周煒鑫,許凱強(qiáng) 綜述,黃遠(yuǎn)帥 審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)系，四川瀘州 646000;2.四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000;3.四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

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·綜 述·

腫瘤患者回輸輻照自體血的研究*

周煒鑫1,許凱強(qiáng)2綜述,黃遠(yuǎn)帥3△審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)系，四川瀘州 646000;2.四川醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000;3.四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，四川瀘州 646000)

輻照； 腫瘤； 腫瘤細(xì)胞； 自體輸血

輸血是臨床上搶救患者的重要措施之一，對(duì)某些疾病治療起著無(wú)可替代的作用。但是現(xiàn)在越來(lái)越多的人擔(dān)心通過(guò)異體輸血引起發(fā)熱反應(yīng)、免疫抑制、疾病傳播等不良輸血反應(yīng)，使人們漸漸意識(shí)到自體輸血的重要性。自體輸血不僅提高了血液的利用率，節(jié)約了寶貴資源，還能夠降低免疫抑制的風(fēng)險(xiǎn)，減少傳染病傳播，同時(shí)刺激紅細(xì)胞的產(chǎn)生及增加血液供應(yīng)，是臨床上推廣的輸血首選方案[1]。但有研究稱(chēng)，腫瘤患者自體輸血，由于血液中含有腫瘤細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤的血行傳播，因此自體輸血在腫瘤患者中的應(yīng)用受到限制。經(jīng)過(guò)γ射線輻照后可以滅活血液中的腫瘤細(xì)胞，進(jìn)而為腫瘤患者自體輸血提供了可能性。因此，本文對(duì)腫瘤患者的自體血經(jīng)過(guò)輻照滅活腫瘤細(xì)胞后進(jìn)行自體回輸?shù)目尚行赃M(jìn)行分析，綜述如下。

1 自體輸血的發(fā)展

自身輸血自1886年首次報(bào)道，到1921年用于臨床至今，已有200多年的歷史。1914年有人收集宮外孕破裂的血液回輸患者；1921年Grant報(bào)道，腦外科擇期手術(shù)患者術(shù)前采血儲(chǔ)存以備術(shù)中使用。然而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，等容稀釋性自體輸血用于臨床，最先見(jiàn)于1964年美國(guó)鹽湖城Llovekom的報(bào)道，但真正開(kāi)始受到重視并作為臨床常規(guī)治療技術(shù)，是在20世紀(jì)80年代艾滋病出現(xiàn)后，有些國(guó)家成立了自體輸血專(zhuān)業(yè)組織及自體輸血血庫(kù)[2]。但在我國(guó)，自體輸血仍處于起步階段，即使在某些大型三甲醫(yī)院，自體輸血比例仍然很低，而在美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家自體輸血卻占據(jù)重要地位。

相對(duì)異體輸血而言，自體輸血具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)增加血液供應(yīng)[1]。(2)安全，避免疾病的傳播；(3)避免免疫抑制，提高自身免疫力；(4)促進(jìn)造血，可以刺激紅細(xì)胞生成；(5)節(jié)約寶貴的資源，減少患者住院費(fèi)用[2]。而同種異體輸血會(huì)抑制特異性及非特異性免疫，也會(huì)引起輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，并且導(dǎo)致死亡[3]。同時(shí)對(duì)于血液制劑的檢測(cè)，由于試劑靈敏度、窗口期、病毒變異、靜默感染等原因，可能造成乙肝、艾滋病、梅毒等病原體漏檢，因此經(jīng)過(guò)常規(guī)檢測(cè)的血液仍存在傳播這些病原體的殘余風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，自體輸血的發(fā)展成為當(dāng)今輸血的重要手段。

