李麗麗 王 琛 韋海明 謝 治 黃琦濤 韋 蘭 李玉秋 潘南楠 徐文英

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院1 皮膚科，2 病理科，南寧市 530021，E－mail:18777190925@163.com)

外陰Paget 病是皮膚腫瘤的一種，又稱乳房外濕疹樣癌，好發(fā)于50 歲以上男性，病程緩慢，多單發(fā)，好發(fā)于頂泌汗腺分布部位，皮損改變同乳房Paget 病，自覺(jué)癥狀多為瘙癢。因其可在直視下徹底手術(shù)切除腫瘤組織，且手術(shù)缺損小［1］，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，Mohs 顯微外科手術(shù)已經(jīng)成為皮膚腫瘤的首選治療手段。國(guó)內(nèi)近幾年Mohs 顯微外科手術(shù)發(fā)展迅速，有研究認(rèn)為乳房外Paget 病應(yīng)首選Mohs 顯微外科手術(shù)治療［2］。本文對(duì)我科2009 年7月至2014 年7 月應(yīng)用Mohs 外科手術(shù)方法治療15 例復(fù)發(fā)性外陰Paget 病(extramammary Paget's disease，EMPD)的診療情況進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討Mohs 顯微手術(shù)切除復(fù)發(fā)性EMPD 的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15 例患者均為在外院常規(guī)手術(shù)切除EMPD 后3 ～9 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，患者自覺(jué)手術(shù)部位瘙癢等不適感;查體可見(jiàn)手術(shù)邊緣有紅斑、糜爛、滲出等濕疹樣癌改變;術(shù)前經(jīng)組織病理檢查確診為濕疹樣癌(即Paget病)，均為男性，年齡61 ～82 歲;皮損面積2.8 cm×3.5 cm ～8.2 cm×14.6 cm，均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)未觸及，系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。15 例患者中，9 例有高血壓病史，3 例有冠心病史，1 例有糖尿病史，無(wú)其他傳染病及癌癥病史。

1.2 治療方法 均采用Mohs 顯微外科切除腫瘤病灶，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，麻醉成功后，標(biāo)記腫瘤病灶切除范圍，嚴(yán)格手術(shù)野消毒后，沿腫瘤邊緣外2.0 cm 處做標(biāo)記線，沿標(biāo)記線垂直切除皮膚腫物，會(huì)陰部皮損深及深筋膜層，陰囊部位皮損深及淺筋膜層，切除腫瘤組織分割成若干小標(biāo)本并編號(hào)，分出區(qū)域分別用紅色和藍(lán)色墨水標(biāo)記(腫瘤邊緣為藍(lán)色，中間為紅色)，置入標(biāo)本序號(hào)相對(duì)應(yīng)的運(yùn)輸盒內(nèi)(標(biāo)本編號(hào)需與運(yùn)輸盒的序號(hào)一致)，對(duì)各區(qū)組織行冰凍組織切片檢查。標(biāo)本需從側(cè)邊壓至底面所在的平面，使水平切片時(shí)能準(zhǔn)確檢測(cè)側(cè)面和底面，切片時(shí)要注意連續(xù)由里向外切取腫瘤組織，從而精確判斷殘余腫瘤組織的方向，如果冰凍切片在哪個(gè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，再在相應(yīng)的區(qū)域擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，重復(fù)上述過(guò)程，直至腫瘤組織完全清除，再行皮瓣成形術(shù)等修復(fù)皮損。

2 結(jié) 果

2.1 療效及隨訪情況 15 例患者手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，9 例行轉(zhuǎn)移皮瓣均成活，修復(fù)成功，6 例行單純閉合手術(shù)，均未出現(xiàn)皮膚感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)15 例患者隨訪1.5 ～4.5 年，患者對(duì)術(shù)后外形滿意，功能均未受損傷，腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例 病例1，男，72 歲。外陰紅斑、脫屑伴瘙癢10 余年，復(fù)發(fā)4 個(gè)月。患者10 多年前外陰開始出現(xiàn)紅斑、鱗屑，自覺(jué)瘙癢，多次按濕疹治療，病情反復(fù)，皮疹范圍漸增大，2 年前外院以“乳房外濕疹樣癌”予手術(shù)切除治療，術(shù)后切口愈合良好，未予放化療。4 個(gè)月前切口周圍出現(xiàn)紅斑(圖1)，瘙癢明顯，術(shù)前局部組織病理檢查示為濕疹樣癌(圖2)。遂至我科行Mohs 顯微外科手術(shù)治療，沿腫瘤邊緣外1 cm 處作標(biāo)記線(圖3)，按標(biāo)記線切除腫物并送冰凍組織切片檢查，第1 次切除5 cm×7.5 cm 大腫物(圖4)，組織病理檢查示1 點(diǎn)鐘方向未徹底切除，第2 次切除缺損面2.0 cm×5.0 cm 大腫物(圖5)，腫瘤面積共7.0 cm×10.5 cm，組織病理檢查示腫瘤切除干凈，修復(fù)創(chuàng)面(圖6)，術(shù)后4 年3 個(gè)月時(shí)復(fù)診，未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 外陰皮膚腫物第二次復(fù)發(fā)

