舒 東,鐘興玲

(重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院普外科 404300)

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經(jīng)肛門結(jié)腸注氣尋找結(jié)腸糞性穿孔隱匿性破口1例

舒 東,鐘興玲

(重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院普外科 404300)

結(jié)腸糞性穿孔; 手術(shù); 技巧

結(jié)腸糞性穿孔(SP)是指因糞石或糞塊壓迫引起腸壁缺血、形成潰瘍,繼而發(fā)生的結(jié)腸穿孔[1-2]。SP的臨床發(fā)生率低，但病死率卻很高。近年來(lái)，關(guān)于SP的研究主要集中于SP的診斷與治療方式。腹部CT檢查已經(jīng)成為公認(rèn)的比較好的檢查手段，手術(shù)成為了治療SP的主要方式。通過(guò)提高對(duì)SP的認(rèn)識(shí)，縮短發(fā)病到接受手術(shù)治療的時(shí)間，這類患者最終常常是可以治愈的。然而，也有存在極少數(shù)SP破口位置比較隱匿的情況，術(shù)中常規(guī)探查很難發(fā)現(xiàn)，常讓術(shù)者束手無(wú)策。盲目手術(shù)探查對(duì)患者創(chuàng)傷大，故需運(yùn)用相應(yīng)技巧。忠縣中醫(yī)醫(yī)院成功在術(shù)中使用生理鹽水浸泡結(jié)腸加導(dǎo)尿管經(jīng)肛門結(jié)腸注氣的方法，發(fā)現(xiàn)SP隱匿破口病例1例，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，65歲，因“突發(fā)左下腹疼痛約8 h”入院。約8 h前患者用力排大便時(shí)突感左下腹劇痛，后呈持續(xù)性疼痛，漸進(jìn)性加重。伴有惡心，未嘔吐，無(wú)腹脹。既往史有慢性便秘史。入院查體：患者腹平，腹肌緊張，壓痛，以左下腹為主，反跳痛不明顯。腹部X線透視：腹腔未見(jiàn)游離氣體。B超：膀胱直腸陷凹少量積液。血常規(guī)：白細(xì)胞和粒細(xì)胞百分比(N%)正常。入院診斷為急腹癥：彌漫性腹膜炎？胃腸穿孔？結(jié)腸腫瘤？予以靜脈常規(guī)輸液、擴(kuò)容、抗感染治療，完善急診術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 治療方法 將患者送入手術(shù)室，在持續(xù)硬膜外麻醉下行下腹正中切口予以腹腔探查。術(shù)中見(jiàn)：下腹部少許渾濁積液，腸袢間有一5 mm×4 mm×3 mm大小糞粒。吸盡積液，常規(guī)探查腹腔臟器未發(fā)現(xiàn)異常，小腸、結(jié)腸、直腸無(wú)局部炎性水腫，未發(fā)現(xiàn)破口。手術(shù)停頓約5 min后，術(shù)者囑臺(tái)下護(hù)理人員用一小號(hào)導(dǎo)尿管插入患者肛門，術(shù)者將溫生理鹽水2 000 mL倒入患者腹腔，腸管浸泡于生理鹽水中，臺(tái)下護(hù)理人員用50 mL空針經(jīng)導(dǎo)尿管持續(xù)向腸管注氣，術(shù)者觀察浸泡在生理鹽水中的腸管發(fā)現(xiàn)在乙狀結(jié)腸一腸脂垂下有氣泡冒出，分離開(kāi)腸脂垂見(jiàn)腸壁有一小破口，直徑約4 mm，破口邊緣無(wú)明顯水腫及硬結(jié)，鄰近腸斷無(wú)病變。拔出注氣尿管，吸盡腹腔液體，予以穿孔段乙狀結(jié)腸外置造口，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予以強(qiáng)效抗生素聯(lián)合應(yīng)用,補(bǔ)液,持續(xù)胃腸減壓,以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后3月再次行二期腸切除腸吻合術(shù)。

2 討 論

2.1 概況與發(fā)病機(jī)理 SP是一種少見(jiàn)的急腹癥，多見(jiàn)于老年人。該病常無(wú)臨床特異性表現(xiàn)，易漏診、誤診，延誤治療，病死率極高[3-4]。其病因主要與慢性便秘有關(guān)，腹內(nèi)壓突然升高可能是其發(fā)生的誘因。有學(xué)者認(rèn)為避免SP發(fā)生的最好的方式是早期識(shí)別與治療老年人便秘[5]。另外，一些基礎(chǔ)疾病、使用一些藥物和不當(dāng)?shù)纳盍?xí)慣可能是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6-8]。因?yàn)檫@類患者常有慢性習(xí)慣性便秘史，慢性便秘可能是糞性潰瘍的主要致病因素。其發(fā)病機(jī)制概括起來(lái)，主要在于干結(jié)糞塊直接機(jī)械壓迫、糞塊淤積導(dǎo)致腸內(nèi)壓升高的直接和間接作用引起了腸黏膜缺血、潰瘍和穿孔。SP好發(fā)于乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處，因?yàn)榇颂幰仔纬杉S塊，且結(jié)腸遠(yuǎn)端血供較差，且乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸管腔最窄，腸腔壓力高[9]。

