王 淼，呂世偉

(1．解放軍總醫(yī)院醫(yī)療處，北京 100853;2．第二軍醫(yī)大學(xué)政治部干部處，上海 200433)

對(duì)于我國(guó)大型綜合性醫(yī)院，日門(mén)診量超過(guò)5千人次，或年手術(shù)量超過(guò)3萬(wàn)人次，已經(jīng)成為醫(yī)院運(yùn)行的“常態(tài)”。由于診治患者數(shù)量大，病情疑難復(fù)雜患者較多，醫(yī)院的整體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。2011年，我國(guó)人均GDP收入達(dá)到35 083元人民幣，當(dāng)一個(gè)國(guó)家人均GDP超過(guò)3 000美元時(shí)，社會(huì)就會(huì)處于轉(zhuǎn)型時(shí)期。此時(shí)，社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)日益增多，社會(huì)矛盾不斷積累。而醫(yī)患糾紛成了當(dāng)代中國(guó)社會(huì)矛盾積累的集中體現(xiàn)［1］。當(dāng)遇到信訪醫(yī)療糾紛，快速、有效、低成本的解決，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益［2］，成為值得醫(yī)院管理者深入思考的問(wèn)題。對(duì)于信訪醫(yī)療糾紛，多是因?yàn)榛挤接龅阶陨黼y以解決的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難或心理障礙等一系列社會(huì)因素，醫(yī)患之間的訴求差距過(guò)大，導(dǎo)致患方向各級(jí)行政機(jī)關(guān)進(jìn)行信訪。醫(yī)院不能因?yàn)闊o(wú)責(zé)，就對(duì)患方置之不理，任由患方到處信訪。尤其是對(duì)于軍隊(duì)醫(yī)院，有責(zé)任維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。對(duì)于信訪醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)采取綜合性措施，最終做到“止訴”。

1 信訪醫(yī)療糾紛的成因分析

信訪醫(yī)療糾紛，多起因于患方遇到自身難以解決的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難或心理障礙等一系列社會(huì)因素，而醫(yī)院又難以滿足患方的不合理訴求，導(dǎo)致患方信訪。目前因醫(yī)療糾紛而到各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)信訪的數(shù)量逐年上升［3］，信訪醫(yī)療糾紛案件如果處置不當(dāng)，不但會(huì)對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)產(chǎn)生不良影響，而且也使醫(yī)院疲于應(yīng)付，浪費(fèi)大量人力和物力資源，干擾正常醫(yī)療工作開(kāi)展。

1．1 患方遇到嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難 “看病貴”仍是醫(yī)改面臨的難題。白血病、腎功能衰竭、惡性腫瘤等疾病不但治療時(shí)間長(zhǎng)，而且需做骨髓移植、腎移植、多周期化療等昂貴治療，使得患方家庭因病致貧。社會(huì)救助機(jī)制不健全，導(dǎo)致很多患者家庭自身難以解決這種嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)困難。如果治療過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方無(wú)錢(qián)打官司，又因經(jīng)濟(jì)困難提出過(guò)高的經(jīng)濟(jì)賠償要求，醫(yī)院難以滿足其不合理訴求，很容易導(dǎo)致患方采取低成本解決途徑，即不斷寫(xiě)信投訴和上訪。

1．2 患方遇到嚴(yán)重的心理障礙 由于我國(guó)從1980年開(kāi)始嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃生育政策，導(dǎo)致我國(guó)家庭抵御意外喪生風(fēng)險(xiǎn)的能力大幅度降低，如果家庭成員在醫(yī)院意外死亡或殘疾，尤其是未成年獨(dú)生子女死亡、產(chǎn)婦死亡等，家屬很容易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙。如果這種情況下發(fā)生醫(yī)療糾紛，而醫(yī)方確實(shí)沒(méi)有過(guò)失或只存在輕微過(guò)失，會(huì)造成醫(yī)患方雙方的訴求難以調(diào)和，導(dǎo)致很多家屬產(chǎn)生不把醫(yī)院“告倒”不罷休的偏激想法。

1．3 患方“行政救濟(jì)優(yōu)于國(guó)家司法救濟(jì)”的陳舊性思維導(dǎo)致 部分患者信“訪”不信“法”，認(rèn)為政府權(quán)利比法院大，政府可以管法院。政府不僅能改變法院判決，還能代替法院執(zhí)行，所以有“事”就去找政府;導(dǎo)致其在思想上堅(jiān)決不去法院通過(guò)“文明”的訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，而是通過(guò)尋求行政救濟(jì)的方式達(dá)到維護(hù)其自身權(quán)益的目的。當(dāng)行政救濟(jì)效果不好時(shí)，再采取鬧訪、越級(jí)上訪等形式非法信訪。

