揭旭日 呂麗娜 黃 丹 李紅文 左 瑤 王小超

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科，百色市 533000，E－mail:jiexuri@sohu.com)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種嚴(yán)重危害患者身心健康的慢性疾病，如不恰當(dāng)治療，病情逐漸發(fā)展、加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，甚至功能喪失而造成不同程度的殘廢。早期、合理的治療可顯著改善患者癥狀，降低致殘率，提高其戰(zhàn)勝疾病、控制疾病的自信心。目前臨床常用的抗風(fēng)濕藥物起效慢，生物制劑雖起效快但價(jià)格昂貴，多數(shù)患者不能承受，因此尋找短期能改善患者癥狀且價(jià)格低廉的治療方法具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。我們應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物聯(lián)合高壓氧治療RA 患者20 例，收到較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2013 年9 月至2014 年9 月收治的活動(dòng)期RA 患者40 例，男13 例，女27 例，年齡14 ～75歲，病程6 個(gè)月至10 年，所有患者均因關(guān)節(jié)疼痛或腫脹而入院。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)典型病例符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)1987 年修訂的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;不典型及早期RA 按2010 年ACR 和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出的新RA 評(píng)價(jià)分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)，大于6 分可以確診RA，小于6 分目前不能診斷RA［2］。(2)無高壓氧治療的禁忌證。(3)所有患者均無與其他風(fēng)濕免疫性疾病重疊，并且無合并呼吸道感染、消化道感染或泌尿系感染。(4)治療前3 個(gè)月均未應(yīng)用任何抗風(fēng)濕藥物治療。40 例患者按隨機(jī)抽樣方法隨機(jī)分為兩組，每組20 例，治療組男5 例，女15 例，平均年齡44.35 歲，平均病程5.1 年，平均關(guān)節(jié)腫脹8.2個(gè)，晨僵持續(xù)時(shí)間平均為149.3 min;對(duì)照組男8 例，女12 例，平均年齡44.9 歲，平均病程5.2 年，平均關(guān)節(jié)腫脹7.8 個(gè)，晨僵持續(xù)時(shí)間平均為146.6 min。關(guān)節(jié)功能障礙分級(jí)按ACR［2］標(biāo)準(zhǔn)分級(jí):治療組Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)8 例，Ⅳ級(jí)6 例。對(duì)照組Ⅰ級(jí)4 例，Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)8 例，Ⅳ級(jí)5 例。兩組患者性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗風(fēng)濕藥物治療:選3 種改善病情抗風(fēng)濕藥(disease－modifying anti－rheumatic drugs，DMARDs)+1 種非甾體抗炎藥(non－steroidal anti－inflammatory drugs，NSAIDs)+小劑量醋酸潑尼松口服。DMARDs 藥物為:甲氨蝶呤(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054692)7.5 ～20 mg/周;柳氮磺吡啶(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020450)2.0 ～3.0 g/d;羥氯喹(上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990263)0.3 ～0.4 g/d;來氟米特(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080420)10 ～20 mg/d;NSAIDs:雙氯芬酸鈉(藤澤德國公司，國藥準(zhǔn)字H20100590)75 ～150 mg/d;醋酸潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207)7.5 ～10 mg/d。治療組應(yīng)用抗風(fēng)濕藥物治療2 ～3 d 后加高壓氧治療:在2 個(gè)大氣壓下呼吸100%氧氣，1 次/d，1 h/次，期間每治療20 min 休息5 min，連續(xù)治療5 d 后，休息2 d，之后繼續(xù)治療5 d，總療程為10 d。NSAIDs 及小劑量醋酸潑尼松為過渡期用藥，待患者關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)后逐漸減量至完全停用，總療程不超過2 個(gè)月;應(yīng)用DMARDs過程中，如果患者無持續(xù)性肝功能損害，或周圍血白細(xì)胞不低于3 500/mm3或血小板不低于50 000/mm3，則長期應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C 反應(yīng)蛋白(C－reactive protein，CRP)水平變化。

1.4 檢測方法 清晨采取空腹靜脈血4 ml，其中2 ml 置入生化管用于檢測CRP，2 ml 置入乙二胺四乙酸抗凝管用于檢測ESR。CRP 檢測采用免疫透色比濁法，采用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行自動(dòng)檢測，按照說明書進(jìn)行操作。ESR 檢測用ALI FAX 全自動(dòng)血沉分析儀，具體操作方法按照說明書進(jìn)行。CRP 正常參考值為0 ～10 mg/L，CRP ＞10 mg/L為升高。ESR 正常參考值男性0 ～15 mm/h，女性0 ～20 mm/h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用四格表的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組治療前晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、ESR、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);與治療前比較，治療后兩組晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、CRP 水平均改善(P 均＜0.01);治療后治療組上述指標(biāo)改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＜0.05)，觀察組治療后相應(yīng)指標(biāo)下降程度更低于對(duì)照組;治療組治療前、后ESR水平對(duì)比及對(duì)照組治療前、后ESR 水平對(duì)比，均無顯著性下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后各臨床指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后各臨床指標(biāo)比較

