吳宇格，陳 剛(.重慶騎士醫(yī)院外一科 40002；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科40006)

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·論 著·

輸尿管鏡下鈥激光微創(chuàng)治療輸尿管下段狹窄合并結(jié)石的臨床研究

吳宇格1，陳 剛2△(1.重慶騎士醫(yī)院外一科 400021；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科400016)

目的 探討輸尿管鏡下鈥激光微創(chuàng)治療輸尿管下段狹窄合并結(jié)石的臨床療效。方法 選取2010年8月至2013年8月重慶騎士醫(yī)院收治的輸尿管下段狹窄合并結(jié)石的患者29例，行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)并碎石術(shù)的臨床資料。結(jié)果 25例同期完成輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開術(shù)并碎石術(shù)，無大出血、嚴重感染、尿漏等嚴重并發(fā)癥。結(jié)石一次性清除率為92.0%(23/25),腎積水改善率為78.3%(18/23)。結(jié)論 輸尿管鏡下鈥激光同期微創(chuàng)治療輸尿管下段狹窄合并結(jié)石是安全有效的，具有一定的臨床價值。

輸尿管硬鏡； 鈥激光； 輸尿管下段狹窄； 輸尿管結(jié)石

目前，輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選[1]。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)被運用于治療輸尿管狹窄。臨床上，輸尿管結(jié)石常并發(fā)輸尿管狹窄，二者互為因果關(guān)系。本研究選取2010年8月至2013年8月重慶騎士醫(yī)院收治的輸尿管下段狹窄合并結(jié)石患者29例，經(jīng)輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)并鈥激光碎石術(shù)同期微創(chuàng)治療，獲得較滿意療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2013年8月重慶騎士醫(yī)院收治輸尿管下段狹窄合并結(jié)石的患者29例，其中男18例，女11例，平均(24.53±11.38)歲；左側(cè)12例，右側(cè)17例；患者均有不同程度的腰脹或腰痛，均無發(fā)熱等全身癥狀。其中8例曾因輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)前經(jīng)超聲、靜脈尿路造影術(shù)(IVU)或電子計算機斷層掃描(CT)，診斷為輸尿管下段結(jié)石，結(jié)石大小約為(0.63±0.34)cm，其中11例術(shù)前影像學(xué)檢查提示合并輸尿管下段狹窄，其余18例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)為輸尿管下段狹窄；29例均合并不同程度腎積水；7例術(shù)前尿常規(guī)示白細胞計數(shù)(WBC)升高，其中2例尿培養(yǎng)為大腸桿菌，余5例尿培養(yǎng)為陰性。抗感染治療3～5 d后復(fù)查尿常規(guī)正?；蚧菊！?/p>

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取截石位，Wolf F8/9.8輸尿管鏡置入膀胱。首先將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下入鏡，仔細觀察輸尿管狹窄部位、長度及狹窄程度，然后行鈥激光內(nèi)切開術(shù)。如果斑馬導(dǎo)絲不能通過狹窄段，則改行開放手術(shù)。輸尿管內(nèi)切開時鈥激光參數(shù)設(shè)置：能量 0.6～1.2 J及頻率10～12 Hz。內(nèi)切開部位：于5點或7點位置切開，至到脂肪層。切開狹窄部位后，繼續(xù)入鏡，找到輸尿管結(jié)石，再行鈥激光碎石術(shù)。碎石時鈥激光參數(shù)設(shè)置：能量 0.8～1.5 J及頻率10～15 Hz。術(shù)后常規(guī)留置F6輸尿管支架管1根。

1.3 一次性結(jié)石清除率判定標(biāo)準 拔除輸尿管支架管1月后復(fù)查腎-輸尿管-膀胱(KUB)，根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》，若無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石為臨床無意義殘石，即判定為結(jié)石被清除。

