李 競，王振維(第三軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400038)

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醫(yī)學(xué)教育中整合學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ)與促進(jìn)因素

李 競，王振維△(第三軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院，重慶 400038)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，整合醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)運(yùn)而生，整合課程是整合醫(yī)學(xué)教育重要的實(shí)現(xiàn)形式，學(xué)生能否整合學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育改革的關(guān)鍵。本文梳理了整合學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ)、時代背景，并探討了整合學(xué)習(xí)的促進(jìn)因素。

醫(yī)學(xué)教育； 整合學(xué)習(xí)； 理論基礎(chǔ)； 促進(jìn)因素

近年來，整合醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界的一個熱門詞匯，特別是一些醫(yī)學(xué)大家對整合醫(yī)學(xué)的推崇，使越來越多的人認(rèn)識和了解這個領(lǐng)域。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，本文從醫(yī)學(xué)教育的角度出發(fā)，探討如何在醫(yī)學(xué)教育中推進(jìn)整合醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

1 整合醫(yī)學(xué)與整合醫(yī)學(xué)教育

1.1 整合醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療工作者重新審視醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì)的狀況。隨著生活方式和疾病譜的改變，專科化已經(jīng)無法解決醫(yī)療工作中存在的現(xiàn)實(shí)問題。要求臨床醫(yī)師了解患者疾病的同時，還應(yīng)從患者的社會背景和心理狀態(tài)出發(fā)，對患者疾病進(jìn)行全面分析和診斷，提高治療效果。改變過去“只見疾病，不見患者”、“只治病不治人”的狀況。由此，整合醫(yī)學(xué)的概念應(yīng)運(yùn)而生。整合醫(yī)學(xué)就是將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修訂和調(diào)整，使之成為更加適合人體和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系，用以提高疾病的治愈率[1-3]。

1.2 整合醫(yī)學(xué)教育 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式提供了彌合醫(yī)學(xué)學(xué)科間、醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文科學(xué)間的裂痕，改革醫(yī)學(xué)教育的理論依據(jù)，建立以人為本，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)融會貫通，人文科學(xué)和醫(yī)學(xué)交叉的開放式醫(yī)學(xué)教育體系[4]。醫(yī)學(xué)教育是促進(jìn)整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要途徑，在醫(yī)學(xué)院校教育階段開展整合教學(xué)，是對醫(yī)學(xué)教育工作者提出的新課題，必須圍繞整合醫(yī)學(xué)的核心理念，深化醫(yī)學(xué)教育改革，積極探索整合醫(yī)學(xué)教育模式。

2 整合學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ)與時代背景

通過課程整合，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)計(jì)劃的整合，但學(xué)生學(xué)習(xí)模式是整合的還是非整合，要靠學(xué)生自己構(gòu)建。學(xué)生能否構(gòu)建整合學(xué)習(xí)模式是教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵，從這個意義上講，計(jì)劃和實(shí)施整合課程，不是決定教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，幫助學(xué)生形成整合學(xué)習(xí)的能力才是開展整合課程教學(xué)的目的所在。

2.1 整合學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ) 赫爾巴特提出統(tǒng)覺的概念：當(dāng)新的刺激發(fā)生作用時，表象就通過感官進(jìn)入意識閾中；若其具有足夠強(qiáng)度能喚起意識閾下已有的相似觀念的活動，那么，由此獲得的力量就將驅(qū)逐此前在意識中占統(tǒng)治地位的觀念，成為意識的中心，新的感覺表象與現(xiàn)有的觀念結(jié)合，形成統(tǒng)覺團(tuán)。由此看來，統(tǒng)覺具有整合的作用。他認(rèn)為，要獲得新觀念，只有新觀念和頭腦中已存在的其他觀念比較后才會獲得，這種通過聯(lián)系舊觀念而獲得新觀念的過程稱為統(tǒng)覺過程。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)覺有3個環(huán)節(jié)：感官的刺激、新舊觀念的分析和聯(lián)合、統(tǒng)覺團(tuán)的形成。他的課程理論是建立在其心理學(xué)基礎(chǔ)之上的，赫爾巴特學(xué)派提出了其課程理論的三原則：歷史原則、集中原則、相關(guān)原則。認(rèn)為如果各門知識是孤立互不關(guān)聯(lián)的，那這種知識會導(dǎo)致學(xué)習(xí)受阻；各種知識之間的聯(lián)系有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣[5]。美國認(rèn)知心理學(xué)家雷格漢和諾曼從認(rèn)知心理學(xué)研究出發(fā)，提出“情景特異性”概念認(rèn)為：在相識的環(huán)境下更容易學(xué)習(xí)知識，孤立的獲取信息無助于有效記憶，必須通過各種方法讓學(xué)生主動地接收新的信息與之前學(xué)習(xí)過的信息聯(lián)系起來，所以在學(xué)習(xí)過程中必須強(qiáng)調(diào)綜合。新的教育觀念的產(chǎn)生，為整合學(xué)習(xí)奠定了教育學(xué)的基礎(chǔ)，新的教育觀提出了如下觀點(diǎn)：學(xué)生是主動的學(xué)習(xí)者，學(xué)習(xí)過程是探究式的；教師是學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，學(xué)生通過自身經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建意義；為理解而教學(xué)，學(xué)習(xí)與實(shí)踐運(yùn)用相結(jié)合；鼓勵合作學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)和社會相聯(lián)系；即時評價與反饋為學(xué)生學(xué)習(xí)的工具；知識是混沌的、非線性的、開放的；重視生活與工作的技能，知識和技能的實(shí)際運(yùn)用包含于課程評價中；課程內(nèi)容的組織打破學(xué)科的界限等[6]。

