伍炳彩治療痰濕郁熱型慢性肝病經(jīng)驗(yàn)

★鄒鵬飛1鐘蕾1蔣小敏2*通信作者：蔣小敏，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)方證。E-mail:jxzyxygyt@163.com。(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006)

摘要：伍炳彩教授認(rèn)為肝失疏泄，痰濕郁熱，氣血運(yùn)行不暢為慢性肝病發(fā)病的機(jī)理，以疏肝利膽，清熱除濕為治療大法，用加味四逆溫膽湯治療痰濕郁熱型慢性肝病，療效頗佳。

關(guān)鍵詞：伍炳彩；加味四逆溫膽湯；慢性肝病

伍炳彩教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，從事臨床、科研及教學(xué)工作40余年。伍教授精于辨證，善用經(jīng)方，用藥?kù)`活，以治療各類疑難雜癥療效顯著而聞名。筆者有幸跟隨伍教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將治療痰濕郁熱型慢性肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下，以茲參考。

1痰濕郁熱是其重要病機(jī)之一

慢性肝病多屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“黃疸”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肝病多因外感濕熱疫毒之邪,引動(dòng)體內(nèi)的濕氣，致使?jié)駸嵝岸咎N(yùn)結(jié),氣血運(yùn)行失常,肝失疏泄,脾胃失和;漸致肝郁血瘀,脾胃虧虛;久病及腎,而成肝脾腎虧損為本,濕熱蘊(yùn)結(jié),肝郁血瘀為標(biāo)的病理機(jī)制[1]。臨床上慢性肝病有痰濕郁熱、肝胃不和、肝郁血滯、脾腎兩虛及肝腎陰虛等多種證候類型，這些證候可以單獨(dú)出現(xiàn)，亦可兼夾而至，然伍老認(rèn)為以痰濕郁熱型尤為常見(jiàn)。《血證論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免。”伍老提出在慢性肝病的發(fā)病過(guò)程中，痰濕郁熱是其重要病機(jī)之一。一方面因肝郁氣滯，肝木乘土，脾虛失運(yùn)，釀生痰濕；或素體濕盛，飲食不節(jié)，過(guò)度飲酒，嗜食肥甘、寒涼之品，斬伐中土，水津不布，痰濕內(nèi)聚；又嶺南氣候潮濕，久居濕地而易為濕邪所犯，內(nèi)外相引而為病。另一方面，痰濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，正虛邪戀，邪毒蘊(yùn)結(jié)，日久化熱，阻于肝絡(luò)，亦可加重肝膽的氣機(jī)疏泄失常。可見(jiàn)“痰濕”是慢性肝病形成的關(guān)鍵病理因素。其病所在肝、膽、脾、胃、腎。

痰濕郁熱型慢性肝病的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：惡心厭油，納差，腹脹脘痞，口中干苦，心煩易怒，肝區(qū)脹痛，溲黃赤而短，大便急迫粘滯不暢，甚至可見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染，或見(jiàn)低熱，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)紅，脈弦滑數(shù)等?！督饏T要略》曰：“黃家所得,從濕得之?！薄杜R證指南醫(yī)案》曰：“蓋濕中生熱，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷不化黃乃脾胃之色?！?/p>

2疏肝利膽，清熱除濕為其重要治療法則

伍老提出從濕論治肝病的治法[1]，以加味四逆溫膽湯為主方隨癥化裁治療本病，療效顯著。加味四逆溫膽湯藥物組成：柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草、法半夏、竹茹、陳皮、云茯苓、鳳尾草、雞骨草、生姜、大棗。如肝膽濕熱盛者，加龍膽草、茵陳；兼肝郁血瘀者加三七末、五靈脂;兼氣滯腹脹滿者加川厚樸、香附、蘇梗；兼腹水，四肢水腫者，加澤蘭、大腹皮；兼頭昏如裹，關(guān)節(jié)沉重疼痛者，加豨薟草、蔓荊子。

《靈樞·脈經(jīng)》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋?！奔游端哪鏈啬憸胁窈?、枳實(shí)、白芍皆入肝經(jīng)，理肝氣，調(diào)肝血，氣血暢而脅痛止?！读驐l辨·傷濕辨論》曰：“濕病氣機(jī)必滯”，此亦必先暢其氣機(jī)，方中柴胡為君藥，能疏肝解郁;枳實(shí)降氣導(dǎo)滯,與柴胡配伍,一升一降，條達(dá)氣機(jī)，升清降濁，調(diào)理肝脾；白芍養(yǎng)血斂肝，與柴胡合用，一散一斂，使柴胡升散的同時(shí)防止其太過(guò)而耗傷陰血，且柴胡行于氣分，白芍通血分，相合而氣血通暢。對(duì)于痰濕郁熱型慢性肝病的治療，除了運(yùn)用疏肝理氣藥外，應(yīng)同樣重視對(duì)脾胃的之氣的調(diào)節(jié)和固護(hù)。脾居中土，茯苓、甘草皆性味甘平而健脾，半夏、陳皮燥濕祛痰以助脾運(yùn)，脾胃運(yùn)化正常，則無(wú)生痰之源，痰濕熱毒之邪不易內(nèi)犯肝臟而發(fā)病。雞骨草歸肝、胃經(jīng)，具有清熱解毒，舒肝散瘀止痛的功效。吳茜玉[2]通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出：雞骨草膠囊可降低免疫性肝纖維化大鼠血清中ALT、AST、MDA的含量，升高ALB、TP、SOD的含量，減輕肝臟組織病理?yè)p傷程度。鳳尾草清熱利濕，消腫解毒，對(duì)于肝膽疾病的治療亦有顯著療效[3]。運(yùn)用加味四逆溫膽湯治療，共湊疏肝利膽，清熱除濕，和胃化痰，健脾理氣之效。

