劉磊漢，夏 挺

(解放軍73881部隊(duì)衛(wèi)生處，福州 350003)

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理古老而常新的話(huà)題，有醫(yī)院管理專(zhuān)家曾深刻指出，質(zhì)量是管理的生命，質(zhì)量是醫(yī)院的尊嚴(yán);提高質(zhì)量，講求效益，是醫(yī)院謀求協(xié)調(diào)發(fā)展、內(nèi)涵發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展的必然途徑［1］。自2013年開(kāi)始，總后衛(wèi)生部全面啟動(dòng)軍隊(duì)團(tuán)級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”是評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中章節(jié)最多、涉及范圍最廣的部分。軍隊(duì)團(tuán)級(jí)醫(yī)院由于受自身體制編制和外部環(huán)境因素的影響，按照現(xiàn)代理念和等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)療質(zhì)量管理還面臨一些突出問(wèn)題矛盾，需要引起醫(yī)院管理者的重視，并認(rèn)真研究加以解決。

1 團(tuán)級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理面臨的矛盾問(wèn)題

1．1 醫(yī)院人力資源配置與床位規(guī)模不相適應(yīng) 通過(guò)新一輪“三甲”醫(yī)院迎評(píng)創(chuàng)建工作，軍隊(duì)團(tuán)級(jí)醫(yī)院人力資源總數(shù)基本滿(mǎn)足床工比，但人力資源結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)象比較突出，高級(jí)職稱(chēng)人員數(shù)量不足，中級(jí)職稱(chēng)技術(shù)骨干嚴(yán)重缺乏，初級(jí)職稱(chēng)人員所占比例大，不能滿(mǎn)足三級(jí)檢診需要。受地方大力擴(kuò)充衛(wèi)生資源政策的影響，醫(yī)院招聘學(xué)歷較高、知名院校畢業(yè)生的難度越來(lái)越大，人才儲(chǔ)備不足，技術(shù)水平普遍不高。部分中醫(yī)院校的畢業(yè)生和中醫(yī)類(lèi)別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在西醫(yī)科室甚至是手術(shù)科室開(kāi)展執(zhí)業(yè)，基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量存在較大隱患。

1．2 領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理投入精力不足 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理普遍比較重視，但“重視”停留在口頭上的多，能拿出切實(shí)有效辦法舉措的少，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理組織建設(shè)和工作開(kāi)展檢查指導(dǎo)力度不夠，不能充分認(rèn)清醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢(shì)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)活動(dòng)開(kāi)展不夠，決策咨詢(xún)作用發(fā)揮不夠好。醫(yī)療質(zhì)量管理科人員素質(zhì)還不能完全適應(yīng)崗位需要，對(duì)臨床科室不能實(shí)施有效有力的監(jiān)管，對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)不能提供有價(jià)值的決策信息和意見(jiàn)建議。部分科室主任忙于做手術(shù)、搞研究，對(duì)科室質(zhì)量管理不管不問(wèn)，科室醫(yī)療質(zhì)控小組作用發(fā)揮不夠好，定期的質(zhì)量分析討論會(huì)內(nèi)容空泛、就事論事，沒(méi)有真正觸及影響科室醫(yī)療質(zhì)量的本質(zhì)問(wèn)題。

1．3 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的系統(tǒng)性不夠 醫(yī)療質(zhì)量的形成是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位的工作都會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量的最終結(jié)果。部分醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理還停留在終末病歷質(zhì)量的檢查上，在對(duì)過(guò)程質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管上，內(nèi)容不夠全、實(shí)效性不夠強(qiáng)、覆蓋面還不夠廣。對(duì)一些非醫(yī)務(wù)部門(mén)管理的對(duì)象，如保潔運(yùn)送、被服洗滌、保安等部位的監(jiān)管還存在盲區(qū)，這些部門(mén)的工作人員對(duì)自身在醫(yī)療質(zhì)量形成過(guò)程中擔(dān)負(fù)的職責(zé)沒(méi)有清醒認(rèn)識(shí)。

1．4 醫(yī)療質(zhì)量管理的技術(shù)手段較落后 醫(yī)院信息化程度比較高，每天產(chǎn)生海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，這些數(shù)據(jù)信息發(fā)生的時(shí)間、記錄的內(nèi)容、相互的關(guān)系是分析判斷、監(jiān)督管理醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)，大部分醫(yī)院質(zhì)量管理對(duì)這些數(shù)據(jù)信息的挖掘利用還停留在手工階段，耗時(shí)耗力、事倍功半，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，督導(dǎo)整改。

1．5 醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)人才嚴(yán)重不足 醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)，要求必須要具備一定的臨床基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。軍隊(duì)團(tuán)級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理科沒(méi)有正式編制，專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部從事質(zhì)量管理工作，發(fā)展受限，聘用制臨床醫(yī)師也不愿意從事質(zhì)量管理工作，造成醫(yī)療質(zhì)量管理人才嚴(yán)重不足，制約醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)向更高水平邁進(jìn)?，F(xiàn)有質(zhì)控隊(duì)伍人員素質(zhì)整體不高，對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量管理新理念、新方法、新手段學(xué)習(xí)不多、應(yīng)用不夠，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理新要求。

1．6 在醫(yī)療不良事件中汲取教訓(xùn)不足 醫(yī)院時(shí)常發(fā)生一些糾紛投訴，也不可避免，但往往是給予一定補(bǔ)償，息事寧人;對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)方面存在的問(wèn)題，舉一反三、深入查找、努力整改的比較少，不能完全從這些糾紛投訴中汲取教訓(xùn)。對(duì)醫(yī)療不良事件雖有報(bào)告制度，但落實(shí)還不夠好，有些該報(bào)告的還沒(méi)有報(bào)告;有些雖然報(bào)告了，但沒(méi)有深入分析探究，不能真正起到警示后人的作用。質(zhì)控部門(mén)在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，沒(méi)有完全按照PDCA循環(huán)原理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。

