★ 謝強(qiáng) 盧嫏環(huán) (1．江西中醫(yī)藥大學(xué)嗓音言語聽力醫(yī)學(xué)研究所 南昌330006;2．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006;3．江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生 南昌330006;4．龍海市中醫(yī)院 福建 龍海363100)

(上接第8期)

1．7 發(fā)音中斷——聲斷 聲斷，表現(xiàn)為語言遲滯、發(fā)音中斷，伴擠壓聲、氣息音，語流不暢，后音不足［1］，語聲和歌聲不能很好地銜接，有時(shí)甚至不能很好地表述;或語聲無力，音質(zhì)不統(tǒng)一;也可表現(xiàn)為發(fā)音時(shí)音質(zhì)緊張、聲音受壓而費(fèi)力，出現(xiàn)不隨意的發(fā)聲中斷，言語失去連續(xù)性，無正常規(guī)律，喉部因痙攣而出現(xiàn)嗓音擠卡，聲音震顫呈緊張性發(fā)聲障礙［2］。有的人常因心中有話，卻講得斷斷續(xù)續(xù)而困惱不堪，有時(shí)不得不中斷說話，這種不適讓人如梗在喉。在歌唱者身上的表現(xiàn)，則是歌唱時(shí)出現(xiàn)聲音高、中、低音區(qū)不銜接，明顯分為兩截，發(fā)音中斷一般多在換音點(diǎn)處分開［3］。歌唱時(shí)，出現(xiàn)氣息的運(yùn)用與發(fā)聲搭不上氣，如脫鉤一般。聲斷，臨床多由于發(fā)音方法不正確，或喉部慢性炎癥，或痙攣性發(fā)音障礙中的環(huán)杓肌與聲帶肌功能失調(diào)等所致。可見有喉頭活動(dòng)不穩(wěn)，鏡檢見聲門閉合不佳，聲門隙增寬，出現(xiàn)閃擊樣的閉合，聲帶不能隨意外展，互相緊靠［1］。聲斷，要跟口吃鑒別開，口吃患者雖然也有說話受抑制，不流利，但聲音不會(huì)中斷而出現(xiàn)無聲的間隔現(xiàn)象［1］。

聞一多在《說舞》中對過度用聲，最后因氣不足導(dǎo)致的聲斷進(jìn)行了生動(dòng)描繪:“婦女們出來時(shí)，一面打著拍子，一面更大聲的唱，唱到幾乎嗓子都要裂了?！闭_的呼吸用氣對發(fā)聲特別重要?！耙粽?，氣之帥也”，呼吸運(yùn)動(dòng)的好壞直接影響發(fā)聲，有氣才有聲，有聲必有氣［4］。喉頭把氣轉(zhuǎn)換成聲能，然后從口中發(fā)出，正確的運(yùn)用氣息，聲音在氣息的襯托之下而流暢，才不會(huì)出現(xiàn)聲斷。聲斷，常發(fā)生于用聲過度及房事過度時(shí)，患者精氣虧衰，聲音失去其柔和性，或兼有痰濕血瘀;若心腎不足加之情志不穩(wěn)，可導(dǎo)致腎的納氣功能失調(diào)，氣不歸元，精氣虧衰，氣息不足以支持正常發(fā)聲。正如旴江李梴《醫(yī)學(xué)入門·卷之一·臟腑》云:“五音以應(yīng)五臟……言而微，終日乃復(fù)言，奪氣也?！苯K日乃復(fù)言，為腎氣虧衰，腎不納氣則氣無根，故氣不能接續(xù)而聲斷。

1．8 音域變窄——聲窄 聲窄，表現(xiàn)為音域發(fā)生改變，發(fā)高音費(fèi)勁或高音上不去，即音域變窄。音域，表示人所發(fā)的音由最低到最高的范圍;音域變窄，也就是這個(gè)范圍的縮窄。音域，隨年齡和性別而異，如音域忽然縮小，則為聲窄的象征［1］。聲窄，多發(fā)生在饑餓或過度用聲耗氣太甚后，因肺脾氣虧導(dǎo)致脾氣不升、肺氣不繼，宗氣不充，金虧難鳴，故鼓動(dòng)聲門失司而為病。只有肺脾氣旺，聲戶鼓動(dòng)自如，則喉頭處于自然穩(wěn)定狀態(tài)，與發(fā)聲有關(guān)聯(lián)的各部肌肉因緊張度適度而容易保持彈性，如此音域才能寬廣及聲音才能渾厚悠長。

