戴志鑫，張鷺鷺

(第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊衛(wèi)生事業(yè)管理研究所，上海 200433)

隨著公立醫(yī)院改革的逐漸深入，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策的受關(guān)注度也越來越高，中央與地方都推出了各種規(guī)定推行該政策，但是事實上實施效果很一般，每個省申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量很少，特別是公立醫(yī)院的在職醫(yī)師，更是很少有人申請。在我國，雖然相關(guān)的法律法規(guī)禁止醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，事實上，醫(yī)師以“會診”“講課”等名義到其他醫(yī)院行醫(yī)已是不爭的事實。這說明不管是民眾還是醫(yī)師對多點執(zhí)業(yè)政策很有需求，“開飛刀”原因:一是與我國公立醫(yī)院的行政體制有關(guān)，醫(yī)師是“單位人”，而不是“自由人”;二是與相關(guān)法律規(guī)定有關(guān)，我國還沒有任何一部法律提出允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。此外，還有一個不容小視的問題是醫(yī)師的“走穴”和“非法行醫(yī)”帶來的負面影響。

1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景分析

1．1 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)定義 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)從事診療活動，不包括醫(yī)師外出會診。1999年施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》確立了我國醫(yī)師的注冊制度，此舉將醫(yī)師與公立醫(yī)院緊緊地捆綁在一起。醫(yī)師只有通過國家統(tǒng)一考試，才能獲取執(zhí)業(yè)資格，而且無法自由選擇自身工作的方式，只能在一家醫(yī)療機構(gòu)注冊，越雷池半步，即屬非法行醫(yī)［1］。

1．2 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的立法現(xiàn)狀 我國關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)的法律規(guī)定有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》等，1999年5月1日起施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條規(guī)定:“國家實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊?！钡?4條規(guī)定“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確了醫(yī)師必須在唯一的一個注冊執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)，為禁止多點執(zhí)業(yè)和“走穴”提供了法律依據(jù)［2－3］。

2 我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的立法不足

2．1 缺乏法律保護 實施缺乏合法性根據(jù) 截至到目前，我國還沒有一部真正認可醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律，根據(jù)法律的位階效力，法律高于部門規(guī)章，因此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》只要還沒有被修改或廢止，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)仍舊是被法律禁止的行為。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)作為一項新政策，如果沒有法律的規(guī)范和支撐，必將存在很多隱患與風(fēng)險，最終阻礙新政策的推廣［4］。

2．2 缺乏可操作性 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是一個龐大的系統(tǒng)改革，必然面臨著眾多的障礙和困難，其中不僅涉及到政策問題，更是涉及到法律問題以及我國醫(yī)院傳統(tǒng)的人事改革等方面的困難，如:多點執(zhí)業(yè)中醫(yī)師和原醫(yī)院和第二、第三執(zhí)業(yè)醫(yī)院的關(guān)系屬性，不同的法律關(guān)系下各方的權(quán)利義務(wù)不相同;醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)也不同;當(dāng)然，也有部分醫(yī)師走出原有的體制成為自由執(zhí)業(yè)者，其同時與多個醫(yī)院形成松散型的合同關(guān)系。另外，還有多點執(zhí)業(yè)中的監(jiān)管及風(fēng)險防范等一些列法律問題。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨如此眾多的法律問題尚未解決，導(dǎo)致實際推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)缺乏可操作性，醫(yī)師和醫(yī)院都心存疑慮，不敢輕易申請醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)［5］。

2．3 多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師責(zé)任能力問題 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可能會增加醫(yī)療風(fēng)險，而且，一旦產(chǎn)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師可能將面臨經(jīng)濟賠償，有時甚至是巨額賠償，這對于個體醫(yī)師是沉重的負擔(dān)甚至難以負擔(dān)。與此同時，患者的身體甚至生命在遭到醫(yī)療損害后，不能得到適當(dāng)?shù)馁r償，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響社會穩(wěn)定和諧。因此，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師責(zé)任能力問題是一個不可忽視的問題，必須引起高度重視。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師出了醫(yī)療事故是否要對外直接承擔(dān)民事責(zé)任問題，應(yīng)該是原來“走穴”醫(yī)師對外是否承擔(dān)民事責(zé)任問題的延續(xù)。以前的案例中，原先“走穴”醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛一般不用直接對原告承擔(dān)民事責(zé)任，理由有兩個，一是用民事法律上的職務(wù)行為論;二是用現(xiàn)行的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定違法要件論［6］。