2 結(jié) 果

29例研究對象中，11例為術(shù)前影像學(xué)檢查提示輸尿管下段狹窄，其余18例為術(shù)中證實為輸尿管下段狹窄；其中26例成功施行鈥激光內(nèi)切開術(shù)，1例輸尿管完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過，2例輸尿管狹窄段過長，內(nèi)切開困難，改行輸尿管膀胱再吻合術(shù)；26例成功施行鈥激光內(nèi)切開術(shù)后繼續(xù)上行，有25例找到結(jié)石并行鈥激光碎石術(shù)，1例未見結(jié)石，術(shù)后復(fù)查KUB示結(jié)石飄回腎臟，行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后4例出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛癥狀，最高體溫38.3 ℃，經(jīng)抗感染等處理，1～3 d后體溫恢復(fù)正常，腰痛緩解。無大出血、嚴重感染、尿漏、輸尿管撕脫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后3個月拔出輸尿管支架管，拔管后1月復(fù)查KUB，23例結(jié)石被成功清除，結(jié)石清除率為92.0%(23/25)。2例腎臟有殘留結(jié)石，直徑大于4 mm，輔以體外沖擊波碎石治療。拔出輸尿管支架后3個月、6個月、1年連續(xù)隨訪B超或IVU，比較腎積水變化情況。結(jié)果2例失訪，18例腎積水不同程度減輕，腎積水改善率為78.3%(18/23)，3例腎積水無明顯變化，2例腎積水加重(其中1例改行開放手術(shù)，1例重新留置輸尿管支架管并定期更換)。

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科多發(fā)病，以輸尿管中下段結(jié)石多見。輸尿管結(jié)石常合并輸尿管狹窄，二者互為因果關(guān)系。輸尿管結(jié)石長期摩擦或嵌頓致輸尿管炎性息肉形成最終導(dǎo)致輸尿管炎性狹窄甚至閉鎖[1-2]。另外，醫(yī)源性因素也可能導(dǎo)致輸尿管狹窄，常見的如輸尿管手術(shù)(包括開放手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù))后輸尿管纖維疤痕形成致輸尿管狹窄。輸尿管狹窄導(dǎo)致輸尿管梗阻又可能促進結(jié)石的發(fā)生。只有及時處理輸尿管結(jié)石和狹窄解除上尿路梗阻，才能盡早地改善腎功能[3-4]。目前，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已逐漸取代開放手術(shù)成為輸尿管中下段結(jié)石治療的首選。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，輸尿管鏡的應(yīng)用范圍不斷擴大，輸尿管鏡下鈥激光手術(shù)逐步運用于輸尿管及周圍病變的治療，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點[5-6]。因此，對于輸尿管狹窄合并結(jié)石的患者，可考慮同期微創(chuàng)治療。

本組29例輸尿管下段狹窄合并結(jié)石患者采用輸尿管鏡鈥激光手術(shù)同期微創(chuàng)治療，結(jié)果26例成功施行鈥激光內(nèi)切開術(shù)，其中25例找到結(jié)石并行鈥激光碎石術(shù)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2個月復(fù)查KUB，23例結(jié)石被成功清除，結(jié)石清除率為92.0%(23/25)；拔出輸尿管支架后連續(xù)隨訪，腎積水改善率為78.3%(18/23)。