2 腫瘤患者與輸血

2.1 腫瘤患者輸血的必要性 惡性腫瘤常伴隨的癥狀之一就是惡性腫瘤相關(guān)性貧血，主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過(guò)程中及治療過(guò)程中發(fā)生的貧血[5]。造成貧血的原因大概有以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤細(xì)胞血供比較豐富，在手術(shù)過(guò)程中易導(dǎo)致大量出血使血紅蛋白驟降，造成貧血；(2)放、化療導(dǎo)致骨髓抑制，紅細(xì)胞生成減少，造成貧血；(3)缺乏營(yíng)養(yǎng)，造血原料攝入不足，各種原因引起的溶血等其他因素。Ludwig等[6]牽頭歐洲癌癥貧血調(diào)查組的一個(gè)前瞻性研究，在24個(gè)國(guó)家超過(guò)15 000例患者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，貧血的發(fā)生率為39.3%，經(jīng)過(guò)放、化療治療的貧血發(fā)生率為53.7%，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的跟蹤調(diào)查，有68%的患者伴有貧血。此類(lèi)患者有貧血癥狀且符合輸血條件都應(yīng)進(jìn)行血液制品輸注。其次，腫瘤患者若進(jìn)行手術(shù)治療，常常導(dǎo)致大量失血，也需要血液制品來(lái)補(bǔ)充血容量。因此，在臨床工作中，當(dāng)患者出現(xiàn)危及生命的情況時(shí)，異體輸血對(duì)于臨床腫瘤患者來(lái)說(shuō)是必不可少的支持療法。

2.2 腫瘤患者異體輸血的弊端 隨著血液檢測(cè)技術(shù)的提高，雖然血液中大部分的病毒、病原微生物可以及時(shí)被檢測(cè)出來(lái)，但畢竟沒(méi)有任何一種方法可以100%檢測(cè)出血液中的污染源，因此輸血始終存在風(fēng)險(xiǎn)。比如輸注血液制劑可能會(huì)帶來(lái)傳染性和非傳染性危害及腫瘤傳播[7]。傳染性危害包括艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等的傳播，還有一些稀有病毒，如西尼羅病毒和寄生蟲(chóng)[8-9]。非傳染性危害主要包括輸血錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡及成人呼吸窘迫綜合征、體溫過(guò)低、心律失常、低鈣低鎂血癥等，以及輸血引起的急性和遲發(fā)性溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等[10]。既然異體輸血對(duì)大部分患者都存在上面提到的不良反應(yīng)，那么對(duì)于腫瘤患者來(lái)講，異體輸血的弊端到底有多大呢？有研究稱(chēng)，腫瘤患者異體輸血會(huì)導(dǎo)致免疫抑制，從而引起腫瘤復(fù)發(fā)率增加及術(shù)后感染率增加[11-13]。異體輸血會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)最早是于1981年由Gantt提出，隨后同種異體輸血所致的免疫抑制而引起的腫瘤復(fù)發(fā)在1982年首次被報(bào)道，其機(jī)制為異體輸血使自然殺傷細(xì)胞功能減弱，T細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞比率降低和抗原呈遞細(xì)胞缺陷，最終導(dǎo)致免疫抑制，引起腫瘤復(fù)發(fā)[14-16]。張清平等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，濃縮紅細(xì)胞輸注使腦膜瘤患者術(shù)后感染率明顯高于未輸血組，且與輸注紅細(xì)胞的量密切相關(guān)。在肺癌中，Tartter等[18]觀察到圍術(shù)期輸血可導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Wang等[19]報(bào)道，肺癌患者手術(shù)后同種異體輸血會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率和降低生存率，所以異體輸血在腫瘤患者身上的應(yīng)用受到限制。但是對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，避免血液制品幾乎不可能，因此拒絕異體輸血，接受自體輸血是明智的選擇。

2.3 腫瘤患者自體輸血的研究 對(duì)于腫瘤患者來(lái)講，自體輸血具有重要意義。除了能提供與患者完全相符的同型血液，還能緩解血源緊張,杜絕了異體輸血后的免疫抑制、腫瘤復(fù)發(fā)等諸多并發(fā)癥，同時(shí)還為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是目前有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤患者的血液里可能含有腫瘤細(xì)胞，自體輸血會(huì)引起腫瘤的血行傳播，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。Yaw等[20]的報(bào)道中稱(chēng)，1975年，有位肺癌患者在肺切除后進(jìn)行自體輸血，導(dǎo)致4周后肺癌擴(kuò)散死亡。盡管如此，自體輸血會(huì)引起腫瘤的血行傳播這一說(shuō)法仍然存在爭(zhēng)議。許多學(xué)者做了這方面的相關(guān)研究，Nagarsheth等[21]對(duì)3例婦科腫瘤患者進(jìn)行自體輸血，其中2例并未發(fā)現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，有1例是在自體輸血前就證實(shí)有肝轉(zhuǎn)移。2012年，Raval等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌患者術(shù)中自體血回收不會(huì)增加腫瘤的轉(zhuǎn)移和5年病死率。而且Engle等[23]的研究表明，對(duì)于子宮切除的宮頸癌患者來(lái)講，自體輸血是安全有效的。還有研究證明，循環(huán)血液中只有0.01%～0.000 001%的腫瘤細(xì)胞可能成為潛在的轉(zhuǎn)移病灶[24-26]。因此，就目前而言，大量研究報(bào)道還是支持腫瘤患者自體輸血的，至少現(xiàn)在還沒(méi)有報(bào)道明確指出自體輸血可以引起腫瘤的血行傳播。但在這個(gè)爭(zhēng)議的問(wèn)題上，若能利用某種方法，比如輻照來(lái)殺死腫瘤細(xì)胞后再進(jìn)行自體回輸便可以消除這個(gè)顧慮。