2．4 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中的競業(yè)問題 在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中，競業(yè)限制首先是指禁止開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師私自轉(zhuǎn)移患者。醫(yī)師在多個醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，難免會出現(xiàn)個別醫(yī)師為了一己之利而不顧患者利益將接診的患者轉(zhuǎn)移至其他執(zhí)業(yè)醫(yī)院，從中獲取更多的經(jīng)濟利益。另一種情形就是泄露技術(shù)秘密，盡管根據(jù)我國《專利法》第25條規(guī)定，對疾病的診斷和治療方法不授予專利，但是對于醫(yī)院的某些配方、自己獨創(chuàng)的管理流程等技術(shù)秘密，法律還是給予一定程度的保護，醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)過程中如果為了一己私利，無視醫(yī)院的合法權(quán)益，將技術(shù)秘密泄露給其他執(zhí)業(yè)醫(yī)院，即違反競業(yè)禁止的義務(wù)。

2．5 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)中的法律監(jiān)管問題 放開醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以使醫(yī)師獲得更加可觀的經(jīng)濟收入，某些醫(yī)德不高的醫(yī)師有可能基于自身的趨利行為，將醫(yī)師“救死扶傷”的神圣職責(zé)拋之腦后，一味的追求經(jīng)濟利益而不顧醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)道德，將多點執(zhí)業(yè)當(dāng)成謀利的渠道，借助自身的醫(yī)療權(quán)利和技術(shù)大肆的圈錢，導(dǎo)致醫(yī)療秩序混亂和醫(yī)療糾紛大增，甚至引起社會群體糾紛和矛盾，民眾的醫(yī)療健康失去保障，因此對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的監(jiān)管極為重要和迫切，關(guān)系到醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的成敗。

2．6 多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)之間的法律關(guān)系問題 關(guān)于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)之間的法律關(guān)系，無論是學(xué)者還是實踐中開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師和醫(yī)院，基本上一致認為應(yīng)該是合同關(guān)系，但具體是勞動合同關(guān)系，還是雇傭關(guān)系或者承攬關(guān)系、委托關(guān)系，則沒有統(tǒng)一的說法。而且，不同的合同關(guān)系下，各方的權(quán)利義務(wù)各不相同，醫(yī)療損害責(zé)任的承擔(dān)更是不同。當(dāng)然，也有部分醫(yī)師走出原有的體制成為自由執(zhí)業(yè)者，其同時與多個醫(yī)院形成松散型的合同關(guān)系。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與各執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)之間的法律關(guān)系問題是解決其他問題的關(guān)鍵，不僅涉及到合同各方權(quán)利義務(wù)和責(zé)任承擔(dān)等問題，而且還涉及到醫(yī)院的人事改革和管理問題等［7］。

3 完善我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律思考

3．1 加快醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)立法和修訂 實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)首先要從法律上解決其合法性問題，一方面，需要加快推進《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的修訂工作，使醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)有法可依，明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，消除醫(yī)師執(zhí)業(yè)背后的法律風(fēng)險和隱患，使醫(yī)師放心大膽的申請注冊多點執(zhí)業(yè)，在更多的崗位上發(fā)揮余熱。另一方面，應(yīng)該繼續(xù)出臺一些醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)的管理辦法和實施細則，對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的申請條件、實施程序、監(jiān)管辦法、責(zé)任分擔(dān)等作出明確詳細的規(guī)定，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有條不紊的推行。

3．2 建立健全醫(yī)療責(zé)任保險制度 我國實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，必須建立健全醫(yī)療責(zé)任保險制度，鼓勵甚至強制多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加醫(yī)療責(zé)任保險，為醫(yī)院和醫(yī)師解決后顧之憂，也使患者的合法權(quán)利能得到充分及時的救濟。在發(fā)達國家，醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險中最主要的業(yè)務(wù)來源。至于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師如何參加醫(yī)療責(zé)任保險，可以向國外其他國家學(xué)習(xí)借鑒。

