尹丹萍，肖鵬云，張玉強(qiáng)(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部疾病預(yù)防控制科，濟(jì)南　250031)

基于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

尹丹萍，肖鵬云*，張玉強(qiáng)
(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部疾病預(yù)防控制科，濟(jì)南250031)

［摘要］實(shí)施醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)，提高整體質(zhì)量水平，具有積極意義。本文在深入研讀軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院“迎評(píng)”工作經(jīng)驗(yàn)，將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院感染部分的內(nèi)容精髓和精神實(shí)質(zhì)作一總結(jié)，以期對(duì)規(guī)范軍隊(duì)醫(yī)院感控管理工作提供參考。

［關(guān)鍵詞］標(biāo)準(zhǔn);管理;改進(jìn);啟示

Improving Hospital Infection Management Based on the Standard of Hospital Level Accreditation

YIN Dan－ping，XIAO Peng－yun*，ZHANG Yu－qiang(Office of Disease Prevention and Control，Department of Medical Affairs，General Hospital of Jinan Military Command Area，Jinan 250031)

［Abstract］The implementation of hospital level accreditation has positive significance on accelerating the construction of hospital modernization，further improving the overall quality level.The article deeply analyzed the standard of hospital level accreditation.Combining with the hospital's work experience，the author summarized the essence of the content of the evaluation standard of the hospital infection，so as to standardize the management of the military hospital infection control.

［Key words］standard; management; improvement; revelation

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(7) : 610－611.

提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)是新一輪軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心［1］。自2012年以來(lái)，經(jīng)過(guò)軍隊(duì)第二輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的開(kāi)展，各醫(yī)院認(rèn)真按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、以評(píng)促轉(zhuǎn)，在軟硬件方面，都有大幅度提高，使醫(yī)院感染管理工作在制度化、法制化、規(guī)范化方面上了一個(gè)大臺(tái)階。《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查表單》中制定的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，是將地方評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與軍隊(duì)醫(yī)院工作特色完美結(jié)合，是全軍醫(yī)院規(guī)范診療操作、提高管理水平的指南性文件。其突出軍隊(duì)醫(yī)院“軍”字特色，是加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，推動(dòng)健康快速發(fā)展，提升服務(wù)水平的保障［2］。以“標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)涵為引領(lǐng)，更新院感管理理念，改進(jìn)院感管理措施，樹(shù)立感染控制專業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，可作為現(xiàn)階段提升醫(yī)院感染管理水平的新思路。

1　醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的“核心”和“目標(biāo)”

軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)突出以標(biāo)準(zhǔn)管理和持續(xù)改進(jìn)為核心，以提高管理質(zhì)量和降低院感風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)的重要理念體系。

1.1以標(biāo)準(zhǔn)管理和持續(xù)改進(jìn)為核心標(biāo)準(zhǔn)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，對(duì)醫(yī)院感染管理要求也是如此，須統(tǒng)一管理組織、管理模式、效績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。感染管理工作要向“標(biāo)準(zhǔn)”靠攏，以標(biāo)準(zhǔn)為要求、以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩。持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院建設(shè)的核心，也是醫(yī)院管理者長(zhǎng)期追求的目標(biāo)?！耙栽u(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、以評(píng)促轉(zhuǎn)”是第二輪軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的宗旨。

醫(yī)院感染管理不能只滿足于行政參與、一般性監(jiān)測(cè)、消毒隔離和清潔衛(wèi)生工作，而是要依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”要求追隨感染學(xué)科的快速發(fā)展，在完善管理組織、增大管理力度、優(yōu)化人才隊(duì)伍、改進(jìn)管理方法、調(diào)整流程布局、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、使用抗菌藥物、普及感控知識(shí)和加強(qiáng)信息管理等諸多方面，與時(shí)俱進(jìn)、逐步改善。

