李翠竹 (吉林省吉林市中心醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，吉林 吉林 132011)

經(jīng)內(nèi)鏡取出上消化道異物已被廣泛應(yīng)用。近3 年我內(nèi)鏡中心收治103 例上消化道異物患者，通過多種方式安全有效地處理了如兩端尖銳嵌頓于食管的大紅棗核等特殊難取異物23例，深得臨床醫(yī)生和家屬的好評?，F(xiàn)在將我中心在處理難取上消化道異物中的護(hù)理配合及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:23 例特殊難取上消化道異物患者中男19 例，女4 例，年齡6 ～65 歲。誤服17 例，自服6 例。特殊難取異物主要為兩端尖銳棗核、多尖義齒、不規(guī)則魚骨片、大雞骨、大鈕扣電池、大不銹鋼湯勺、袋裝毒品等。患者多有咽下疼痛、胸痛、惡心、陣發(fā)性腹痛等。

1.2 方法:靜脈全身麻醉下，采用粗管道胃鏡，先進(jìn)鏡了解異物情況后退鏡，結(jié)合直視下異物的特點，決定是否使用胃鏡外套管、透明帽等，選擇適宜的異物鉗等配件行異物取出或碎掉，對術(shù)中有嚴(yán)重并發(fā)癥的或不宜取出的及時有效處理或轉(zhuǎn)外科治療。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備:術(shù)前患者多恐懼，護(hù)士及時了解病史、心理敏感度，實時安慰患者，尤其掌握是本次異物吞入的相關(guān)情況，如異物形狀、大小、是否處理過、是否做過相關(guān)檢查;詢問患者感受，觀察有無在消化管內(nèi)嵌頓及穿透管壁的征象等等。安慰患者，注意提醒醫(yī)生要向患者或家屬說明對異物的處理方法，說明其優(yōu)點、危險性和取出失敗可能需進(jìn)一步處理的事宜等等，交代后要求家屬簽字。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合:依醫(yī)生要求備相應(yīng)的異物鉗等配件，可能的話術(shù)前在體外行模擬試取試驗;備急救設(shè)備和藥品等。術(shù)中護(hù)士對異物鉗等使用操作要技術(shù)嫻熟，其中與醫(yī)生配合尤為關(guān)鍵，要知曉醫(yī)生的意圖，主動配合，尋找合適時機抓取異物。護(hù)士的操作想法要提前征得醫(yī)生的同意，同時可提出建議。抓取異物要用力恰當(dāng)，抓取后一并退鏡并在食管組織蠕動結(jié)束舒張的一瞬間拉入口腔。鏡下遇到嵌頓在食道、具有腐蝕性及有毒的異物包括粗長的紅棗核、不規(guī)則雞骨、嵌頓的鈕扣電池等常規(guī)取出著實困難的一定先放下，護(hù)士配合醫(yī)生針對實例深入研究，同時制定嚴(yán)密的應(yīng)急處理預(yù)案。對于嵌頓于食管內(nèi)的如兩端尖尖的長棗核等使用透明帽，增加內(nèi)鏡彎曲部的長度，將食管腔沿異物長軸撐開，松動了食管夾持的異物。在用透明帽取食管疑難異物時透明帽有時會脫落，又形成新的異物，這時可再安置一透明帽將原透明帽取出。還有，異物嵌頓超過24 小時內(nèi)鏡的介入不應(yīng)延遲，否則并發(fā)癥將會大大增加，尤其是穿孔。對于異物嵌頓于食管病程達(dá)36 ～72 h 多不適合鏡下拉取，有極大的出血、穿孔及感染的風(fēng)險;異物取出時并發(fā)癥在所難免，尤其要注意食管中段等關(guān)鍵部位的嵌頓異物，操作千萬不要傷及腔道外的重要臟器和大血管等。關(guān)于消化道內(nèi)藏毒，內(nèi)鏡試取毒品袋有破裂的危險，會造成患者中毒甚至死亡，切記不要嘗試用內(nèi)鏡取出。護(hù)士對特殊難取的上消化道異物患者了解愈少，異物取出危險發(fā)生的就愈多。

2.1.3 術(shù)后護(hù)理:詢問患者有無胸痛、呼吸困難、皮下氣腫等，術(shù)中損傷不明顯的，囑患者進(jìn)軟食;對術(shù)中有腔道損傷明顯的囑禁食，囑患者觀察大便顏色;有情況即時隨診;轉(zhuǎn)科治療的要做好交代工作。

3 結(jié)果

19 例上消化道異物艱難取出，其中4 例食管、賁門黏膜裂傷，術(shù)中給予處理，取出成功率96%左右，發(fā)生機械損傷等并發(fā)癥占20%左右。1 例大雞骨嵌頓食管36 h 以上，艱難取出后發(fā)現(xiàn)食管已穿孔，后縱膈感染而死亡;3 例因取出困難或異物特殊不適合拉取的轉(zhuǎn)外科治療。

4 討論

上消化道異物的內(nèi)鏡下處理療效肯定，痛苦小、費用低，是治療上消化道異物首選方法［1］。特殊難取上消化道異物一旦確診，依緊急程度盡快做出合理對策，確定治療方法，討論決定能否通過內(nèi)鏡來處理。對基本符合內(nèi)鏡取異物指征者，應(yīng)積極行內(nèi)鏡下處理。如已證實消化道穿孔、異物銳利、體積較大，不要勉強試取，應(yīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療［2］。多年的經(jīng)歷也告誡我們，大多數(shù)消化道異物經(jīng)過積極試取是可以經(jīng)內(nèi)鏡安全取出的，但不是所有的異物都能經(jīng)口腔取出絕對可行，嚴(yán)重時甚至致命。綜合考慮病情，同時要留意異物進(jìn)入消化道有相當(dāng)?shù)呐既恍裕〕鲇酗L(fēng)險。對于異物特殊或患者中度以上食管靜脈曲張等等要放棄靠內(nèi)鏡方式取出，轉(zhuǎn)外科也不失為一種很好的抉擇。術(shù)中嚴(yán)格評估風(fēng)險，果斷決策對于特殊難取異物的治療成敗具有非常重要的意義。

［1］ 劉運祥，黃留業(yè).實用消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:73－80.

［2］ 李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2006:670－672.