通過研究發(fā)現(xiàn)，采用輸尿管鏡下鈥激光手術(shù)同期微創(chuàng)治療輸尿管狹窄合并結(jié)石需要注意：(1)在鈥激光內(nèi)切開之前必須有安全導(dǎo)絲(管)的引導(dǎo)，即導(dǎo)絲(管)能通過狹窄段是施行鈥激光內(nèi)切開的前提，否則可能導(dǎo)致誤切誤傷。本組有1例因輸尿管完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過，遂果斷改為開放手術(shù)。安全導(dǎo)絲(管)可選擇斑馬導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管，但輸尿管導(dǎo)管偏硬，可能誤插導(dǎo)致假道形成，甚至輸尿管的誤切誤傷，穿孔、漏尿，最終造成不必要的醫(yī)源性損害。(2)輸尿管狹窄部位、長度及狹窄程度與手術(shù)成功的可能性明確相關(guān)。因為解剖因素及輸尿管鏡體前細后粗的特點，輸尿管下段的狹窄相對輸尿管中上段狹窄處理更容易。狹窄段過長或過于狹窄都可能增加手術(shù)困難和并發(fā)癥風(fēng)險。本組29例均為輸尿管下段狹窄，其中26例成功施行鈥激光內(nèi)切開術(shù)；1例輸尿管完全閉鎖，斑馬導(dǎo)絲不能通過；2例狹窄段過長，內(nèi)切開較困難，均改行輸尿管膀胱再植術(shù)。因腫瘤壓迫導(dǎo)致的輸尿管狹窄，不宜行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開手術(shù)。(3)鈥激光內(nèi)切開的位置通常選擇5點或7點，以盡量避免傷及鄰近大血管致嚴重出血。另外，施行輸尿管5點、7點位置內(nèi)切開可能較單個部位切開對于解除輸尿管狹窄環(huán)的禁錮更有效。(4)適度把握輸尿管鈥激光內(nèi)切開深度，輸尿管全層需切開，直到到脂肪層。切開深度不夠不利于完全解除狹窄，不能達到手術(shù)目的；切開過深又可能誤傷鄰近臟器，造成不必要的傷害[7-8]。本組26例成功施行輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術(shù)，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。(5)輸尿管切開位點不能盲目追求過多，尤其應(yīng)避免輸尿管環(huán)形切開，以防止輸尿管黏膜撕脫或者輸尿管斷裂，同時減少再狹窄的可能性[9]。(6)鈥激光內(nèi)切開時應(yīng)注意沖洗水速度和水量的控制，以盡量避免將結(jié)石沖回腎臟。另外安全導(dǎo)絲的插入也要注意避免過猛過深，以盡量避免將結(jié)石捅入腎臟，造成碎石困難。本組有1例施行鈥激光內(nèi)切開后繼續(xù)入鏡未見結(jié)石，術(shù)后KUB證實結(jié)石飄入腎臟，可能與內(nèi)切開時導(dǎo)絲的插入和沖水有關(guān)。(7)術(shù)后留置F6輸尿管支架管1根，條件允許可留置2根，增加引流，減少尿外滲,并使輸尿管狹窄段管腔盡可能擴大，利于輸尿管黏膜修復(fù)[10-11]。(8)根據(jù)輸尿管狹窄程度及手術(shù)情況決定留置輸尿管支架的時間，至少3個月，以減少輸尿管再狹窄的可能性。但長時間留置輸尿管支架管，可能促導(dǎo)管相關(guān)結(jié)石及感染的發(fā)生，因此，需多飲水、抗炎，必要時定期更換輸尿管支架。(9)微創(chuàng)手術(shù)有困難或可能發(fā)生并發(fā)癥時，應(yīng)及時留置輸尿管支架管終止手術(shù)或改開放手術(shù)。不能為了微創(chuàng)而必須微創(chuàng)，不能為了同期而必須同期?；颊咧委煼桨笐?yīng)個體化。

綜上所述，輸尿管鏡下鈥激光同期微創(chuàng)治療輸尿管下段狹窄合并結(jié)石是安全、有效、可行的，值得臨床推廣。

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Clinical research of ureteroscopic holmium laser for minimally invasive treatment of lower ureteral stenosis complicating stone*

WUYu-ge1，CHENGang2△

(1.FirstDepartmentofSurgery,ChongqingCavalierHospital,Chongqing400021,China;2.DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To investigate the effect of ureteroscopic holmium laser for the minimally invasive treatment of lower ureteral stenosis complicating stone.Methods The clinical data in 29 patients with lower ureteral stenosis complicating stone treated with holmium laser lithotripsy through ureteroscope in the Chongqing Cavalier Hospital from August 2010 to August 2013 were retrospectively analyzed.Results 25 cases simultaneously accomplished the internal urethrotomy and lithotripsy by hard ureteroscope combined with holmium laser without the severe complications of massive hemorrhage,urinary fistula.The once clearance rate of stone was 92.0%(23/25).The improvement rate of hydronephrosis was 78.3%(18/23).Conclusion Ureteroscopic holmium laser for simultaneously minimally invasive treatment of lower ureteral stenosis complicating stone is safe and effective,and has certain clinical value.

ureteroscope; holmium laser； lower ureteral stenosis; ureteral stone

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學(xué)科研基金資助項目(20142001)。

吳宇格，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事外科臨床工作。△

，E-mail:chengang127@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.010

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1672-9455(2015)15-2165-02

2015-02-28

2015-04-20)