尹良爽 龐良俊 朱春燕 朱文禮

酒對酒依賴患者決策功能影響研究進展

尹良爽1龐良俊2朱春燕3朱文禮4

介紹近三年有關(guān)酒依賴患者決策相關(guān)研究進展，為飲酒患者決策神經(jīng)機制研究提供參考。

飲酒 行為 成癮 決策

決策是人們根據(jù)利弊情況，對現(xiàn)實生活中的事件做出選擇的認知活動，物質(zhì)成癮患者的決策功能的研究越來越受到國內(nèi)外同行重視，通常認為認知的決策功能指導(dǎo)行為模式，我課題組曾總結(jié)2012年以前發(fā)表的有關(guān)酒依賴（alcohol dependence，AD）患者決策相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：決策功能的異常被認為是AD患者寧愿選擇即刻得到飲酒帶來的快感，而忽視長期大量飲酒對自身健康造成危害的重要原因［1］。對AD患者決策功能的研究可以更為有效地理解AD患者成癮的決策機制，以及決策在戒酒后復(fù)飲中的作用機制，本文將2012年以來有關(guān)AD患者決策功能相關(guān)研究作一綜述。

1 與決策相關(guān)神經(jīng)心理學(xué)主要實驗范式利弊分析

由于2012年曾詳細介紹過決策相關(guān)研究范式實驗方法［1］，因此本文主要對各種研究方法利弊進行分析。

1.1 愛荷華賭博任務(wù)（Iowa Gambling Task，IGT）［2～13］這是一種使用較多的實驗范式，包括100次選“牌”機會，實際上，實驗中“牌”的獎懲比例是有一定規(guī)律的，該范式有效模擬了實際生活中損失與盈利共存的情況，同時依據(jù)被試在選牌過程中因獎懲而做出選牌調(diào)整情況，推測被試決策傾向，但其涉及被試決策、工作記憶、學(xué)習(xí)等多種認知過程。

1.2 氣球模擬風(fēng)險任務(wù)（Balloon Analogue Risk Task，BART）［14，15］通過點擊鼠標使氣球充氣膨脹獲得獎勵，被試可以在任何時候選擇停止充氣以獲得相應(yīng)獎勵，如果氣球爆炸，則獎勵消失。通過點擊次數(shù)和獎勵額度比較決策傾向，也可以將實驗過程分為幾個階段比較各階段點擊次數(shù)的變化。該實驗結(jié)果直觀，但其無法模擬現(xiàn)實中虧損和盈利共存的情況，同時每個氣球的最高點擊次數(shù)不盡相同，無法反映被試決策調(diào)整情況。

1.3 延遲折扣任務(wù)（Delay Discounting Task，DDT）［13，16］個強化物即刻可獲得但是價值較小，如現(xiàn)在10元；另一個強化物延遲一段時間但價值較大，如3周后20元，刺激金額和時間均不斷改變，根據(jù)被試對延遲強化物（A）在某個延遲時間點（D）的當前主觀價值（V），通過V＝A／（1＋kD）計算折扣率（k），從而比較決策傾向。其排除了記憶對于決策的影響，模擬了現(xiàn)實生活中損失與收益并存的情況，但是缺陷在于無法像IGT實驗?zāi)菢臃从潮辉囯S著實驗進行對決策傾向進行調(diào)整的情況。

1.4 劍橋賭博任務(wù)（Cambridge Gamble Task，CGT）［17］項實驗中，被試可以自行選擇不同比例的紅、藍方格，被試先猜測獎勵所在方格的顏色，再自行選擇賭注比例。該實驗將概率區(qū)分和賭注分開，通過比較被試選擇不同賭注的概率和賭注比率，比較被試決策傾向。實驗降低了學(xué)習(xí)、工作記憶等對決策的影響，但其亦無法反映被試根據(jù)得失反饋做出的決策調(diào)整。

通常情況下，為了取得一定模擬效果，實驗者會根據(jù)被試決策實驗成績的好壞給予一定比例的物質(zhì)獎勵作為刺激物，但是不同額度的獎勵可能會影響被試參與的積極性。