1.2以提高管理質(zhì)量和降低院感風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)“標(biāo)準(zhǔn)”以提高管理質(zhì)量和降低院感風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)，將健全院感管理組織、提高防治感染水平、降低漏報(bào)遲報(bào)率、有力應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、做好人員自身防護(hù)、清潔醫(yī)院診療環(huán)境及落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度等方面，作為重點(diǎn)檢查項(xiàng)目，作為衡量醫(yī)院感染管理水平的重要指標(biāo)。應(yīng)以上述內(nèi)容作為感控管理抓手，加大整改力度，提高感控管理效力。

2　醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和要點(diǎn)

醫(yī)院感染管理雖然是新興學(xué)科，但其進(jìn)展十分迅速，對(duì)感染管理的要求也在不斷更新和提高?！皹?biāo)準(zhǔn)”要求感控工作應(yīng)抓好以下關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)問(wèn)題。

2.1管理組織建設(shè)“標(biāo)準(zhǔn)”要求:醫(yī)院感染管理各級(jí)組織必須健全，職責(zé)分明，工作有力。管理組織應(yīng)名副其實(shí)，感染管理三級(jí)組織結(jié)構(gòu)切實(shí)落實(shí)。重視感染控制科的建設(shè)，各醫(yī)院均應(yīng)單獨(dú)設(shè)立感染控制科。人員要合理搭配、及時(shí)進(jìn)退，工作應(yīng)計(jì)劃合理、定職定責(zé)，議事應(yīng)目的明確、效果明顯?？傊?，科主任要管理有力，專職人員要技術(shù)過(guò)硬，全科要實(shí)力突出，感控管理效能要逐步提高。

2.2規(guī)章制度落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則體現(xiàn)近年來(lái)國(guó)家和軍隊(duì)頒布的各項(xiàng)法規(guī)制度，如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件、相關(guān)感染及目標(biāo)檢測(cè)、合理應(yīng)用抗生素等。醫(yī)院感染管理須依據(jù)國(guó)家和軍隊(duì)頒布的制度規(guī)范指導(dǎo)臨床工作，感控專職人員須在學(xué)習(xí)和落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范上下功夫?？茖W(xué)的醫(yī)院感染管理應(yīng)做到依據(jù)確鑿、規(guī)劃合理、落實(shí)到位。

2.3重點(diǎn)場(chǎng)所的布局和流程“標(biāo)準(zhǔn)”中多處提到院感重點(diǎn)場(chǎng)所的布局和流程，這是醫(yī)院感染管理特別關(guān)注的問(wèn)題。與感染相關(guān)的操作程序要規(guī)范、合理、科學(xué)，原則上講，重點(diǎn)場(chǎng)所布局要體現(xiàn)“兩條路”、“三個(gè)區(qū)”，路、區(qū)內(nèi)清潔和污染不能混淆，堅(jiān)決杜絕“走回頭路”和來(lái)回“拉鋸”的現(xiàn)象。路、區(qū)內(nèi)要注意“緩沖間”建設(shè)，感染與非感染患者要合理區(qū)分、相對(duì)隔離。

2.4醫(yī)療垃圾處理醫(yī)院感染管理十分重視醫(yī)療垃圾的正確處理［3］，這是必查詳查的內(nèi)容，在檢查標(biāo)準(zhǔn)中有詳細(xì)的檢查條目，包括收集、分類(lèi)、運(yùn)送、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)。感控專職人員宜采取知識(shí)提問(wèn)、查閱記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看相結(jié)合的方法，督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范處理醫(yī)療垃圾。

2.5普及院感知識(shí)院感基本知識(shí)普及、教育應(yīng)該常規(guī)化。院感知識(shí)知曉率反映出醫(yī)院感染管理的力度和重視程度，不了解、熟悉院感常識(shí)，就不會(huì)自覺(jué)地防控感染。院感知識(shí)培訓(xùn)要強(qiáng)調(diào)全員參與不留死角，培訓(xùn)要有組織、有計(jì)劃、有實(shí)施內(nèi)容和考核記錄，特別要注意對(duì)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、新上崗醫(yī)務(wù)人員及保潔員的強(qiáng)化教育，其往往是感控教育容易疏漏的群體。

