茅付勇，單法勇

（大豐市中醫(yī)院外一科，江蘇224100）

近幾年腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic choloecystectomy，LC）已在基層醫(yī)院的廣泛開展，醫(yī)源性膽管損傷隨之增多。對LC手術(shù)中出現(xiàn)的膽管損傷原因及處理方法進(jìn)行探討、總結(jié)，對降低LC手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性以及正確處理損傷有指導(dǎo)意義。本院自2011年6月—2014年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)285例，其中4例發(fā)生不同程度膽管損傷，發(fā)生率為1.4%?，F(xiàn)根據(jù)臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)對腹腔鏡膽囊切除中膽管損傷的原因、處理體會及預(yù)防措施進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者285例，男135例，女150例。年齡19~81歲，平均51歲。其中慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石127例，急性膽囊炎、膽囊結(jié)石130例，膽囊息肉28例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍上約1.0cm切口，建立CO2氣腹，維持壓力12mmHg。于劍突下、右肋緣下鎖中線、右腋前線分別取12mm、5mm、5mm切口分別置入Trocar及腹腔鏡器械。手術(shù)步驟：（1）常規(guī)行腹腔探查。（2）解剖膽囊三角區(qū)：向上提起膽囊，應(yīng)用電鉤或超聲刀解剖膽囊三角區(qū)，分別顯露膽囊管、膽囊動脈，并確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者的走行關(guān)系。（3）用鈦夾夾閉膽囊管、膽囊動脈，順行切除膽囊。根據(jù)術(shù)中情況，必要時行開腹手術(shù)。

2 結(jié) 果

285例患者中14例因局部粘連、膽囊三角炎癥水腫、漿膜增厚、解剖模糊不清、出血嚴(yán)重等原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，治愈出院。285例行LC患者中4例出現(xiàn)膽管損傷，2例為膽總管橫斷傷，2例為膽總管至肝管匯合部缺損。4例膽管損傷均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時行開腹手術(shù)。2例膽總管橫斷傷行膽管端端吻合T管引流術(shù)，2例膽總管至肝管匯合部缺損，于左右肝管斷端放置支架管外引流，二期由膽管外科?？漆t(yī)生行肝管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)。4例膽管損傷患者術(shù)后回訪3～12個月均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及逆行感染，恢復(fù)滿意。

3 討 論

3.1 術(shù)者主觀因素是導(dǎo)致膽管損傷的主要因素301醫(yī)院回放22例膽管損傷的手術(shù)錄像，顯示大部分膽管損傷是由于術(shù)者的腹腔鏡下解剖的認(rèn)知失誤，極少是技術(shù)性原因[1]，回顧腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病例，發(fā)生膽管損傷多為膽囊炎癥不重甚至膽囊息肉患者，其中大部分都是自以為膽囊三角區(qū)解剖清楚者、術(shù)者過于自信，盲目斷管造成[2]。LC手術(shù)中，三角區(qū)的解剖直接關(guān)系到手術(shù)的成敗[3]。本組4例膽管損傷病例都是未明確膽總管位置，誤把膽總管看成膽囊管導(dǎo)致。因此，需要保持膽囊管與膽總管成角，始終緊貼膽囊管靠近膽囊的部分分離，不能盲目自信從膽囊管中下段分離，對不能明確膽總管走形，膽囊管短，Calot三角區(qū)肥厚充血水腫的患者，一定要提高警惕，不可勉強(qiáng)分離、輕易切斷不明確的管道系統(tǒng)，對于辨別有困難的患者采取順行逆行相結(jié)合，對于Calot三角區(qū)粘連炎癥嚴(yán)重解剖不清患者采取腹腔鏡下部分膽囊切除[3]或適時中轉(zhuǎn)為明智之舉。其次，基層醫(yī)院腹腔鏡顯像設(shè)備配置較低，分辨率低是造成膽管損傷的客觀因素。

3.2 術(shù)中膽管損傷處理方法 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時由于手術(shù)器械很容易到達(dá)肝門深處，所以膽管損傷多為高位[4]，常累及肝管匯合部并且常有一段肝外膽管的缺失和鄰近組織結(jié)構(gòu)受損?？赏ㄟ^術(shù)中膽管造影進(jìn)一步確定膽管的損傷[5]。膽管損傷處理的基本原則是修復(fù)損傷、保持膽管引流通暢、預(yù)防并發(fā)癥[3]，可通過內(nèi)鏡、腔鏡、開腹等方法進(jìn)行膽管修復(fù)[6]。本組4例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷，并及時處理。圍繞術(shù)中膽管損傷處理的主要體會有：（1）本組中2例患者為膽管橫斷傷，多由解剖認(rèn)知錯誤或術(shù)者誤將膽總管當(dāng)成膽囊管切斷引起，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時，采用中轉(zhuǎn)開腹檢查膽管橫斷傷的損傷情況，如果無電凝傷和膽管組織的缺失可考慮行膽總管斷端吻合同時放置T管做內(nèi)支撐引流。注意不可過多游離損傷膽管造成膽管血供受限，影響吻合口愈合，為減少膽管狹窄的發(fā)生應(yīng)放置合適大小的T管。（2）2例患者LC術(shù)中出現(xiàn)膽管缺損情況，且為膽總管至肝管匯合部缺損。LC引起的膽管損傷多為高位膽管缺損，甚至有肝管分叉部以上缺損情況出現(xiàn)，出現(xiàn)這種情況應(yīng)當(dāng)即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。清除腹腔積血積液，充分暴露肝門，探查肝門部膽管血管及周圍組織的損傷情況，尋找被切斷的肝管斷端，此時由于肝門部解剖結(jié)構(gòu)被破壞，肝管經(jīng)?？s在肝門深處肝組織內(nèi)，不易被發(fā)現(xiàn)。此時要有耐心解剖斷端后，置入導(dǎo)管引流到腹腔外，在基層醫(yī)院除非術(shù)者有相當(dāng)?shù)哪懝苄迯?fù)經(jīng)驗和足夠的把握，否則不建議當(dāng)時修復(fù)，一期吻合發(fā)生狹窄及其他并發(fā)癥的可能性太大?？捎?~6個月后患者全身情況改善后再由膽管外科?？漆t(yī)生進(jìn)行肝管Roux-en-Y空腸吻合術(shù)或肝管整形術(shù)[7]。（3）術(shù)中電鉤的使用是造成的膽總管側(cè)壁傷的另一個原因，可行腹腔鏡下[8]或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)行膽總管切開T管引流術(shù)，注意T管不宜過粗以防張力過大引起膽管壁缺血壞死，T管引流時間一般在6個月以上。

膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，避免術(shù)中解剖認(rèn)知失誤導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。配備清晰的成像系統(tǒng)可為手術(shù)提供基本的保障。一旦術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)根據(jù)術(shù)中的具體情況選擇處理方案，加強(qiáng)基層醫(yī)院膽管專科醫(yī)師系統(tǒng)培訓(xùn)可提高補(bǔ)救效果。

[1]黃曉強(qiáng)，馮玉泉，黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥（附39238 例分析）［J］.中華外科雜志，1997，35（11）：654-656.

[2]余少鴻，趙嶸，溫小明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及處理［J］.中華腔鏡外科雜志:電子版，2013，6（6）：447-449.

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