2 神經(jīng)心理學(xué)研究結(jié)果

2.1 未成癮飲酒被試決策相關(guān)研究 劉清文等［2］對長期大量飲酒者及無飲酒嗜好者采用IGT任務(wù)，研究發(fā)現(xiàn)無飲酒嗜好組在經(jīng)歷懲罰后風(fēng)險選擇頻率顯著下降，呈現(xiàn)出懲罰后明顯的風(fēng)險選擇抑制效應(yīng)；長期大量飲酒組在懲罰后的風(fēng)險選擇頻率無明顯下降趨勢，提示決策功能的異常可能是飲酒患者出現(xiàn)酒依賴的重要原因。飲酒被試體內(nèi)血液酒精濃度與IGT決策任務(wù)最后一階段實驗結(jié)果呈顯著負相關(guān)，提示體內(nèi)酒精濃度越高，患者決策功能調(diào)整能力越差，即使面對一系列由于決策失誤帶來的損失，患者仍舊無法吸取教訓(xùn)，調(diào)整決策策略［3］。

2.2 AD患者與健康對照（health controls，HC）決策相關(guān)研究 謝成娟等［4］將18例AD患者和22例與其人口學(xué)資料相匹配的HC作為研究對象，采用IGT進行風(fēng)險決策能力測試。結(jié)果AD組的總不利選擇次數(shù)與HC組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采用2（組）×5（階段）的方差分析比較兩組不同階段的總有利選擇：結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同階段主效應(yīng)顯著，尤其在決策的第五階段，AD組凈得分高于HC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但其樣本量較小，隨后尹良爽等［5］擴大了樣本量亦有類似發(fā)現(xiàn)，其研究同時發(fā)現(xiàn)AD患者凈不利選牌數(shù)與初次飲酒年齡及成癮年齡呈負相關(guān)，研究提示飲酒年齡越早，對決策功能影響越重。

在研究決策功能的同時，研究者越來越關(guān)注AD患者決策功能改變與沖動行為之間的關(guān)系，AD患者在得分數(shù)與決策5個階段均傾向于高風(fēng)險選擇，且有利牌數(shù)的選擇得分與Barratt沖動量表得分以及氣質(zhì)與性格量表得分呈負相關(guān)［6］，提示決策損傷與沖動行為及性格改變具有一定相關(guān)性。

2.3 戒斷后的AD患者與HC組決策相關(guān)研究 意大利學(xué)者對比43例短期戒酒者（12周）和45例長期戒酒者（3年），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在凈不利選牌數(shù)和決策五階段，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其研究提示長期戒酒后決策功能損傷并未恢復(fù)［7］。Brevers D等［8］使用IGT，發(fā)現(xiàn)最近戒酒的AD組較HC組在決策方面明顯傾向于高風(fēng)險選擇同時合并記憶功能的損傷，在IGT實驗的最后兩個階段，高風(fēng)險傾向程度與記憶損傷呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性。

Campbell JA等［15］使用BART實驗研究發(fā)現(xiàn)長期戒酒的AD患者在氣球點擊次數(shù)和贏錢數(shù)方面都顯著小于正常對照組，與既往其他決策實驗范式研究結(jié)果并不一致；其研究同時發(fā)現(xiàn)戒酒后的AD患者在即刻記憶、延遲記憶、注意力、空間視覺、執(zhí)行功能等認知功能方面存在廣泛損傷，決策功能損傷與即刻記憶有顯著相關(guān)性。

2.4 AD患者與其他精神疾病患者決策功能比較 AD患者、多種物質(zhì)濫用、抑郁癥患者及健康對照組的研究中，除了抑郁癥患者組以外，另外3組間決策功能差異均不顯著，隨著決策階段的進行，雖然多物質(zhì)濫用組和AD組仍然傾向高風(fēng)險選擇，但是與對照組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義［9］。對37例合并多重物質(zhì)濫用的AD患者于住院治療的第2周和第6周分別予以IGT和DDT測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患者的IGT得分顯著提高，而DDT實驗結(jié)果并無類似發(fā)現(xiàn)。雖然其研究結(jié)果提示戒酒有利于決策改善［13］，但是其研究缺陷之處在于兩次實驗使用了同一組被試，無法排除工作記憶對患者IGT實驗結(jié)果的影響。在另一項針對包含AD患者（19例）的賭博成癮患者（80例）的研究中，AD患者在CGT任務(wù)中顯著傾向于高風(fēng)險選擇［17］。

2.5 對胎兒期有過酒精接觸史青少年決策功能研究 胎兒酒精譜系障礙的青少年（8～17歲）研究發(fā)現(xiàn)，有胎兒酒精譜系障礙的青少年不利牌的選擇數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，決策的五個階段中高風(fēng)險選擇傾向非常明顯［10］。胎兒酒精譜系障礙的唯一病因是母孕期酒精攝入損傷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這項研究較為有力地證明了酒精對中樞決策功能的損傷，并且這種損傷具有不可逆性。