音域變窄，可引起嗓音異常。動(dòng)態(tài)喉鏡下見單側(cè)或雙側(cè)聲帶邊緣變鈍稍有內(nèi)突和兩側(cè)聲帶振幅不平均。同樣，歌者對聲窄的自身體驗(yàn)更為明顯，初期唱高音費(fèi)力感到困難，進(jìn)而音域逐漸縮小，導(dǎo)致高音喪失。聲帶輕度小結(jié)樣病變，妨礙聲帶閉合，亦可出現(xiàn)聲窄［3］。風(fēng)濕累及環(huán)甲關(guān)節(jié)時(shí)，可以突然出現(xiàn)發(fā)音費(fèi)力、高音困難、漏氣、咽喉部燒灼不適、環(huán)甲關(guān)節(jié)有壓痛等，由于喉部動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)發(fā)生紊亂，可引起各種發(fā)音障礙癥候群［5］。聲窄患者發(fā)高音費(fèi)力，如果長期得不到正確的治療，則有可能喪失部分高音音域，對從事相關(guān)用聲職業(yè)者會(huì)造成嚴(yán)重的不利影響，故需進(jìn)行積極治療，同時(shí)要取得患者的配合以緩解患者的緊張情緒。

1．9 聲塌無根——聲塌 聲塌，也稱為塌中，主要表現(xiàn)為音調(diào)變低、吐字不亮、聲音塌陷、聲音無根。聲塌多見于戲曲演員，本來嗓子很好，到了中年突然嗓子倒塌，出現(xiàn)聲音低沉、逢高不起、平槽、無立音，勉強(qiáng)唱時(shí)音不搭調(diào)或塌底，失去控制力［6］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些人到了50歲左右的年齡，嗓子有明顯的變化，出現(xiàn)聲音音調(diào)變低，高音不起，發(fā)聲無力等現(xiàn)象，造成吐字不亮［5］。倘若人素體虛弱加之饑餓過度或房事不節(jié)，可致脾腎精氣虧衰，則中氣不足、腎不納氣，脾腎兩臟互相影響，發(fā)聲失去原動(dòng)力及后天的能量支持，氣息無根，無力鼓動(dòng)聲門而發(fā)為聲塌。唐代段安節(jié)《樂府雜錄》云:“善歌者，必先調(diào)其氣?！笨梢姡瑲庀⒉蛔闾貏e容易影響到歌者的聲音。氣息不足，即吸入的氣只能虛浮在肺的上部，歌唱時(shí)極易造成落肩塌胸的情況，使氣息一瀉而出，人很快就會(huì)感到底氣不足，不能長時(shí)間支撐聲音。

因?yàn)楹聿考∪馑沙跓o力、中氣不接、底氣不足皆能影響正常發(fā)音，使演唱或說話的時(shí)間不持久，甚至因嗓音功能減退而導(dǎo)致不能繼續(xù)演唱［7］。古時(shí)，旴江藝人的地位低下，無名之輩更是三餐不繼，素體羸弱藝人適逢空腹趕場說唱，因脾胃空虛導(dǎo)致肺氣不足，氣虛而不能堅(jiān)實(shí)的支撐氣息上走，共鳴腔振動(dòng)不充分，導(dǎo)致聲音不結(jié)實(shí)不飽滿而聲塌?？梢?，堅(jiān)實(shí)而飽滿的氣息才能將取氣、共鳴很好地結(jié)合在一起，方可氣息悠長、聲音渾厚高亮。吐字清晰字正腔圓。此外，塌中還可因?yàn)楹粑椒ú徽_而致，即用了淺胸式呼吸。

1．10 聲散不收——聲散 聲散，病名見于旴江危亦林《世醫(yī)得效方·卷第十一·小方科》“初生叫聲連延相屬者壽……啼聲散，啼聲深，汗不出……并不成人?！敝斓は兜は昼R·喉痹》“咳而聲嘶，喉破也，俗名聲散?！甭暽ⅲ憩F(xiàn)為語聲散漫不收、吐字不清、關(guān)不住音，語音含糊而平淡無味，聲音不易控制;歌唱時(shí)，咬字吐字僵硬及含糊不清［7］。聲散，多見于久虛證，常見患者在過度用聲或過勞之后，導(dǎo)致肺虛而宗氣不足，肺氣失充無以為繼，氣機(jī)失于布陳，而出現(xiàn)語聲散漫無約束，言語含糊欠清晰。正如旴江涂紳《百代醫(yī)宗》云:“肺氣散而不收，故人之聲啞?！?/p>