3．3 建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)競業(yè)限制制度 對勞動單位忠誠，嚴(yán)格保守勞動單位的商業(yè)秘密，自覺維護勞動單位的合法權(quán)益是每一位勞動者的義務(wù)。醫(yī)師作為特殊的勞動者也應(yīng)當(dāng)自覺地維護各個執(zhí)業(yè)醫(yī)院的商業(yè)秘密及其他合法利益。因此，對醫(yī)師私自轉(zhuǎn)移患者的行為和醫(yī)師泄露技術(shù)秘密以及其他侵害執(zhí)業(yè)醫(yī)院合法權(quán)益的行為，法律應(yīng)該予以明令禁止，衛(wèi)生行政部門和行業(yè)協(xié)會也應(yīng)當(dāng)不斷的加強監(jiān)管和懲罰力度，同時不斷加強醫(yī)師的醫(yī)德教育，不斷提高醫(yī)師的醫(yī)德水平和個人修養(yǎng)。另外，醫(yī)師在與各個執(zhí)業(yè)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議時，也應(yīng)當(dāng)明確約定相關(guān)的競業(yè)限制。

3．4 加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律監(jiān)管 首先，嚴(yán)格醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。并不是任何醫(yī)師都可以申請多點執(zhí)業(yè)，申請多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，包括地域標(biāo)準(zhǔn)、職稱標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技能標(biāo)準(zhǔn)、時間精力標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)等，以確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)過程中的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。其次，建立嚴(yán)格統(tǒng)一的醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管和考核評價制度。各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)嚴(yán)格加強對多點執(zhí)業(yè)活動的行業(yè)監(jiān)管，避免醫(yī)療人才的無序流動，以免影響正常的醫(yī)療和科研工作。再次，制定透明的分配辦法。醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)獲得的收入必須納入到稅務(wù)部門的監(jiān)測之中，避免醫(yī)師偷稅漏稅的行為。

3．5 明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合同性質(zhì)及責(zé)任承擔(dān) 合同性質(zhì)不同，醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)不同，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任更是大有不同，因此，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與聘請醫(yī)院在簽訂協(xié)議時，不僅要明確多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍、工作時間、工作地點、薪資待遇、聘請期限、科研成果的歸屬以及違約責(zé)任等之外，還應(yīng)當(dāng)明確合同的性質(zhì)，以及在多點執(zhí)業(yè)過程中一旦發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛時，醫(yī)師、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)院和原醫(yī)院各方應(yīng)當(dāng)如何分配損害賠償責(zé)任等，避免發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)糾紛后，各方互相推諉責(zé)任，損害患者、醫(yī)師和醫(yī)院的合法權(quán)益，最終導(dǎo)致醫(yī)師無法繼續(xù)多點執(zhí)業(yè)［8－9］。

［1］ 張頌奇．多點執(zhí)業(yè)迷途［J］．中國醫(yī)院院長，2012(22):28－30．

［2］ 彭媛嬡，鄧世雄．我國實施醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律研究［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30(11):49－51．

［3］ 徐 江．醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的侵權(quán)法問題［J］．醫(yī)院院長論壇，2010(1):57－58．

［4］ 熊昌娥，方鵬騫．我國公立醫(yī)院注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可行性的利益相關(guān)集團分析［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(3):45 －47．

［5］ 王章澤，祝芳芳，楊金俠．關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的思考［J］．中國醫(yī)院管理，2009(10):4－6．

［6］ 張 引．論出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)監(jiān)管法律的必要性［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，23(2):12 －14．

［7］ 王繼紅．醫(yī)改方案視野下的醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)研究［J］．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010(2):112－113．

［8］ 趙永云．淺議醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背后的法律風(fēng)險［J］．法制與社會，2013，4(下):85－86．

［9］ 李筱永．醫(yī)學(xué)與社會醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險及其防范機制初探［J］．2010，23(10):82 －83．