2.6 決策的神經(jīng)心理學(xué)研究小結(jié) 目前AD患者在IGT及GGT實驗范式較為敏感，但是BART應(yīng)用于AD患者的研究結(jié)果并不樂觀，僅有的兩項研究似乎都發(fā)現(xiàn)［14，15］：行為學(xué)方面的差異僅在試驗早期較為顯著，隨著實驗的進行，無論是氣球破裂數(shù)還是獎勵金額，AD組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［14］，甚至長期戒酒的AD患者在氣球點擊數(shù)方面要顯著低于對照組［15］，提示BART實驗對AD患者不敏感?，F(xiàn)有行為學(xué)研究顯示決策功能損傷與AD患者成癮、戒斷后的復(fù)飲均有顯著相關(guān)性，決策在酒成癮形成機制及其理論中占有重要地位。

3 影像學(xué)研究結(jié)果

Zorlu N等［11］使用IGT聯(lián)合功能核磁共振（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)，AD組在IGT實驗中顯著傾向高風(fēng)險選擇，并且胼胝體、頂葉、枕葉、額葉區(qū)域的腦白質(zhì)彌散各向異性分數(shù)值要低于HC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另一項使用IGT聯(lián)合MRI的研究亦發(fā)現(xiàn)AD組顯著傾向高風(fēng)險選擇，同時AD患者與對照組比較，大腦灰質(zhì)體積出現(xiàn)廣泛下降，回歸分析發(fā)現(xiàn)，AD患者在腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、背刺前扣帶回、右側(cè)海馬結(jié)構(gòu)的灰質(zhì)體積與決策得分有顯著相關(guān)，說明這些腦區(qū)灰質(zhì)體積越小，決策損傷越嚴重［12］。

Cservenka A等［18］對18例有酗酒家族史的青少年和13例無酗酒家族史的青少年采用輪盤賭博測試，同時掃描其大腦，輪盤測試分為紅、藍兩個區(qū)域，有三種不同風(fēng)險程度的選擇，紅色區(qū)域越小，中獎后的報酬越大，風(fēng)險越大；紅色區(qū)域越大，中獎后的報酬越小，風(fēng)險越低；多重比較校正發(fā)現(xiàn)，有酗酒家族史的青少年在面對高風(fēng)險選擇與低風(fēng)險選擇時，右背外側(cè)前額葉和右側(cè)小腦扁桃體血氧水平激活程度低于無酗酒家族史的青少年。

在另一項研究中，研究者對14例AD患者及16例HC被試進行兩項隨機、雙盲、交叉研究：患者在進行DDT實驗前2 h分別服用安慰劑與α1受體激動劑莫達非尼，在進行DDT實驗同時進行fMRI掃描。其研究表明AD患者服用莫非達尼后較服用安慰劑后DDT成績有顯著提高，額顳區(qū)的恢復(fù)能力增強，腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層的活化作用減弱；莫非達尼誘導(dǎo)額上回和腹側(cè)紋狀體功能連接增強可改善沖動決策行為［16］。

酒依賴患者決策相關(guān)研究可以發(fā)現(xiàn)酒依賴患者存在較為廣泛的中樞系統(tǒng)損傷，中樞系統(tǒng)的損傷與決策功能異常有密切關(guān)系，藥物對決策功能可能有一定改善作用，但是相關(guān)研究較少，作用尚不明確。

4 小結(jié)

相關(guān)研究顯示，飲酒可能會導(dǎo)致決策所需要的時間增加，同時降低決策準確率［19］。決策功能的異常與沖動行為異常密切相關(guān)，大量飲酒患者因為沖動控制能力的下降，導(dǎo)致無目的性行為等消極行為的出現(xiàn)［20］。Reich RR等［21］總結(jié)有關(guān)飲酒患者認知相關(guān)研究后提出認知功能的損傷可能與酒依賴患者飲酒決策有著密切關(guān)系。由于酒具有易獲得的特征，因此酒依賴的危害程度不亞于其他成癮物質(zhì)。目前有關(guān)電生理和造影技術(shù)日益進步，這些認知神經(jīng)科學(xué)技術(shù)手段結(jié)合決策相關(guān)實驗范式的運用，可以更有效地研究影響AD患者決策的腦神經(jīng)基礎(chǔ)。

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R749.6＋2

A

2095－9346（2015）－06－0471－03

10.3969／j.issn.2095－9346.2015.06.023

2015－07－06）

1.230021 安徽合肥，安徽省監(jiān)獄總醫(yī)院 2.安徽省精神衛(wèi)生防治中心 3.安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)心理系 4.蕪湖市第四人民醫(yī)院