2.2 診斷與治療 SP治療的關(guān)鍵在于盡可能縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間,盡早手術(shù)[10]。然而其術(shù)前診斷常常是臨床上的一道難題，誤診及延誤治療的情況時(shí)有發(fā)生。主要原因可能在于該病臨床不多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不特異，臨床醫(yī)生缺乏對(duì)SP的認(rèn)識(shí)和重視程度不夠[11-12]。近年來(lái)，影像學(xué)檢查方法的發(fā)展在SP診斷上的運(yùn)用，在一定程度上提高了SP的陽(yáng)性診斷率[13-15]。結(jié)合既往史、誘因、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查輔助快速診斷SP，但事實(shí)上其術(shù)前確診率仍然很低，最終診斷大多數(shù)在術(shù)中才能確定。

當(dāng)臨床上高度懷疑SP后，早期手術(shù)和徹底清洗腹腔對(duì)于患者來(lái)說(shuō)尤為關(guān)鍵。因?yàn)镾P發(fā)生后，可能出現(xiàn)腸內(nèi)容物外漏污染腹腔，引起繼發(fā)性腹膜炎、全身感染、感染性休克，甚至繼發(fā)多器官功能障礙綜合征導(dǎo)致死亡,這也是SP高病死率的重要原因之一[16]。而手術(shù)是目前最直接有效的去除病灶的方法。目前常用手術(shù)方式有:(1)穿孔段結(jié)腸切除I期吻合;(2)穿孔結(jié)腸段切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端結(jié)腸造瘺術(shù);(3)穿孔結(jié)腸拖出雙腔造瘺后再行二期手術(shù);(4)穿孔段結(jié)腸切除I期吻合十近端結(jié)腸造瘺;(5)單純穿孔結(jié)腸I 期修補(bǔ)。具體的術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)結(jié)腸破口情況、腹腔污染程度及患者情況等綜合判定。

術(shù)中選擇手術(shù)方式應(yīng)以侵襲小、時(shí)間短、簡(jiǎn)單安全為前提，爭(zhēng)分奪秒，避免在危急情況下行更細(xì)致的手術(shù)。由于結(jié)腸腸壁血供特殊,愈合能力差，一期縫合穿孔后再發(fā)腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)高，腸瘺導(dǎo)致的并發(fā)癥嚴(yán)重，因此很少有人會(huì)冒著發(fā)生腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)而行一期修補(bǔ)或切除吻合[17]。已有臨床研究表明一期造瘺，二期吻合的方式對(duì)患者相對(duì)更有益[18-19]。目前最常用的是病變段結(jié)腸切除并近端結(jié)腸造瘺術(shù)，這種術(shù)式不僅能降低再次穿孔和腸瘺的發(fā)生率,而且有助于改善便秘。近年來(lái)，有學(xué)者采取腹腔鏡的手術(shù)方式，較大程度上減少了手術(shù)創(chuàng)傷，取得了滿意的治療效果[20]。

然而，無(wú)論哪一種處置方式都必須首先找到穿孔位置。穿孔位置的確認(rèn)不僅是明確診斷的直接依據(jù)，而且還是術(shù)中作出下一步處理的前提。值得注意的是，在剖腹探查術(shù)中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面、有序地探查全腸道以降低其漏診率。有時(shí)候，穿孔位置可能多發(fā)，甚至肉眼識(shí)別不到的可能，如果被忽略會(huì)為術(shù)后再次發(fā)生腸瘺埋下隱患[21]。當(dāng)然，穿孔位置多數(shù)還是容易發(fā)現(xiàn)的。由于結(jié)腸表面覆有大量腸脂垂，極少數(shù)穿孔位置隱匿，給手術(shù)帶來(lái)困難。對(duì)于這種情況，建議采取以下手術(shù)技巧幫助找到穿孔位置，以期盡快完成手術(shù)。

當(dāng)腸腔內(nèi)氣體壓力大于腸外且腸管壁存在穿孔破口時(shí)，無(wú)論大小、位置，腸腔內(nèi)積氣、積液、糞均可通過(guò)破口進(jìn)入腹腔。當(dāng)腸內(nèi)氣體自破口處溢出時(shí)，會(huì)在液體壞境下產(chǎn)生氣泡。根據(jù)這一原理，可在術(shù)中運(yùn)用生理鹽水浸泡腸管，同時(shí)用尿管經(jīng)肛門結(jié)腸注氣，通過(guò)觀察生理鹽水內(nèi)腸管冒氣泡的位置發(fā)現(xiàn)了SP隱匿性穿孔，并最終成功完成手術(shù)。