1．4 少數(shù)醫(yī)院放任患者信訪 部分醫(yī)院不作為，沒(méi)有維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的責(zé)任意識(shí)和政治意識(shí)，沒(méi)有做充分的思想溝通工作，放任患者信訪。不能認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員不存在過(guò)失，就放任患者隨便去告 ，甚至揚(yáng)言“無(wú)論告到哪里都不怕”。不管醫(yī)務(wù)人員有無(wú)過(guò)錯(cuò)，也不管患方是否“講理”，醫(yī)院都應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員、法律專(zhuān)家與患方進(jìn)行充分的溝通，不厭其煩的做患方的思想疏導(dǎo)工作。這樣不僅可以大幅度減少信訪案件，也可提高信訪案件的結(jié)案率。

1．5 行政機(jī)關(guān)視患方為弱勢(shì)群體“過(guò)度”保護(hù) 患者相對(duì)于醫(yī)院確實(shí)屬于弱勢(shì)群體，這也是社會(huì)上大多數(shù)人的觀點(diǎn)，但不能“過(guò)度”維護(hù)患者的利益，從而導(dǎo)致醫(yī)院的合法權(quán)益受損。行政機(jī)關(guān)應(yīng)公正處理醫(yī)療糾紛，不能“和稀泥”，不管醫(yī)院有沒(méi)有錯(cuò)，都要醫(yī)院對(duì)患方進(jìn)行補(bǔ)償，從而挫傷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性。這樣會(huì)導(dǎo)致患者嘗到“越鬧越有甜頭”，使患者及其家屬認(rèn)為鬧得越兇，政府就會(huì)越重視，就會(huì)迫使醫(yī)院妥協(xié)讓步，導(dǎo)致信訪越鬧越大。

2 信訪醫(yī)療糾紛案件的特點(diǎn)和表現(xiàn)形式

我國(guó)處于深化改革的轉(zhuǎn)型期，社會(huì)矛盾表現(xiàn)突出，很多矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)療糾紛信訪案件出現(xiàn)以下特點(diǎn):一是索賠金額大幅度提高;二是發(fā)生數(shù)量呈上升趨勢(shì);三是越級(jí)上訪比例增高。

2．1 長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)信訪 主要表現(xiàn)為重復(fù)郵寄相同的投訴信給各級(jí)政府部門(mén)。本院曾經(jīng)遇到一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)信訪案例，上訪者的獨(dú)生女兒因身患惡性腫瘤在本院去世，上訪者的精神因此事受到嚴(yán)重刺激，加之上訪者已經(jīng)退休，有大量時(shí)間進(jìn)行信訪投訴，便不斷到醫(yī)院進(jìn)行糾纏，同時(shí)給各級(jí)政府機(jī)關(guān)重復(fù)郵寄相同的投訴信，在其上訪的3年時(shí)間內(nèi)，筆者收到了從各級(jí)機(jī)關(guān)轉(zhuǎn)來(lái)的100余封內(nèi)容完全相同的投訴信。

2．2 在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)帖擴(kuò)大糾紛影響力 國(guó)內(nèi)比較著名的發(fā)帖網(wǎng)站為天涯論壇、貓撲社區(qū)、搜狐論壇等。期望值較高的上訪者為擴(kuò)大糾紛影響力，便在這些互聯(lián)網(wǎng)論壇或社區(qū)發(fā)表與事實(shí)不符的言論。這類(lèi)上訪者首先編造吸引人眼球的標(biāo)題或噱頭，利用社會(huì)輿論同情弱者的特點(diǎn)，把自己敘述成悲慘的受害者。更有甚者，在網(wǎng)帖中配置不實(shí)圖片，達(dá)到要挾醫(yī)院的目的。

2．3 越級(jí)信訪 以本院為例，按照軍隊(duì)醫(yī)院隸屬關(guān)系，患方如果對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為存有質(zhì)疑，應(yīng)當(dāng)?shù)娇偤笮l(wèi)生部信訪辦公室進(jìn)行投訴;而很多患者卻直接到總政治部或中央軍委進(jìn)行信訪，嚴(yán)重干擾醫(yī)院的正常工作秩序。上級(jí)信訪機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)不了解，往往容易做出不客觀的判斷和決策，容易打擊醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，造成防御醫(yī)療，最終受害的還是患者。