聲散，與缺乏胸腹聯(lián)合呼吸有關(guān)，因不能很好地調(diào)動(dòng)肺和呼吸肌群協(xié)調(diào)配合，使聲音缺少了氣息的支撐襯托，以致發(fā)聲的動(dòng)力不足，出現(xiàn)語聲散漫。著名音樂家亨利·伍德指出:歌唱者常出現(xiàn)朦朧不清的、多氣的樂音，這是無用的且缺乏藝術(shù)感染力的［8］。這是音樂家對聲音散漫的深刻體會(huì)和表述。由于氣虛故不能很飽滿的“叼”住所吐之字;而說唱之時(shí)必須要“叼”住才能和取氣、共鳴很好地結(jié)合在一起，方可吐字清晰字正腔圓［9］?！暗稹辈蛔?，吐字不亮，容易造成聲塌、氣竭等問題。叼住了，才能彈發(fā)有力、中氣十足，并帶動(dòng)整個(gè)音節(jié)，使之響亮清晰;并且在字頭發(fā)音時(shí)，口腔相對閉合，具有阻氣、蓄氣作用。聲學(xué)家黃友葵贊成清代王德祥、徐元澂《顧誤錄》所云:“有聲無辭，此系僅能用喉，不能用口(舌、齒、唇、鼻)之病……若聽喉發(fā)音，不用齒頰……終成笑柄?！保?0］此是因?yàn)闅馓搫?dòng)力不足，導(dǎo)致共鳴腔和咬字器官控制力弱，造成的吐字不清，語言和歌聲的虛散。

1．11 聲如甕中——聲甕 聲甕，《脾胃論·卷下·陽明病濕勝自汗論》云:“濕勝則音聲如從甕中出……相家有說土音如居深甕中，言其壅也，遠(yuǎn)也，不出也，其為濕矣。”聲甕，表現(xiàn)為聲如從甕中出，聲音如受物阻隔被悶在喉嚨里，嚕嚕似水聲，音色含混沉悶。聲甕，發(fā)聲時(shí)雙側(cè)聲帶和室?guī)蛑芯€擠壓而產(chǎn)生，或上呼吸道粘膜水腫時(shí)亦可出現(xiàn)。表現(xiàn)為聲音伴有“蛙叫”或“嘶嘎”的悶聲(即壓迫聲)，鏡檢可見聲帶有輕度充血腫脹，或室?guī)[，或聲門閉合不全等。聲甕，亦可因?yàn)槁曇暨^度后靠，播送不遠(yuǎn)，而表現(xiàn)聲音欠脆亮清遠(yuǎn);或者因?yàn)樯喔吓e過高，而聽起來像有一個(gè)團(tuán)塊堵著咽喉，使聲音悶在喉腔，變成生硬沉悶的喉音音色［1］。所以，當(dāng)舌根用力高舉時(shí)聲音即有改變，可出現(xiàn)鼻音，說明共鳴受到了影響，發(fā)聲時(shí)聲音好像悶擠在喉內(nèi)的感覺［3］。

聲甕，臨床以肺脾濕困及風(fēng)寒郁閉多見，如過量攝入水飲和水果或感冒后上呼吸道發(fā)生黏膜腫脹等，皆可出現(xiàn)聲甕。正如旴江李梴《醫(yī)學(xué)入門·卷之一·臟腑》云:“五音以應(yīng)五臟，金聲響，土聲濁……聲如從室中言，中濕也?！闭J(rèn)為如果人體濕氣重，聲音就有如從水甕中發(fā)出，聲音發(fā)悶，傳不遠(yuǎn)?！夺t(yī)學(xué)摘粹·七竅病》云:“氣之所以病者，由于已土之濕，土濕而聲瘖矣”，說明了濕邪可致聲病。這些醫(yī)論承襲了《內(nèi)經(jīng)》“聲如從室中言，是中氣之濕也?！钡膶W(xué)說，指出了濕氣致聲甕之機(jī)理，總結(jié)了濕氣致聲病之理論，而且又有所發(fā)展。

1．12 高音破裂——聲破 聲破，病名見于旴江危亦林《世醫(yī)得效方·大方脈雜醫(yī)科·通治》“聲破喉猜猜”。聲破，表現(xiàn)為發(fā)高音時(shí)常出現(xiàn)卡音、走音、甚至破裂音，在一定高聲區(qū)和換聲區(qū)出現(xiàn)聲音的斷裂或破裂。破裂音，又稱為“嗤花”［3］。聲破，多由肝氣不和或肝氣上逆化火上炎而致，常發(fā)生在惱怒大叫之后，調(diào)暢氣機(jī)之職失權(quán)，行氣功能失健，則聲門不利、音聲不和;肝火上炎，肺系之咽喉聲戶受傷，故發(fā)生聲破。正如《本草綱目·卷四·雜證》云:“咽傷聲破”。