總的來(lái)說(shuō)，這種手術(shù)技巧有如下優(yōu)勢(shì)：(1)操作簡(jiǎn)便迅速，經(jīng)濟(jì)實(shí)用；(2)可以有效發(fā)現(xiàn)多發(fā)的穿孔部位，避免探查漏診；(3)避免盲目操作帶來(lái)手術(shù)創(chuàng)傷。但是這種方法也還存在著一些不足，如可能會(huì)增加腸內(nèi)壓，引起細(xì)菌異位，細(xì)菌入血加重感染，導(dǎo)致敗血癥發(fā)生等。其可能的并發(fā)癥還有待臨床上進(jìn)一步的研究。

總之，SP病死率高,易誤診、漏診,提高對(duì)SP的認(rèn)識(shí),及早診斷和手術(shù)治療是關(guān)鍵。用生理鹽水浸泡結(jié)腸加尿管經(jīng)肛門結(jié)腸充氣尋找結(jié)腸隱匿性穿孔不失為一種良好的手術(shù)技巧，可為術(shù)中準(zhǔn)確尋找穿孔位置提供重要的線索，尤其適用于SP剖腹探查尋找穿孔困難的情況。

[1]Bhatt VR,Murukutla S,Dipoce J,et al.Perforation in a patient with stercoral colitis and diverticulosis:who did it[J].J Community Hosp Int Med Perspect,2014,17(4)：1-6.

[2]Bonner SJ,Ford J,Soydemir F.Bowel perforation following severe constipation in pregnancy:A case report[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2013,98(S1)：44-45.

[3]Habeeb K,Jeanmonod R.Extensive retroperitoneal air,pneumomediastinum,and subcutaneous air secondary to stercoral perforation[J].Am J Emerg Med,2014,32(2):193.

[4]Omran Y,Hindi S,Alarayedh S,et al.Stercoral perforation in a child:a rare complication of NSAID use[J].BMJ Case Rep,2014,2014:203652.

[5]Lee S,Ang Y,Brennan M.Nearly fatal constipation in a frail elder[J].J Am Geriatr Soc,2013,61(S1):189-191.

[6]Bunkar SK,Singh A,Singh RP.Stercoral perforation of the sigmoid colon in a schizophrenic patient[J].J Clin Diagn Res,2015,9(1):7-8.

[7]Sakharpe A,Lee YK,Park G,et al.Stercoral perforation requiring subtotal colectomy in a patient on methadone maintenance therapy[J].Case Rep Surg，2012,2012:176143.

[8]Tsai AY,Chao ST,Yang HM.Stercoral Perforation of the Sigmoid Colon[J].Int J Gerontol,2008,2(4):233-235.

[9]Chakravartty S,Chang A,Nunoo-Mensah J.A systematic review of stercoral perforation[J].Colorectal Dis，2013,15(8):930-935.

[10]Sudlow A,Studley J,Lal R,et al.Mortality rates are higher with stercoral sigmoid perforation-a retrospective analysis[J].Colorectal Dis,2014，16(S3):54.

[11]Sudlow A,Studley J,Lal R,et al.Outcomes following stercoral perforation of the sigmoid colon[J].Colorectal Disease 2014，16(S2):197.

[12]Oakenful C,Lambrianides AL.Stercoral perforation of the rectum[J].Emerg Med Australas，2011，23(2):224-227.

[13]Lam CH,Lo LW,Ma KF,et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon with faecal peritonitis:report of two cases[J].HK J Radiol,2013，16(4):293-295.

[14]Matsushita T,Yumoto Y,Fukushima K,et al.Stercoral perforation of the colon during pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res，2011,37(11):1685-1688.

[15]Lin IT,Bair MJ,Chen HL,et al.An atypical and fatal case of stercoral perforation of sigmoid colon[J].Int J Gerontol，2011,5(1):62-63.

[16]Craft L,Prahlow JA.From fecal impaction to colon perforation[J].Am J Nurs,2011,111(8):38-43.

[17]Okullo A,Alsnih G,Kwok T.An Unusual Case of Stercoral Perforation in a Patient with 86 cm of Small Bowel[J].Case Rep Surg,2013,2013:317250.

[18]Kim YW,Kwon HJ,Kim IY.Stercoral perforation of the colon in sigmoid colostomy patients:Two case reports[J].Int J Surg Case Rep,2013,4(11):1038-1040.

[19]Kang J,Chung M.A stercoral perforation of the descending colon[J].J Korean Surg Soc,2012,82(2):125-127.

[20]Kwag SJ,Choi SK,Park JH,et al.A stercoral perforation of the rectum[J].Ann Coloproctol,2013,29(2):77-79.

[21]Lebeau R,Diane B,Coulibaly A,et al.Double colonic perforation and sigmoid volvulus complicating a giant fecaloma[J].J Afr d′Hepato-Gastroenterol,2011,5(1):63-66.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.071

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1672-9455(2015)15-2298-02

2015-02-25

2015-04-15)