注:#:代表治療組治療前與治療后配對(duì)t 檢驗(yàn);*:代表對(duì)照組治療前與治療后配對(duì)t 檢驗(yàn)。

組別 晨僵時(shí)間(min)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)治)療 前ESR(mm/h) CRP(mg/L)晨僵時(shí)間(min)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(個(gè)治)療 后ESR(mm/h) CRP(mg/L)治療組 149.30±62.49 8.20±4.34 66.35±38.27 31.17±17.77 43.20±32.11 3.25±2.62 66.25±38.13 21.03±10.36對(duì)照組 146.55±62.34 7.80±4.62 69.50±40.17 34.56±19.27 67.70±31.62 5.50±3.58 69.30±40.11 31.27±14.93獨(dú)立樣本t=1.139，t=0.282，t=0.254，t=0.578，t=2.431，t=2.268，t=0.247，t=2.520，t 檢驗(yàn)P=0.139P=0.779P=0.801P=0.566P=0.020P=0.029P=0.807P=0.016配對(duì)t 檢驗(yàn) t P= ＜104..0 20517#，t P= ＜100..0 70215，#P t==10. .415633，#P t =＜40..504021，#P t =＜90. .807041，*P t =＜90. .101041，*P t==10. .711004，*P t =＜40. .605081，*

3 討 論

RA 是一種嚴(yán)重危害患者身心健康的慢性疾病，早期、合理的治療可顯著改善患者癥狀，提高患者戰(zhàn)勝疾病、控制疾病的信心。目前治療RA 的方法雖然較多，但改善病情抗風(fēng)濕藥作用較慢，生物制劑起效快但價(jià)格昂貴，多數(shù)患者不能承受，因而尋求短期能改善患者病情且價(jià)格低廉的治療方法有十分重要的意義。

CRP 是一種急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體組織炎癥或受傷害時(shí)，在14 ～26 h 內(nèi)CRP 水平可升高100 ～1 000 倍，當(dāng)炎性病變消退時(shí)，CRP 水平迅速下降至正常范圍，是反應(yīng)疾病活動(dòng)度的最佳指標(biāo)［3］。ESR 是反應(yīng)血液中蛋白質(zhì)的變化，在炎性疾病的活動(dòng)期ESR 增快，與CRP 有同樣的臨床意義，但在炎癥疾病消退后ESR 恢復(fù)正常的速度較慢［3］。晨僵為晨起后感覺關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍僵硬的一個(gè)臨床表現(xiàn)，95%RA 患者會(huì)出現(xiàn)晨僵表現(xiàn)，其原因是由于在睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織腫脹、緊張，從而關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。關(guān)節(jié)疼痛加重、晨僵持續(xù)時(shí)間延長(＞1 h)、ESR、CRP 的升高，常被作為觀察RA 活動(dòng)的指標(biāo)［1］。高壓氧治療是一種在超過一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方法，具有α－腎上腺素樣作用而致血管收縮，局部血容量減少，從而可以減輕腦水腫及燒傷或擠壓傷后的局部組織水腫，在治療腦梗死急性期、腦出血、新生兒缺氧缺血性腦病等腦血管疾病有顯著療效［4－7］，同時(shí)治療頸椎病也取得顯著療效［8］。

本文結(jié)果顯示:治療后兩組晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)量、CRP 水平均明顯改善(P ＜0.01)，說明兩種治療方法均能有效控制RA 急性發(fā)作。觀察還發(fā)現(xiàn)治療組聯(lián)合高壓氧治療后晨僵持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)量、CRP 水平改善效果好于對(duì)照組(P ＜0.05)，說明抗風(fēng)濕聯(lián)合高壓氧治療RA，可更好改善患者關(guān)節(jié)腫脹、晨僵等表現(xiàn)，并且更有效降低CRP 水平。高壓氧治療RA 的機(jī)制可能是高壓氧治療具有α－腎上腺素樣作用，當(dāng)血管收縮、局部血容量減少后RA 患者關(guān)節(jié)周圍水腫減輕，腫脹消退，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力增強(qiáng)，最終使晨僵持續(xù)時(shí)間縮短，而緩解患者關(guān)節(jié)疼痛。CRP 水平明顯下降可能與高壓氧治療使患者體內(nèi)趨化因子、黏附因子、細(xì)胞因子等表達(dá)下調(diào)有關(guān)［9－10］。

綜上所述，活動(dòng)期RA 患者給予高壓氧聯(lián)合抗風(fēng)濕治療可獲得更早控制關(guān)節(jié)腫脹、縮短晨僵持續(xù)時(shí)間，從而增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、減輕患者節(jié)疼痛;同時(shí)聯(lián)合高壓氧治療還可明顯降低CRP 水平，減輕炎癥反應(yīng)，緩解病情。

［1］ Firestein GS，Buudd RC，Harris ED Jr，等.凱利風(fēng)濕病學(xué)［M］.粟占國，唐福林，譯.第8 版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:1 167－1 169.

［2］ 葛軍波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.第8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:808－814.

［3］ 粟占國，張奉春，曾小峰.風(fēng)濕免疫學(xué)高級(jí)教程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:38－39.

［4］ 謝東友，劉 柳.高壓氧治療急性腦梗死療效觀察［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(19):31－32.

［5］ Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359(13):1 317－1 329.

［6］ 王 泳，劉 潔，李海東，等.高壓氧治療重度顱腦外傷遠(yuǎn)期療效及相關(guān)因素分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(5):14－17.

［7］ 張國榮，羅 影，于海燕，等.高壓氧治療新生兒缺氧缺血性腦病療效的Meta 分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(5B):1 641－1 645.

［8］ 張 允，曾 喻，廖 敏，等.高壓氧治療神經(jīng)根型頸椎病療效研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(9):62－64.

［9］ 王 敏，韓 揚(yáng).高壓氧治療腦梗死作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(25):9－11.

［10］Ostrowski RP，Graupner G，Titova E，et al.The hyperbaric oxygen preconditioning－induced brain protection is mediated by a reduction of early apoptosis after transient global cerebral ischemia［J］.Neurobiol Dis，2008，29(1):1－13.