3 血液輻照與腫瘤細(xì)胞

腫瘤患者自體輸血最大的顧慮就是血液中的腫瘤細(xì)胞，因其具有轉(zhuǎn)移性、侵襲性、惡性，需要一種方法將其去除。有研究表明，在25～30 Gy的γ射線輻照后的紅細(xì)胞制品中,其中的腫瘤細(xì)胞失去活性，是因?yàn)橛薪z分裂受到破壞[27-28]。Poli等[27]研究前列腺癌患者的自體血經(jīng)過(guò)輻照后，通過(guò)檢測(cè)血液中一種特異性轉(zhuǎn)移酶(該酶存在于超過(guò)90%的前列腺腫瘤細(xì)胞中)，來(lái)驗(yàn)證腫瘤細(xì)胞經(jīng)過(guò)輻照后是否失去活性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)輻照的方式消除腫瘤細(xì)胞是可行的。Hansen等[28]對(duì)腫瘤患者的血液經(jīng)過(guò)50 Gy的γ射線輻照，密度梯度離心后通過(guò)細(xì)胞集落形成試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的活性，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)50 Gy射線輻照后，腫瘤細(xì)胞的DNA失去了分裂能力，腫瘤細(xì)胞失去了增殖能力。既然輻照可以殺死腫瘤細(xì)胞，那么血液輻照后會(huì)對(duì)紅細(xì)胞產(chǎn)生不良影響嗎？有學(xué)者研究認(rèn)為，血液輻照以后，2,3-二磷酸甘油酸和三磷酸腺苷水平?jīng)]有改變，紅細(xì)胞保持了完整的流變性，并沒(méi)有發(fā)生溶血，只是保質(zhì)期從42 d減少到了28 d。因此，臨床上腫瘤患者血液輻照后自體輸血是安全、高效、可行的。

綜上所述，對(duì)腫瘤患者而言，自體輸血是最適合的選擇。同時(shí)將自體血液經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理，比如通過(guò)第3代白細(xì)胞濾器，不僅可以去除99.9%的白細(xì)胞，還可以將血液中的細(xì)菌、微生物、碎片和微栓濾除，這樣既降低了肺微血管栓塞，又降低了腫瘤復(fù)發(fā)[29]。為了更安全，提倡對(duì)自體血進(jìn)行白細(xì)胞過(guò)濾，再進(jìn)行血液輻照滅活腫瘤細(xì)胞后自體回輸[30]。因此，做好自體輸血的前期準(zhǔn)備工作，比如采集預(yù)存血液、用白細(xì)胞濾器或者輻照處理血液等，才能保證腫瘤患者回輸?shù)难菏前踩行У模拍苓M(jìn)一步降低腫瘤患者術(shù)后感染率和復(fù)發(fā)率，消除腫瘤血行傳播的顧慮，提高腫瘤患者的生存質(zhì)量。

[1]嚴(yán)仲文,梁兵,田兆嵩.貯存式自身輸血[J].中國(guó)輸血雜志,2006,19(4):335-338.

[2]賴(lài)福才,王梁平,汪傳喜.試論自體輸血在我國(guó)的應(yīng)用與推廣策略[J].中國(guó)輸血雜志，2013，26(8)：687-689.

[3]Douglas SD，F(xiàn)udenberg HH.Graft versus host reaction in Wiskott Aldrich syndrome：anlemortem diagnosis of human GVH in an immunologic deficiency disease[J].Vox Sang，1969，16(3)：172-178.

[4]韓婷婷,劉魚(yú).輸血傳染性殘余風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)輸血雜志,2014,27(10):1061-1064.

[5]趙贇博.惡性腫瘤相關(guān)性貧血臨床治療進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(10):593-597.