2.6提高管理水平醫(yī)院感染管理方法應(yīng)該始終走在感控學(xué)科發(fā)展的前沿［4］，以先進(jìn)的手段和方法駕馭學(xué)科建設(shè)，提高管理水平。注重結(jié)合臨床實(shí)際在改進(jìn)工作方法上下功夫。對(duì)照“標(biāo)準(zhǔn)”要求，分析當(dāng)前臨床科室感控管理存在的不足，提出科室實(shí)施感控質(zhì)量管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法［5］。

3　資料的收集和整理

3.1分類(lèi)清楚保管有序檢查記錄、會(huì)議記錄、培訓(xùn)課件等各項(xiàng)資料應(yīng)分類(lèi)清楚、保管有序。資料整理完畢應(yīng)同類(lèi)相聚、分裝成盒、標(biāo)識(shí)明確、擺放集中。各科室指派固定人員負(fù)責(zé)資料保管，資料文件應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充、更新，妥善保管，以防丟失、遺漏，便于今后查備。全院有關(guān)感染管理的共性資料，應(yīng)集中到感控科統(tǒng)一整理保存。

3.2內(nèi)容真實(shí)格式統(tǒng)一收集的各項(xiàng)資料應(yīng)內(nèi)容真實(shí)，格式統(tǒng)一。不能胡編亂造，不可出現(xiàn)多年一個(gè)本、一支筆、一個(gè)人和日期超前的虛假現(xiàn)象。數(shù)據(jù)性資料應(yīng)統(tǒng)計(jì)方法正確，有原始資料依據(jù)。相關(guān)資料的內(nèi)容、格式、印刷、裝訂及標(biāo)識(shí)等，全院各部門(mén)及科室應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一。

4　現(xiàn)場(chǎng)檢查工作要點(diǎn)

4.1結(jié)合科室工作特色“標(biāo)準(zhǔn)”中對(duì)各感控重點(diǎn)部門(mén)根據(jù)科室工作任務(wù)、專業(yè)性質(zhì)不同制定不同的檢查重點(diǎn)和要求，現(xiàn)場(chǎng)檢查內(nèi)容具有專科特色。如重點(diǎn)場(chǎng)所和一般病區(qū)，在衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和實(shí)施消毒隔離措施方面的要求相差較大。

4.2把握現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)查看的重點(diǎn)，一是各科室開(kāi)展感染控制工作相關(guān)資料;二是重點(diǎn)場(chǎng)所布局流程和防護(hù)情況;三是醫(yī)療垃圾處理是否正確;四是消毒滅菌設(shè)備建設(shè)、感控兼職人員資質(zhì)和相關(guān)監(jiān)測(cè)資料;五是院感、傳染病、抗生素、微生物及相關(guān)資料的信息化管理程度。

4.3重視感控知識(shí)提問(wèn)到科室檢查時(shí)應(yīng)重視感控知識(shí)提問(wèn)，提高全員院感知識(shí)知曉率是提高感控管理水平的關(guān)鍵。“標(biāo)準(zhǔn)”要求部分感控基礎(chǔ)知識(shí)知曉率應(yīng)達(dá)到100%，對(duì)相關(guān)感控基礎(chǔ)知識(shí)應(yīng)督導(dǎo)全員掌握。

【參考文獻(xiàn)】

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(2015－02－17收稿2015－05－15修回)

(本文編輯戴志鑫)

［通訊作者］肖鵬云，電話: 18663778106

［作者簡(jiǎn)介］尹丹萍，女，碩士，主治醫(yī)師，助理員;電話:15806661861

［基金項(xiàng)目］全軍重點(diǎn)課題(BJN14C001)

［文章編號(hào)］1008－9985(2015) 07－0610－02

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［中圖分類(lèi)號(hào)］R 197.32