聲破，常在情緒激動(dòng)大叫時(shí)或過度用嗓而出現(xiàn)，以可為創(chuàng)傷性聲帶炎、聲帶黏膜下出血、聲帶小結(jié)的早期癥狀，有粘稠分泌物附于聲帶上也會(huì)有這種現(xiàn)象。聲破，是由于不能穩(wěn)定控制呼吸，使聲帶的氣息壓力作用不均勻，當(dāng)聲帶肌承受不了這突如其來的瞬間氣流壓力作用的變化時(shí)，發(fā)聲器官所受的短瞬間壓力不平衡，就造成了聲帶短瞬間的停止振動(dòng)發(fā)音，這種現(xiàn)象稱之為“聲音破裂”。大聲喊叫發(fā)聲時(shí)，可導(dǎo)致聲帶振幅最大位移處的表面粘膜產(chǎn)生創(chuàng)傷性水腫。只有使呼吸控制能力和聲帶肌張力相匹配，才能夠避免聲破現(xiàn)象的發(fā)生［2，11］。

1．13 聲音毛糙——聲毛 聲毛，表現(xiàn)為發(fā)某一音調(diào)時(shí)出現(xiàn)毛糙不清亮，偶出現(xiàn)音調(diào)低而有漏氣聲，聲音缺乏亮度，尤在發(fā)高音的輕聲時(shí)明顯，而一般談話時(shí)不易發(fā)生任何的毛糙聲音［8］。聲毛，為多言、多唱后感受風(fēng)寒或燥邪。

聲毛，可由聲帶局限性急性輕微炎性病變或分泌物黏附所引起，鏡檢多見聲門間有微少分泌物存在，往往病人自己有明顯的感覺，如輕型的慢性單純性聲帶炎，可出現(xiàn)聲音毛糙［6，8］?！帮L(fēng)邪為患”是疾病發(fā)生的重要的因素，風(fēng)邪外感、風(fēng)邪留戀是聲病的重要病因病機(jī)之一，風(fēng)邪為先導(dǎo)而兼挾寒邪或燥邪，易犯肺衛(wèi)。而肺主氣，喉嚨乃空虛之體，為氣血升降之所，邪之客肺聚喉，遏阻氣機(jī)，肺氣失宣，肺失清肅，聲戶不利，而致聲音毛糙、音色不亮。

1．14 聲糙音沙——聲沙 聲沙，聲音異常癥狀比聲毛稍嚴(yán)重，發(fā)聲時(shí)全部字音的音色不亮且粗糙;表現(xiàn)為發(fā)音似含沙礫，不干凈、不清晰，發(fā)音明顯粗澀，起聲困難，音準(zhǔn)差，起音硬，音色生硬，高音粗糙，歌聲易走調(diào)［6，8］?；颊甙l(fā)聲不順暢，聽者總覺得說話的人咽部有痰的感覺［12］。聲沙，為多言多唱后感受風(fēng)熱或寒郁化熱，或熱邪損津灼喉，聲戶失其清寧，而出現(xiàn)聲沙;或久病陰液虧損嚴(yán)重，虛火內(nèi)盛，痰熱內(nèi)生，聲戶失于清潤，而出現(xiàn)聲沙。

聲沙，可見于急性喉炎、輕型的慢性聲帶炎，亦可見于聲帶彌漫性病變。鏡檢可見，喉部粘膜彌漫性充血，聲帶色紅腫脹，游離緣變鈍，聲門閉合不全;多為過度用聲超越了發(fā)聲器官的耐受度，聲帶出現(xiàn)充血腫脹，發(fā)聲器官一時(shí)失去正常的發(fā)聲調(diào)節(jié)功能，而出現(xiàn)聲音粗糙音色生硬［1，6－7］。

