郭利平治療胸痹驗(yàn)案2則

★齊記(天津中醫(yī)藥大學(xué)天津 300193)

關(guān)鍵詞：胸痹；瓜蔞薤白半夏湯；生脈飲

胸痹是指以胸部悶痛甚則胸痛徹背、氣短、喘息不得臥等為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背、背痛徹心，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。胸痹最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論篇》有云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！标U述胸痹的病機(jī)在于“脈不通”。當(dāng)今臨床胸痹的辨證多在于辨別虛實(shí)。郭利平教授在胸痹的辨證上有自己的特點(diǎn)，他認(rèn)為辨證是治療的根本和核心，臨床上胸痹的證型多為虛實(shí)夾雜，可分為實(shí)中夾虛和虛中有實(shí)兩種，現(xiàn)舉其臨證驗(yàn)案2則加以說(shuō)明。

驗(yàn)案一：徐某某，女，55歲。2014年7月25日初診。主訴：間斷胸悶憋氣10年?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣、心悸，就診于天津市南開(kāi)醫(yī)院，心臟彩超示：心功能減弱、主動(dòng)脈瓣鈣化，予口服穩(wěn)心顆粒(9g/次，Tid)治療，癥狀有所緩解。7年前出現(xiàn)夜間胸悶氣短、心悸、汗出、四肢抽搐甚者半身麻木，就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院身心科門(mén)診，考慮為焦慮癥，予羅拉舒必利及中藥治療(具體方藥不詳)，癥狀好轉(zhuǎn)。后于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院身心科門(mén)診間斷就診，病情較為穩(wěn)定。一個(gè)月前胸悶、氣短癥狀加重，就診于天津市南開(kāi)醫(yī)院，心電圖示：心率85次/分，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。予口服心可舒片(4粒/次，Tid)治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。癥見(jiàn)胸悶憋氣，活動(dòng)后癥狀加重，偶有心悸，后背及心前區(qū)針刺樣疼痛，乏力、汗出、咽干，頭暈、腰痛、右耳耳鳴，納可、寢安、二便調(diào)，舌紅苔黃膩，舌邊有齒痕。診斷為胸痹(濕熱內(nèi)阻，氣虛痰瘀)。治宜清熱利濕，補(bǔ)氣化痰。處方：瓜蔞15g，薤白10g，半夏10g，紅景天18g，柴胡10g，黃芩15g，敗醬草15g，蒲公英15g，水紅花子15g，預(yù)知子15g，石菖蒲15g，丹參15g，郁金15g，益母草15g，虎杖15g，海風(fēng)藤15g，青風(fēng)藤15g，沉香6g，卷柏15g。7劑。

7天后復(fù)診：自述胸悶憋氣癥狀明顯減輕，7日內(nèi)后背及心前區(qū)疼痛未見(jiàn)發(fā)作，偶有心悸，乏力減輕，右耳耳鳴，納可、寢安、二便調(diào)，舌紅苔黃，舌邊有齒痕。原方加蠶沙15g、威靈仙15g、茵陳15g。7劑。后基于上方加減繼服1月，諸癥均消。

按：《金匱要略》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！惫鲜V薤白半夏湯主治痰盛瘀阻胸痹證。此胸痹證屬濕熱內(nèi)阻，氣虛痰瘀，為實(shí)中夾虛，故郭利平教授以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減治療。方用瓜蔞豁痰下氣，暢膈寬胸；薤白通陽(yáng)散結(jié)；紅景天補(bǔ)氣散瘀；石菖蒲、郁金與半夏滌痰開(kāi)竅；柴胡與黃芩相配用于和解；敗醬草、蒲公英、水紅花子、預(yù)知子四者合用取清熱利濕之功；丹參、益母草、虎杖三者祛瘀止痛；海風(fēng)藤、青風(fēng)藤有通利經(jīng)絡(luò)、利小便之功，予濕邪以出路；沉香行氣止痛力優(yōu)；卷柏化痰通絡(luò)，行收斂諸藥之用，防止行散太過(guò)。諸藥同用，行清熱利濕、補(bǔ)氣化痰之功，胸痹諸證自愈。因患者右耳耳鳴，故在復(fù)診方中加用蠶沙、威靈仙、茵陳，以增強(qiáng)清熱利濕之功，意從根本上調(diào)節(jié)患者體質(zhì)，同時(shí)蠶沙也有活血通經(jīng)之用。

