表達(dá)及與冠脈Gensini積分的相關(guān)性研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(7):788-791.

[12]李瀛，余丹，侯丹，等. 局部亞低溫治療進(jìn)展性腦卒中對(duì)血漿血小板活化因子水平的影響與患者預(yù)后的關(guān)系[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6(16):4865-4866.

[13]MAZEREEUW G，HERRMANN N，BENNETT SA，et al. Platelet activating factors in depression and coronary artery disease: a potential biomarker related to inflmmatory mechanisms and neurodegeneration[J]. Neurosci Biobehav Rev，2013，37(8):1611-1621.

[14]雷有萍. 血漿血小板活化因子水平與感染性重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情程度及預(yù)后狀況的關(guān)系研究[J]. 上海醫(yī)藥，2014，36(17):31-33.

[15]程鵬雁. 膿毒癥患者血漿血小板活化因子與皮質(zhì)醇水平相關(guān)性及臨床評(píng)估意義[D].重慶:重慶醫(yī)科大學(xué)，2014.

(本文編輯：范基農(nóng))

收稿日期：(2015-06-16)

作者簡介：楊卿，男，1972年生，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)工作。

中圖分類號(hào)：

文章編號(hào)：1673-8640(2015)12-1222-04R446.11

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.12.014