2 團(tuán)級(jí)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)需要關(guān)注的問(wèn)題

2．1 強(qiáng)化各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量意識(shí) 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院安全發(fā)展的生命線，質(zhì)量管理的特點(diǎn)是不進(jìn)則退，永無(wú)止境，持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)首先需要的是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的有力推動(dòng)［2］。要強(qiáng)化各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任多分析研究本單位醫(yī)療質(zhì)量安全形勢(shì)，查找整改醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題;弱化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)在單位、個(gè)人業(yè)績(jī)考評(píng)體系中的地位作用，讓醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)的主要精力放在抓醫(yī)療技術(shù)建設(shè)和質(zhì)量安全管理上。衛(wèi)生行政部門(mén)要把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院日常監(jiān)管的最重要內(nèi)容，積極引入第三方人員組織，對(duì)所屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主動(dòng)、自發(fā)地不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、持續(xù)整改提高。

2．2 健全醫(yī)療質(zhì)量管理的組織架構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量的有力監(jiān)管依賴(lài)于健全的組織管理體系。要下大力加強(qiáng)醫(yī)院、職能部門(mén)、科室三級(jí)質(zhì)量管理組織架構(gòu)，明確職責(zé)任務(wù)、定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，全院每季度要進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)，職能部門(mén)每月要向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提交一次醫(yī)療質(zhì)量分析報(bào)告。要特別重視質(zhì)控隊(duì)伍的建設(shè)，給予特殊待遇，吸引和培養(yǎng)一批具有臨床、管理、法律教育背景，愿意長(zhǎng)期從事專(zhuān)職質(zhì)控管理工作的業(yè)務(wù)骨干，組織擬晉升高級(jí)職稱(chēng)的臨床醫(yī)師，到質(zhì)量管理科進(jìn)行不少于3個(gè)月時(shí)間的輪崗，培養(yǎng)一批醫(yī)療質(zhì)量管理的行家里手，保持質(zhì)控專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性［3］。建立區(qū)域?qū)？漆t(yī)療質(zhì)量控制中心，定期開(kāi)展專(zhuān)科質(zhì)量檢查，發(fā)布專(zhuān)科質(zhì)控動(dòng)態(tài)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理的精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化水平。

2．3 引進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的新方法 要樹(shù)立全面醫(yī)療質(zhì)量管理的理念，學(xué)習(xí)引進(jìn)現(xiàn)代質(zhì)量管理理論和方法體系，加強(qiáng)對(duì)全員額、全要素、全過(guò)程的監(jiān)督管理，量化考評(píng)，把影響醫(yī)療質(zhì)量的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)部門(mén)、每個(gè)崗位都納入管理視線。要加大諸如控制圖、關(guān)聯(lián)圖、品圈圖、失效模式和效果分析等管理工具的應(yīng)用，加強(qiáng)質(zhì)控人員培訓(xùn)，借助新方法和手段，提高質(zhì)量管理時(shí)效性［4］。要特別重視從醫(yī)療不良事件中汲取教訓(xùn)，通過(guò)對(duì)這些案例的分析，把影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問(wèn)題搞清楚，把整改的措施定明白，避免類(lèi)似事件再次發(fā)生。

2．4 提高醫(yī)療質(zhì)量管理的信息化水平 意大利刑法專(zhuān)家貝卡利亞曾說(shuō)過(guò):“刑罰的威懾力不在于刑罰的嚴(yán)酷性，而在于其不可避免性”。如果犯了罪不會(huì)受到追究，法律面前不人人平等，那么刑罰再?lài)?yán)酷，也會(huì)有人鋌而走險(xiǎn)。醫(yī)療質(zhì)量管理各醫(yī)院也都有相關(guān)的考評(píng)機(jī)制、獎(jiǎng)懲手段，有些懲罰手段還很?chē)?yán)厲，但一些問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，根本原因就是專(zhuān)職質(zhì)控人員數(shù)量少，日常監(jiān)管完全靠人工檢查，盲區(qū)太多，檢查都是抽樣，沒(méi)有全面查，不少問(wèn)題得不到及時(shí)監(jiān)督反饋，使相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員抱有僥幸心理，放松了執(zhí)行醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度的要求和自覺(jué)性。要針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化手段落后的實(shí)際，充分發(fā)揮結(jié)構(gòu)化電子病歷作用，用“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的管理思維和方式，充分挖掘利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)，通過(guò)自動(dòng)化的手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療行為中的問(wèn)題，督促核心制度的落實(shí)［5］，提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的全面性和時(shí)效性，盡量使每一次違反醫(yī)療常規(guī)的做法都能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)糾正。

［1］ 易學(xué)明．大醫(yī)院院長(zhǎng)［M］．南京:南京大學(xué)出版社，2012:32．

［2］ 董 軍．知道做到—從JCI認(rèn)證到醫(yī)院評(píng)審［M］．北京:光明日?qǐng)?bào)出版社，2012:210．

［3］ 易利華，黃 培，胡敏敏，等．以精細(xì)化管理為抓手，全面提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵［J］．中國(guó)醫(yī)院，2012，16(9):32－33．

［4］ 趙學(xué)偉，施祖東，劉希華．基于等級(jí)評(píng)審的軍隊(duì)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(2):140－141．

［5］ 車(chē)永茂，吳麗娟，徐道亮，等．基于信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理路徑探索［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2):60－62．