1．15 音嘶不彰——聲嘶 聲嘶，聲音異常癥狀比聲沙嚴(yán)重，表現(xiàn)為發(fā)聲不彰，漏氣明顯，音調(diào)低沉、單調(diào)而不清晰，常伴有清嗓、咳嗽、喉痛、黃粘痰多、喉前壓迫感。聲嘶，開始僅在唱高音時(shí)出現(xiàn)，以后逐漸發(fā)展成全音域各個(gè)音都嘶而不清，甚至平時(shí)說話的聲音亦不例外。由于有明顯的發(fā)聲漏氣現(xiàn)象，歌者往往無法堅(jiān)持演唱。聲嘶，可見于急性喉炎、慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等;鏡檢可見聲帶常有充血，或肥厚、小結(jié)、息肉，妨礙聲門的閉合及聲帶振動(dòng)，嚴(yán)重的喉肌弱癥亦可出現(xiàn)聲嘶［6，13］。過度用嗓，大喊大叫，均可導(dǎo)致喉損傷或喉肌功能低下而聲嘶，如俗話所說:日出千言，不損自傷。

聲嘶，常發(fā)生于多言多唱后又食香辣導(dǎo)致肺熱壅盛，氣機(jī)上逆，聲戶不利而聲嘶;若聲嘶日久，屬肺氣陰兩虛。正如旴江陳自明《婦人大全良方·卷之五·婦人癆瘵敘論第一》云:“聲嘶音遠(yuǎn)，其蒸在肺?！睍B江龔?fù)①t《萬病回春·卷之五·咽喉》云:“謳歌失音者，火動(dòng)也”。旴江龔居中《紅爐點(diǎn)雪·卷二·火病失音》云:“金為火爍而損，由是而聲嘎聲嘶見焉?！睍B江涂紳《百代醫(yī)宗·卷一·失聲啞聲不同論》亦云:“痰火上升而塞于肺孔，故至于失聲也，其失血真陰咳嗽，肺氣散而不收，故人之聲啞?！笨梢?，肺熱及肺虛氣陰不足皆可致聲嘶不彰。

1．16 聲音嘎啞——聲啞 聲啞，也稱啞聲、失聲，聲音異常癥狀比聲嘶嚴(yán)重，表現(xiàn)為音調(diào)低沉嘎啞不清或完全失聲，漏氣聲嚴(yán)重或全部為氣息聲，或有氣無力如耳語聲，甚至完全失音;重者常常突然失聲，只作耳語聲［1，8］。聲啞，病因紛繁復(fù)雜，多為說唱后又過食辛辣，肝肺熱盛，火熱灼喉而聲啞;亦可因肝郁脾虛、肺腎陰虛、肺脾腎陽氣虛衰，而導(dǎo)致聲戶失養(yǎng)，功能失健，開合失調(diào)而聲啞。正如旴江龔居中《紅爐點(diǎn)雪·卷二·火病失音》云:“肺體清虛……內(nèi)有污濁壅窒，擊之則聲啞而不明也。若因邪郁痰壅，肺痿狐惑等癥，則其聲啞嘎，惟去其痰邪等病，即猶去鐘磬之泥土濁垢，擊之自鳴，復(fù)何啞乎?若夫水虧火炎，金傷聲碎者，則猶鐘磬擊損?！笨梢?，五臟失調(diào)，聲戶失養(yǎng)，開合失司，故而聲啞。

聲啞，聲帶常有彌漫性炎癥或肥厚增生，發(fā)聲時(shí)聲門可見不正常的間隙，多為聲嘶的進(jìn)一步加重。鏡檢可見聲帶充血、聲帶黏膜下出血、聲帶肥厚、聲帶小結(jié)及聲帶息肉，聲門常常不能閉合。由于空氣通過聲門異于常態(tài)，聲門關(guān)閉不全而漏氣，從而導(dǎo)致聲啞或無聲。此外，運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)性發(fā)聲障礙，也會(huì)出現(xiàn)聲啞;環(huán)境也會(huì)對人的嗓音造成影響，如在噪音中說話，引起噪音性聲啞，原因是人的聽覺對發(fā)聲失去了自然控制的作用，在噪聲中人們往往大聲說活，由于發(fā)聲時(shí)格外用力，導(dǎo)致聲帶過度摩擦，產(chǎn)生機(jī)械系損傷而充血水腫，出現(xiàn)聲?。?］。又可因?yàn)樵庥鼍裆现卮蟠驌魟?chuàng)傷或驚嚇時(shí)，突然性喪失發(fā)聲能力，屬于癔病性失聲癥亦稱精神性失聲癥［14］;或有害煙霧或粉塵直接刺激喉部，以及嗓音的過度使用等引起非感染性喉炎，重者常常突然失聲，只作耳語聲。然而，大喊大叫、言語滔滔等濫用嗓子，聲帶負(fù)荷過量，皆可出現(xiàn)嘎啞甚至失聲［6］。(待續(xù))

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