3 信訪醫(yī)療糾紛的綜合處置措施

3．1 耐心充分溝通 對(duì)于信訪醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不應(yīng)視而不見(jiàn)充耳不聞，要力爭(zhēng)將糾紛或不良事件的影響降至最低［4］。醫(yī)院應(yīng)指派經(jīng)驗(yàn)豐富、有耐心的醫(yī)療糾紛調(diào)解員與患者及其家屬做充分溝通，了解患方的痛苦之處和全部訴求。對(duì)待信訪患者，不能簡(jiǎn)單認(rèn)為“無(wú)醫(yī)療過(guò)失，就無(wú)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，因?yàn)獒t(yī)療糾紛中還慘雜了很多社會(huì)矛盾，近年來(lái)的許多醫(yī)療糾紛是由其他社會(huì)矛盾轉(zhuǎn)化而來(lái)［5］，這些社會(huì)矛盾被轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)妥善處理。溝通中要詢問(wèn)是否有服務(wù)態(tài)度和知情告知不到位的因素，并將這些因素化解，為日后徹底解決糾紛奠定基礎(chǔ)。

3．2 組織專(zhuān)家客觀評(píng)估醫(yī)療責(zé)任 可以通過(guò)專(zhuān)家函審或糾紛仲裁的形式明確有無(wú)醫(yī)療過(guò)失及責(zé)任程度大小，為下一步糾紛處理提供指導(dǎo)意見(jiàn)，從而確定是否補(bǔ)償患方，或如果補(bǔ)償，應(yīng)補(bǔ)償多少。醫(yī)院應(yīng)組織具有較高學(xué)術(shù)影響力、為人正派、得到同行普遍認(rèn)可的資深專(zhuān)家評(píng)估醫(yī)療責(zé)任。評(píng)估前，醫(yī)院行政機(jī)關(guān)應(yīng)向?qū)＜医M提供患方質(zhì)疑點(diǎn)。實(shí)踐中，患者家屬是診療過(guò)程的親身經(jīng)歷人，家屬提出的質(zhì)疑點(diǎn)，往往是醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)。通過(guò)專(zhuān)家組對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行分析并對(duì)患者查體，最后做出爭(zhēng)議問(wèn)題分析評(píng)估報(bào)告［6］。

3．3 聯(lián)系患者單位或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)院處理對(duì)于信訪醫(yī)療糾紛，患方對(duì)醫(yī)院信任度較低，如果患者單位領(lǐng)導(dǎo)或所在地政府機(jī)關(guān)派人協(xié)助醫(yī)院處理，從中調(diào)解醫(yī)患矛盾，則能夠降低糾紛處理難度。表面上看，患者單位或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)介入糾紛，好像不利于醫(yī)方，但實(shí)際上患者單位或當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)通常會(huì)依法行事，而且受到患方信任，有利于糾紛的解決?；颊邌挝换虍?dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)一般會(huì)根據(jù)糾紛的實(shí)際情況，壓低患方的不合理訴求，降低醫(yī)院解決糾紛的處理成本。

3．4 對(duì)患方適度補(bǔ)償 既不能讓患方感覺(jué)到“越信訪，甜頭越多”，也不能將“補(bǔ)償額與責(zé)任程度”劃絕對(duì)等號(hào)，要在患者和醫(yī)者權(quán)益保障的平衡木上尋求最佳的平衡點(diǎn)［7］。筆者處理過(guò)一個(gè)棘手案例?；颊邽?0歲農(nóng)村女性，腰椎椎管重度狹窄，行骨科腰椎手術(shù)后，下半身截癱。經(jīng)過(guò)醫(yī)院專(zhuān)家評(píng)估，醫(yī)師不存在過(guò)失，為正常手術(shù)并發(fā)癥。1名50歲的截癱農(nóng)村婦女，大小便不能自理，還需1人床旁照顧，一個(gè)本不富裕的農(nóng)村家庭由此因病致貧?；挤接龅搅吮疚那笆龅摹皣?yán)重的經(jīng)濟(jì)困難”，于是提出巨額索賠，而且堅(jiān)決不通過(guò)司法途徑解決糾紛?；颊邇鹤优c醫(yī)院打起“游擊戰(zhàn)”，“隔三差五”就來(lái)纏訴主刀醫(yī)師，并不斷信訪。這種情況下，如果醫(yī)院絲毫不補(bǔ)償患方，可能“貧困”導(dǎo)致患方最終做出“傷醫(yī)”等過(guò)激行為;而醫(yī)院確實(shí)無(wú)責(zé)，又不能補(bǔ)償過(guò)多。最后醫(yī)院通過(guò)適度補(bǔ)償?shù)染C合性措施，最終“止訴”該棘手糾紛。

4 信訪醫(yī)療糾紛“徹底止訴”的方法分析

醫(yī)院與患者之間達(dá)成的契約效力較弱，容易反復(fù)，反而耗費(fèi)了更多的時(shí)間和精力［8］，所以當(dāng)醫(yī)院最終與患方達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)去法院辦理調(diào)解書(shū)。因?yàn)檗k理法院調(diào)解書(shū)，能夠真正做到“徹底止訴”。