圖2 術(shù)前病理箭頭示腫瘤累及

圖3 腫瘤邊緣外1.0 cm 處手術(shù)切除

圖4 第1 次切除后1 點(diǎn)處有腫瘤殘留

圖5 第2 次擴(kuò)大手術(shù)范圍

圖6 局部皮瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面

3 討 論

EMPD 是一種罕見(jiàn)的疾病，通常發(fā)生于外生殖器、肛周、會(huì)陰以及腋窩區(qū)域，臨床表現(xiàn)為浸潤(rùn)性紅斑、鱗屑、色素減退斑、色素沉著、潰瘍和結(jié)痂也可并存［3］，最常見(jiàn)的癥狀為皮膚瘙癢，且在確診EMPD 前會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢［3］，故易誤診為濕疹皮炎。目前EMPD 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但學(xué)者們一致認(rèn)為確診EMPD 后必須盡快徹底切除皮損。臨床上EMPD 切除范圍不易確定，目前也不主張外陰全部切除，以防止過(guò)度治療EMPD 后影響術(shù)后患者生活質(zhì)量。對(duì)于復(fù)發(fā)性EMPD 的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。EMPD 的特點(diǎn)為多中心發(fā)生和擴(kuò)展不顯著，Paget 細(xì)胞侵襲遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出肉眼所見(jiàn)損害范圍，故EMPD術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床亟須解決的難題，針對(duì)面積較小的EMPD 可以采取單純擴(kuò)大手術(shù)范圍的方法來(lái)降低復(fù)發(fā)率，但對(duì)于腫瘤面積較大或復(fù)發(fā)性EMP 的手術(shù)，因瘢痕及剩余正常皮膚有限，此部位植皮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，所以不能靠單純依靠擴(kuò)大手術(shù)范圍治療，應(yīng)盡可能少量切除正常皮膚，以便最低程度影響切除腫瘤后的修復(fù)，而皮膚腫瘤手術(shù)第一要求是徹底切除干凈，Mohs 顯微外科手術(shù)方法符合以上兩點(diǎn)要求。

應(yīng)用Mohs 顯微外科方法治療復(fù)發(fā)性EMPD，確定手術(shù)的范圍至關(guān)重要，以便提高臨床治愈率，降低復(fù)發(fā)率:最大程度保留正常皮膚，最低程度影響局部器官的功能和外觀。Mohs 顯微外科手術(shù)特征如下:(1)結(jié)合皮膚特點(diǎn)和手術(shù)技術(shù)綜合優(yōu)勢(shì)，徹底治療復(fù)發(fā)性EMPD，Mohs顯微外科從皮膚病理學(xué)的角度出發(fā)，可在顯微鏡直視下徹底切除腫瘤，體現(xiàn)了皮膚腫瘤治療的要求——微創(chuàng)和精確［1］。(2)減少了正常皮膚的切除，最大程度保護(hù)皮膚的完整性，最低程度影響切除腫瘤后的皮膚修復(fù)，減少了對(duì)組織器官功能及外觀形態(tài)的影響。

Mohs 顯微外科手術(shù)目前已經(jīng)逐漸成為多數(shù)皮膚惡性腫瘤的首選治療手段，其通過(guò)改良皮膚腫瘤標(biāo)本檢測(cè)的方法，保證了腫瘤被徹底切除干凈;同時(shí)采取標(biāo)本定向染色和標(biāo)記措施，保證腫瘤徹底切除的前提下手術(shù)切口最小，這對(duì)于復(fù)發(fā)性EMPD 皮膚腫瘤切除后皮瓣的成形、切口的修復(fù)是非常有意義的。本研究中應(yīng)用Mohs顯微外科手術(shù)切除復(fù)發(fā)性EMPD 15 例，其中9 例行轉(zhuǎn)移皮瓣后修復(fù)創(chuàng)面，其余6 例僅通過(guò)單純閉合就可以縫合切口，手術(shù)切口均愈合良好，外觀及功能均未受影響。這一方面與腫瘤的大小、性質(zhì)和部位有關(guān)，另一方面與實(shí)施Mohs 顯微外科手術(shù)，減小了切口面積、確定了腫瘤切除范圍密切相關(guān)。

本組病例均沒(méi)有再?gòu)?fù)發(fā)，近期臨床療效較好。這與積極實(shí)施Mohs 顯微外科手術(shù)密切相關(guān)，但部分病例隨訪僅1.5 年、時(shí)間尚短，還需要適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。綜上所述，筆者認(rèn)為復(fù)發(fā)性EMPD 只要選擇恰當(dāng)?shù)钠つw外科手術(shù)方法，就可以取得較好的治療效果，皮膚外科醫(yī)生與泌尿外科醫(yī)生在此領(lǐng)域可以進(jìn)一步探討。Mohs 顯微外科將皮膚惡性腫瘤的切除界限，精確到了組織病理學(xué)的水平，較之肉眼的辨認(rèn)更加科學(xué)合理;且手術(shù)缺損的大小對(duì)成形修復(fù)非常有意義，這一點(diǎn)已在整形外科、眼科、耳鼻喉科及面頸部等?？漆t(yī)師中達(dá)成共識(shí)［4－5］。

［1］ 張 良.Mohs 顯微描記手術(shù)治療皮膚惡性腫瘤56 例臨床分析［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2012，26(3):268－270.

［2］ 陳 歡，俞新民，毛衛(wèi)波.發(fā)生多處轉(zhuǎn)移的乳房外Paget病1 例［J］.中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2011，25(1):53－54.

［3］ 趙 辯.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)［M］.第4 版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009:1 521－1 523.

［4］ Nelson RA，Arlette JP.Mohs mictographic surgery and dermatofibrosarcoma protuberans:a multidisciplinary approach in 44 patients［J］.Ann Plast Surg，2008，60(6):667－672.

［5］ Minton TJ.Contemporary Mohs surgery applications［J］.Curr Opin Otolaryngol Head neck Surg，2008，16(4):376－380.