[6]Ludwig H,Van Belle S,Barrett-Lee P,et al.The European Cancer Anemia Survey(ECAS):a large multinational prospective survey defining the prevalence incidence and treatment of anemia in cancer patients[J].Eur J Cancer,2004,40(15):2293-2306.

[7]Simou M,Thomakos N,Zagouri F,et al.Non-blood medical care in gynecologic oncology:a review and update of blood conservation management schemes[J].World J Surg Oncol,2011,3(9):142-148.

[8]Dodd RY.Current safety of the blood supply in the United States[J].Int J Hematol,2004,80(4):301-305.

[9]Goodnough LT,Brecher ME,Kanter MH,et al.Transfusion medicine.First of two parts-blood transfusion[J].N Engl J Med,1999,340(6):438-447.

[10]Santoso JT,Lin DW,Miller DS.Transfusion medicine in obstetrics and gynecology[J].Obstet Gynecol Surv,1995,50(6):470-481.

[11]Dresner SM,Lamb PJ,Shenfine J,et al.Prognostic significance of peri-operative blood transfusion following radical resection for oesophageal carcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2000,26(5):492-497.

[12]Taniguchi Y,Okura M.Prognostic significance of perioperative blood transfusion in oral cavity squamous cell carcinoma[J].Head Neck,2003,25(11):931-936.

[13]Szakmany T,Dodd M,Dempsey GA,et al.The influence of allogenic blood transfusion in patients having free-flap primary surgery for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma[J].Br J Cancer,2006,94(5):647-653.

[14]張獻(xiàn)清.對(duì)腫瘤患者輸血的思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版,2006,27(7):29-30.

[15]Burrows L,Tartter P.Effect of blood transfusions on colonic malignancy recurrent rate[J].Lancet,1982,2(8299):662-669.

[16]Trudeau JD,Waters T,Chipperfield K.Should intraoperative cell-salvaged blood be used in patients with suspected or known malignancy[J].Can J Anaesth,2012,59(11):1058-1070.

[17]張清平，穆士杰，張獻(xiàn)清，等.濃縮紅細(xì)胞輸注對(duì)腦膜瘤患者術(shù)后感染率的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002,23(18)：1724-1725.

[18]Tartter PI,Burrows L,Kirschner P.Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of Stage I (subset N0) non-oat cell lung cancer[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1984，88(5 Pt 1):659-662.

[19]Wang T,Luo L,Huang H,et al.Perioperative blood transfusion is associated with worse clinical outcomes in resected lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1827-1837.

[20]Yaw PB,Sentany M,Link WJ,et al.Tumor cells carried through autotransfusion.Contraindication to intraoperative blood recovery[J].JAMA,1975,231(5):490-491.

[21]Nagarsheth NP,Sharma T,Shander A,et al.Blood salvage use in gynecologic oncology[J].Transfusion,2009,49(10):2048-2053.

[22]Raval JS,Nelson JB,Woldemichael E,et al.Intraoperative cell salvage in radical prostatectomy does not appear to increase long-term biochemical recurrence,metastases,or mortality[J].Transfusion,2012,52(12):2590-2593.

[23]Engle DB,Connor JP,Morris PC,et al.Intraoperative autologous blood transfusion use during radical hysterectomy for cervical cancer:long-term follow-up of a prospective trial[J].Arch Gynecol Obstet,2012,286(3):717-721.

[24]Esper SA,Waters JH.Intra-operative cell salvage:a fresh look at the indications and contraindications[J].Blood Transfus,2011,9(2):139-147.

[25]Trudeau JD,Waters T,Chipperfield K.Should intraoperative cell-salvaged blood be used in patients with suspected or known malignancy[J].Can J Anaesth,2012,59(11):1058-1070.

[26]Waters JH,Donnenberg AD.Blood salvage and cancer surgery:should we do it[J].Transfusion,2009,49(10):2016-2018.

[27]Poli M,Camargo A,Villa L,et al.Intraoperative autologous blood recovery in prostate cancer surgery:in vivo validation using a tumour marker[J].Vox Sang,2008,95(4):308-312.

[28]Hansen E,Knuechel R,Altmeppen J,et al.Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery:demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells[J].Transfusion,1999,39(6):608-615.

[29]林武存.應(yīng)用輸血新技術(shù) 提高輸血安全性[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(24):2471-2472.

[30]Schneider SO,Rensing H,Hartmann L,et al.Impact of intraoperatively salvaged and washed blood on stimulated cytokine release in vitro[J].Transfusion,2014,54(10 Pt 2):2782-2790.

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