2.2 整合思維與創(chuàng)新教育 整合思維是加拿大多羅特曼管理學(xué)院院長羅杰·馬丁教授提出來的創(chuàng)新性思想。他認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)者制勝的關(guān)鍵在于整合思維，即頭腦中同時處理兩種相互對立的觀點(diǎn)，并從中得出匯集兩方優(yōu)勢的解決方案的能力。整合思維是指面對相互沖突甚至對立的模式時不是簡單地進(jìn)行選擇，而是能夠建設(shè)性的思考，創(chuàng)造性地解決它們之間的沖突，形成一個既包含已有模式的某些成分但又優(yōu)于已有模式的新模式[7]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)整合，即還器官為患者．還癥狀為疾病，從檢驗(yàn)到臨床，從藥師到醫(yī)師．身心并重、醫(yī)護(hù)并重、中西醫(yī)并重、防治并重[2]。醫(yī)學(xué)與人文學(xué)科、醫(yī)學(xué)各學(xué)科之間本身具有內(nèi)在聯(lián)系，在制訂課程教學(xué)計(jì)劃時，不單純是將相關(guān)知識按照經(jīng)驗(yàn)主義進(jìn)行編排，而是在整合思維的引導(dǎo)下，充分思考醞釀，融入人文科學(xué)，設(shè)計(jì)出最佳的課程解決方案。整合思維是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維的一種重要形式，是一個能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才必備的思維方式。創(chuàng)新教育的實(shí)質(zhì)是更加注重人的主體精神，更加注重以人的發(fā)展為本的教育，著力培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神、創(chuàng)新能力和創(chuàng)新人格。創(chuàng)新教育是為了適應(yīng)建設(shè)創(chuàng)新型國家和未來國際競爭的需要，在全面推進(jìn)素質(zhì)教育基礎(chǔ)上提出來的。創(chuàng)新教育的理念主要是指通過發(fā)揮教育的主導(dǎo)作用，充分調(diào)動學(xué)生認(rèn)識與實(shí)踐的主觀能動性，重視學(xué)生的主體創(chuàng)新意識、創(chuàng)新思維和創(chuàng)新潛能的喚醒和滿足學(xué)生主體充分發(fā)展的教育。整合學(xué)習(xí)建立在整合思維的基礎(chǔ)之上，整合亦是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維的重要形式，通過整合學(xué)習(xí)培養(yǎng)學(xué)生的整合思維，符合創(chuàng)新教育的要求。

2.3 整合思維與整合學(xué)習(xí) 醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展正發(fā)生方向性轉(zhuǎn)折，采用微觀與宏觀并舉的思路、以學(xué)科交叉整合為手段，從分子、細(xì)胞、組織、器官、個體乃至群體來研究生命現(xiàn)象及疾病發(fā)生、發(fā)展的本質(zhì)和規(guī)律，將是今后基礎(chǔ)生命科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的主流與方向[8]。醫(yī)學(xué)教育工作者在教育領(lǐng)域，一方面把握好整合學(xué)習(xí)的促進(jìn)因素，不斷促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行整合學(xué)習(xí)；另一方面，在思維方式的培養(yǎng)上，有計(jì)劃地開展整合思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識、創(chuàng)造性地解決問題的能力，學(xué)生的這種能力可稱之為整合學(xué)習(xí)能力。整合思維的訓(xùn)練對交叉學(xué)科和跨學(xué)科的工作以及復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有促進(jìn)作用，復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主流及方向。