驗(yàn)案二：王某某，女，57歲。2014年4月15日初診。主訴：胸悶氣短近1月，加重13天?；颊哂?月前出現(xiàn)不明原因的胸悶氣短，但未進(jìn)行系統(tǒng)診治。13天前出現(xiàn)前胸及后背輕微刺痛，就診于天津市南開(kāi)醫(yī)院。查腹超示：肝右葉多發(fā)鈣化斑。ECG示：心率75次/分，竇性心律，II、III、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降，II、III導(dǎo)聯(lián)T波低平。予益心舒膠囊(3粒/次，Tid)和芪參益氣滴丸(0.5g/次，Tid)治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。癥見(jiàn)胸悶氣短，左胸及后背輕微刺痛，晨起胸悶氣短尤甚并伴汗出，頭沉重、眩暈，右側(cè)脅肋下疼痛，情緒易波動(dòng)，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，夜寐欠安，入睡困難，多夢(mèng)易醒，大便不爽，小便可，舌黯苔黃，脈細(xì)澀。診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻。處方：黨參10g，刺五加15g，桑寄生15g，刺蒺藜15g，杜仲15g，麥冬15g，五味子10g，茯苓15g，女貞子15g，旱蓮草15g，炒酸棗仁30g，合歡皮15g，丹參15g，郁金15g，益母草15g，預(yù)知子15g，水紅花子15g，虎杖15g，海風(fēng)藤15g，青風(fēng)藤15g，黃芩15g，沙參15g，玄參15g。7劑。

7日后復(fù)診：述服藥1周后癥狀緩解，仍感夜寢欠安、入睡困難，舌黯苔黃，脈沉弱。原方加紅景天12g，7劑。

7日后三診：患者訴服藥1周后諸癥均減輕，胸悶氣短偶發(fā)，仍夜寢欠安、入睡困難，舌黯苔黃，脈沉。上方去夜交藤30g，加黃連15g、肉桂6g，7劑。后基于上方加減繼服2月，諸癥均消。

按：胸痹病的典型癥狀為“喘息咳唾，胸背痛、氣短”，本案胸痹證屬于氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻，為虛中有實(shí)。因患者癥見(jiàn)晨起胸悶氣短尤甚且伴汗出，故郭利平教授治療本證選取生脈飲為主方進(jìn)行加減。生脈飲由孫思邈所創(chuàng)，功效為益氣生津，斂陰止汗。《醫(yī)方集解》有云：“此手太陰、少陰藥也。肺主氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，虛故脈絕短氣也。人參甘溫，大補(bǔ)肺氣為君；麥冬止汗，潤(rùn)肺滋水，清心瀉熱為臣；五味酸溫，斂肺生津，收耗散之氣為佐。蓋心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則氣充而脈復(fù)。故曰生脈也?！庇忠蚧颊哂嘘幪摶鹜螅矢娜藚辄h參。在生脈飲的基礎(chǔ)上，配以桑寄生、杜仲、女貞子、旱蓮草、沙參、玄參、黃芩用于滋陰清熱，配以刺五加、丹參、郁金、益母草、水紅花子、虎杖用于活血化瘀、行氣止痛。因患者右側(cè)脅肋下疼痛且情緒易波動(dòng)，故用海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、刺蒺藜、合歡皮、預(yù)知子舒肝理氣，通絡(luò)止痛。茯苓、炒棗仁、夜交藤則用于治療患者夜寐欠安，入睡困難，多夢(mèng)易醒。復(fù)診中患者雖癥狀緩解但證型未變，故加紅景天以增補(bǔ)氣散瘀、益智養(yǎng)心之功。在三診中，患者夜寐欠安癥狀未見(jiàn)明顯改善，故導(dǎo)師加用交泰丸(黃連15g、肉桂6g)，以交通心腎，從根本上治療失眠。

(收稿日期：2015-05-28)編輯：萬(wàn)崇毅

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.22

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