3治療用量宜輕

在臨證過(guò)程中伍老特別提出，針對(duì)此類由濕邪所致疾病的治療，如抽絲剝繭，其藥物用量宜輕，因濕性重濁粘滯，祛濕的藥物多苦寒或辛溫香燥，易耗氣傷陰，中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，醫(yī)者妄投大劑量除濕藥易傷人正氣，以致正不抗邪，濕邪難徹底去除，外邪稽留不去則更加傷人正氣，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，故在用藥劑量上宜輕用，避免犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。伍老臨證治療的常規(guī)用量如下：柴胡、白芍、枳實(shí)、法半夏、竹茹、陳皮、云茯苓、鳳尾草、雞骨草等常用10g,龍膽草一般用3～6g，茵陳10g，焦梔子5～10g,枳實(shí)、香附、蘇梗等常用6g，三七末3g沖服,五靈脂6g。

4病案舉隅

患者李某，男，26歲，2014年2月18日初診?；颊咦允鼋诰袂芳眩灼７?，兩眼畏光、目眵多，口干喜冷飲，稍厭油膩食物，脘腹脹滿，按之不舒，噯氣，偶有酸水上泛，食欲尚可，胸悶，右脅肋處疼痛。平素脾氣較急躁，易發(fā)怒，夜寐易醒，夢(mèng)較多，大便干，小便黃，舌質(zhì)淡紅、苔白浮黃而膩，脈弦滑左寸浮。肝功能檢查示：ALT 893 U/L、AST 438 U/L、GGT 108 U/L、TP 82.9 g/L、GLB 35g/L。辨證為肝郁氣滯，痰濕郁熱，膽胃不和，以清熱化痰，疏肝和胃為治法，方用四逆溫膽湯合小陷胸湯加味：柴胡10g、白芍10g、枳實(shí)6g、炙甘草5g、法半夏10g、竹茹10g、陳皮10g、云茯苓10g、黃連6g、瓜蔞皮10g、香附6g、紫蘇6g、川厚樸10g、茵陳10g、鳳尾草10g、雞骨草10g、垂盆草10g、焦梔仁6g、玉米須8g，14劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。并囑患者調(diào)暢情志，忌辛辣食物及熬夜。

2014年3月5日二診，服上藥后腹脹、噯氣程度減輕，近期覺(jué)咽喉有梗阻感，眼內(nèi)有異物感，食欲尚可，大便日1次，質(zhì)偏稀，小便黃，尚利；舌質(zhì)偏紅、苔黃，脈弦滑。肝功能檢查示：ALT 479 U/L、AST 236 U/L、GGT 118 U/L、TP 80.2 g/L、GLB 30.4g/L。守前方加龍膽草3g,繼服15劑。日1劑，水煎服。

2014年4月1日三診，服上藥后眼內(nèi)異物感減輕，仍口干易疲勞，稍腹脹噯氣，厭油膩食物，夜寐入睡難，二便同前，舌紅根部苔稍黃膩。肝功能檢查示：ALT148 U/L、AST 75 U/L、GGT 88 U/L、TP 80 g/L、GLB 31.7g/L。守前方加夜交藤15g,每日1劑。服藥半個(gè)月，諸癥減輕，精神較振，仍予原方出入為方調(diào)治2個(gè)月后，患者食欲增加，自覺(jué)癥狀消失，面色轉(zhuǎn)榮，復(fù)查肝功能正常。隨訪至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：肝開(kāi)竅于目，且足厥陰肝經(jīng)上連目系，故濕熱內(nèi)蘊(yùn)化火而循肝經(jīng)上炎，見(jiàn)兩眼畏光，眵多；熱灼陰液而見(jiàn)口干喜冷；肝氣郁滯，則脅肋隱痛；肝木乘土，或因嗜食膏粱厚味，致脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁遏，痰濕內(nèi)生，則腹脹脘痞，納差，惡心厭油；肝為將軍之官，司膽汁疏泄，膽寄相火，若疏泄不利，郁滯日久必從火化，而見(jiàn)心煩易怒，口中干苦。治宜疏肝理氣利膽，清熱化痰解郁，用加味四逆溫膽湯療效佳。

參考文獻(xiàn)

[1]魏明全,伍炳彩.伍炳彩從濕論治肝病驗(yàn)案2則[J].江西中醫(yī)藥，2011,42(3):12.

[2]吳茜玉.雞骨草膠囊對(duì)大鼠免疫性肝纖維化的治療作用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(26):46-48.

[3]歐莉.中藥鳳尾草的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008,14(3)：92-93.

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(收稿日期：2015-00-00)編輯：王河寶

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