3 整合學(xué)習(xí)的促進(jìn)因素

3.1 教學(xué)組織 建立健全教學(xué)組織機(jī)構(gòu)及有關(guān)制度是開展整合教學(xué)的前提，換言之，就是做好教學(xué)組織的頂層設(shè)計(jì)。成立統(tǒng)籌學(xué)校和醫(yī)院的課程委員會及各課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)，明確整合目標(biāo)、原則和一般步驟。課程委員會負(fù)責(zé)組織審核各課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)的課程計(jì)劃。整合能否有效實(shí)施，課程委員會的決策權(quán)和各課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)的執(zhí)行力至關(guān)重要。

3.2 課程計(jì)劃 赫爾巴特的統(tǒng)覺理論對整合課程實(shí)施有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，整合課程計(jì)劃要以赫爾巴特的理論為基礎(chǔ)，根據(jù)其集中性和相關(guān)性原則設(shè)置課程計(jì)劃。課程計(jì)劃由各課程教學(xué)團(tuán)隊(duì)遵循課程委員會制定的整合目標(biāo)、原則和一般步驟，結(jié)合本校醫(yī)學(xué)教育工作實(shí)際，并借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校整合方案，具體討論整合的方式、內(nèi)容的選擇與編排、教學(xué)手段與方法、評價方式等。課程團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)由臨床教師擔(dān)任，并享有課程委員會授予的一定決策權(quán)力，這符合以結(jié)果為基礎(chǔ)的教學(xué)需要，整合目的也在于最終讓學(xué)生學(xué)會如何解決或減輕患者痛苦。

3.3 整合課程 整合課程是整合醫(yī)學(xué)教育的重要實(shí)現(xiàn)形式。醫(yī)學(xué)教育工作者通過專門的手段或通過特定的內(nèi)容，有目的的構(gòu)建教學(xué)計(jì)劃，組織和促進(jìn)圍繞主題或問題的跨學(xué)科教學(xué)。在醫(yī)學(xué)教育中有兩種課程整合的主要方法：橫向整合法和縱向整合法。一些醫(yī)學(xué)院校在課程整合時，將兩種方法穿插使用，采用以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的方法將課程整合為人體結(jié)構(gòu)與功能、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、診斷學(xué)總論、運(yùn)動系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等。在內(nèi)容設(shè)計(jì)上，打破基礎(chǔ)-臨床的常規(guī)，首先開展床旁教學(xué)，讓學(xué)生接觸真實(shí)患者，將各系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病直觀展現(xiàn)給學(xué)生，從一開始就讓學(xué)生帶著問題和無限的遐想來學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和臨床知識學(xué)習(xí)的同時，開展臨床技能模擬教學(xué)；最終回歸到床旁教學(xué)[9-11]。

3.4 教學(xué)手段和方法 以問題或病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，為整合學(xué)習(xí)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[4]。問題和病例一般都是通過綜合或復(fù)雜性的表觀展現(xiàn)，患者之所以得病也是多因素共同作用的結(jié)果。通過這種形式的教學(xué)方法，能夠充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識綜合分析的積極性，這個過程就是一個整合學(xué)習(xí)的過程。在老師指導(dǎo)下，學(xué)生通過學(xué)習(xí)分析問題或病例，整合結(jié)果，得出結(jié)論。在這個過程中學(xué)生對知識的質(zhì)疑、批判精神亦可得到鍛煉。

3.5 教學(xué)評價 評價是課程計(jì)劃的一個重要組成部分，是學(xué)習(xí)過程中不可缺少的部分，評價是檢查學(xué)習(xí)效果的重要手段[5]。因此，推進(jìn)整合學(xué)習(xí)，必須同時推進(jìn)整合評價。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式是評價整合學(xué)習(xí)適宜方式，類似于職稱答辯的病例答辯也不失為一個較好的選擇。傳統(tǒng)的書面考試也可用于整合學(xué)習(xí)的評價，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的病例式多選題、配伍題等可借鑒到整合評價中。

綜上所述，要實(shí)現(xiàn)并促進(jìn)醫(yī)學(xué)生整 合學(xué)習(xí)，可從教學(xué)組織、課程計(jì)劃、整合課程、教學(xué)手段和方法及教學(xué)評價等方面著手，深入開展醫(yī)學(xué)教育改革。

[1]樊代明.整合醫(yī)學(xué)初探(上)[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報，2012,27(12)：19.

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.071

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1672-9455(2015)10-1490-03

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