4．1 患方喪失訴權(quán) 根據(jù)《民事訴訟法》第97條規(guī)定，調(diào)解書(shū)經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。調(diào)解書(shū)相當(dāng)于法院判決。根據(jù)一事不二訴原則，患方不可以因此事再次起訴，法院也不會(huì)對(duì)此事進(jìn)行立案。所以對(duì)于信訪醫(yī)療糾紛，當(dāng)醫(yī)患雙方能夠達(dá)成解決方案時(shí)，務(wù)必去法院辦理調(diào)解結(jié)案，避免日后患方反悔，反復(fù)纏訴醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員。

4．2 信訪機(jī)關(guān)將不再受理 因?yàn)檎{(diào)解書(shū)相當(dāng)于法院生效判決，那么意味著信訪也就此終結(jié)。因?yàn)楦鶕?jù)國(guó)務(wù)院頒布的《信訪條例》第21條第1項(xiàng)規(guī)定:信訪機(jī)關(guān)對(duì)已經(jīng)或者依法應(yīng)當(dāng)通過(guò)訴訟、仲裁、行政復(fù)議等法定途徑解決的，不予受理。因?yàn)槿魏涡旁L機(jī)關(guān)都無(wú)權(quán)推翻法院生效判決，法院生效判決具有最高效力。從法理學(xué)上講，信訪機(jī)關(guān)面對(duì)法院生效判決，已經(jīng)失去調(diào)解空間和調(diào)解權(quán)利。

4．3 經(jīng)過(guò)法院調(diào)解程序 對(duì)患方心理產(chǎn)生震懾力經(jīng)過(guò)法官闡述法學(xué)原理、法庭規(guī)則、法律程序，使得患方認(rèn)識(shí)到，此案將要終結(jié)，不能再反復(fù)纏訴醫(yī)院。而且通常情況下，如果醫(yī)院向已經(jīng)發(fā)生糾紛的患方闡述醫(yī)學(xué)原理和醫(yī)學(xué)的局限性，患方大多抱有質(zhì)疑的態(tài)度;但如果是法官向患方分析治療經(jīng)過(guò)、醫(yī)學(xué)原則、患者特殊體質(zhì)，患方多能心悅誠(chéng)服的接受。很多患者可能一生中從來(lái)沒(méi)有在法院當(dāng)過(guò)原告，沒(méi)有上過(guò)法庭，所以經(jīng)過(guò)“開(kāi)庭、交換證據(jù)、對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證、鑒定、法庭辯論、判決”這一系列司法程序，會(huì)使患方對(duì)知法和守法有一個(gè)更直觀的認(rèn)識(shí)。

4．4 法院執(zhí)行程序有利于徹底“止訴” 根據(jù)我國(guó)司法體制，實(shí)行“審判”和“執(zhí)行”的分離，審判庭和執(zhí)行庭互相獨(dú)立。所以醫(yī)院應(yīng)將補(bǔ)償款支付給法院執(zhí)行庭，再由執(zhí)行庭將補(bǔ)償款支付給患方。這種做法的優(yōu)勢(shì)，一是避免在支付補(bǔ)償款過(guò)程中，再次與患方發(fā)生矛盾，因?yàn)閷?shí)踐中，在最后執(zhí)行時(shí)，醫(yī)患雙方經(jīng)常又發(fā)生新的矛盾;二是通過(guò)法院執(zhí)行庭將補(bǔ)償款支付給患方，同樣能對(duì)患方心理產(chǎn)生震懾力，避免糾紛了結(jié)后的反復(fù)纏訴。

［1］ 夏 莽，侯勝田．對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療糾紛處理機(jī)制的探討－基于全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)信訪數(shù)據(jù)的分析［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(2):51－53．

［2］ 張邦鋪．論我國(guó)醫(yī)療糾紛多元化調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(9):610－612．

［3］ 沈 慧，史曉東，甘 鶯，等．醫(yī)療糾紛信訪處理中行政調(diào)解的實(shí)踐與思考［J］．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24(7):396－398．

［4］ 王 琦，陳自強(qiáng)，程緒平，等．醫(yī)療糾紛調(diào)解處置對(duì)策與方法［J］．華西醫(yī)學(xué)，2013，28(1):145－147．

［5］ 黃 豪，婁繼權(quán)，顧桂國(guó)，等．做好醫(yī)療糾紛信訪工作 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(6):73 －74．

［6］ 張 琪，張國(guó)慶．妥善處理醫(yī)療糾紛信訪的實(shí)踐與思考［J］．人民軍醫(yī)，2013，56(11):1346 －1347．

［7］ 李筱永．醫(yī)療糾紛的調(diào)解機(jī)制與和諧醫(yī)患關(guān)系［J］．中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2010(12):215 －217．

［8］ 陳翰丹．論醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制的完善［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2011，32(7):69 －71．