★ 李杰 陳小寧 (．南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京20029;2．江蘇省中醫(yī)院 南京20029)

補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，由生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍組成，主要用于治療氣虛血滯、脈絡(luò)受阻之中風(fēng)后遺癥。筆者跟隨中醫(yī)耳鼻喉科專家陳小寧教授學(xué)習(xí)數(shù)年，陳教授運用該方治療慢性肥厚性鼻炎、突發(fā)性耳聾、慢性喉炎，療效確切，現(xiàn)報道其臨證驗案3則如下。

1 慢性肥厚性鼻炎

范某，男，18歲。2015年3月28日初診。鼻塞不通1年。患者訴1年前出現(xiàn)鼻塞不通，兩側(cè)交替而作，運動及得暖后可緩解，涕不多。時有前額頭痛，不通時即失嗅，兩耳時有憋氣，納可，二便調(diào)。病程1年，一直使用麻黃堿滴鼻液，時有反復(fù)。檢查見:鼻中隔兩側(cè)嵴突，左側(cè)下鼻甲正常，右側(cè)下鼻甲及中鼻甲肥大，黏膜淡、泛紫。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈平。中醫(yī)診斷:鼻窒，證屬氣虛血瘀，清陽不升。治法:溫陽活血通竅。方以補陽還五湯化裁。處方:生黃芪30g，當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，桂枝6g，蔓荊子10g，路路通10g，石菖蒲3g。

4月5日復(fù)診:訴鼻腔通氣稍有改善，頭痛消失，耳中憋氣消失，嗅覺恢復(fù)，進(jìn)藥后未用過麻黃堿滴鼻液。檢查見:鼻甲接近正常，黏膜稍紅潤。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈平。處以原方去路路通、石菖蒲、蔓荊子，加防風(fēng)10g、陳皮10g，再投5劑，諸癥俱消。多次隨訪，未訴不適。

按:慢性肥厚性鼻炎以鼻黏膜、黏膜下層甚至骨質(zhì)的局限性或彌漫性增生肥厚為特點，大多由單純性鼻炎發(fā)展而成。屬于中醫(yī)“鼻窒”范疇。陳教授認(rèn)為所謂“長橋臥波未云何龍，復(fù)道行空不霽何虹”，癥狀皆有病機可尋。素體虛弱，或傷風(fēng)鼻塞失治，邪毒舊犯，正虛邪滯，氣血不行，壅阻鼻竅，氣滯血瘀而為病。鼻為血脈多聚之處，乃多氣多血之竅。若邪毒襲滯，最易壅阻脈絡(luò)，瘀滯氣血而發(fā)為鼻窒?；颊叱踉\時陰陽相爭，陽氣偏盛則癥狀輕，陰氣偏盛則癥狀重，故鼻塞呈交替性，運動及得暖后可緩解。肺失溫養(yǎng)，氣屬陽而血屬陰，陽氣不得運行而失溫煦之能，血液不得陽氣溫煦而凝滯，則見右側(cè)下鼻甲及中鼻甲肥大。初診資料顯示患者為寒邪阻滯，氣滯血瘀，故從溫養(yǎng)活血通竅論治，以補陽還五湯加味。方中生黃芪為君藥，大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通不傷正;桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣;赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消散瘀滯;當(dāng)歸尾養(yǎng)血和血，以防散瘀太過;蔓荊子清利頭目;路路通、石菖蒲開竅醒神，為通竅引經(jīng)之藥。二診時患者鼻腔通氣改善，憋氣消失，鼻甲接近正常，鼻腔黏膜稍紅潤，示寒證瘀證都有減輕，故在原方上加減，加用防風(fēng)，與原方中黃芪配伍以益氣固衛(wèi)，是陳教授“未病先防”臨床思路的體現(xiàn);加入陳皮以理氣，增加通絡(luò)之效。諸藥合用，藥證合拍，效果顯著。

2 突發(fā)性耳聾

楊某，女，56歲。2015年5月10日就診。左耳聽力下降3天。3天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳聽力下降，時有耳內(nèi)鳴響，呈電流聲，不拒噪音，時有頭面部麻木感，無耳內(nèi)閉悶感，無頭暈及視物模糊，納可，寐欠。檢查見:雙耳鼓膜完整，光錐消失。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈平。電測聽:左耳聽力下降，平均聽閾55db，右耳正常。中醫(yī)診斷:暴聾，證屬氣滯血瘀，閉塞耳竅。治法:活血化瘀，通竅開竅。方以補陽還五湯化裁。處方:生黃芪30g，當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，生地黃10g，淡竹葉10g，茯神10g，焦山楂10g，煅牡蠣30g。7劑。水煎服。

5月18日復(fù)診:訴左耳聽力稍有提高，偶有耳鳴。原方去紅花、焦山楂、煅牡蠣，加補骨脂10g，繼服5劑。復(fù)測聽力:左耳平均聽閾35db，右耳正常。

按:突發(fā)性耳聾指突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失。在其病因方面，內(nèi)耳血供障礙學(xué)說得到普遍認(rèn)同。因小腦前下動脈或后下動脈遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致小腦微小栓塞灶而表現(xiàn)為突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失［1］。《左傳·僖公二十六年》謂:“耳不聽無聲之和曰聾?！敝敢蛲庑扒忠u或臟腑實火上擾耳竅，或瘀血痹阻、痰濁蒙蔽清竅，或臟腑虛損、清竅失養(yǎng)所致的以耳內(nèi)鳴響、聽力障礙為主要臨床表現(xiàn)的耳病。初診資料四診合參，患者為氣滯血瘀，閉塞耳竅。治法:活血化瘀，通竅開竅，以補陽還五湯加味。方中生黃芪為君藥，大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡(luò)通不傷正;桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣;赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消散瘀滯;當(dāng)歸尾養(yǎng)血和血以防散瘀太過;生地黃、淡竹葉清心降火;茯神寧心安神;山楂配牡蠣重鎮(zhèn)安神而不礙胃。二診時，患者左耳聽力提高，耳鳴減少。原方去紅花、焦山楂、煅牡蠣，加補骨脂10g，以補腎之先天。

3 慢性喉炎

馬某，男，30歲。2015年7月1日初診。聲音嘶啞10年，加重1周。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，時輕時重，近1周加重，聲音低沉，不耐高音，咽喉部不適，有異物感、干燥感，飲水擇溫，納可，大便正常。電子纖維喉鏡示:雙側(cè)聲帶肥厚，游離緣不齊，聲門閉合差;雙側(cè)室?guī)г錾采w于聲帶上，左側(cè)室?guī)С驶薨敌统溲?。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:喉喑，證屬痰凝血瘀，結(jié)聚喉竅。治法:化痰活血，利喉開音。方以補陽還五湯合逐瘀開音湯化裁。處方:生黃芪30g，當(dāng)歸尾10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花6g，三棱10g，莪術(shù)10g，生山楂10g，薏苡仁10g，穿山甲3g，桔梗6g，甘草3g。

7月8日復(fù)診:聲音嘶啞稍減輕，發(fā)音較前明亮一些，但發(fā)高音仍有困難，咽喉部干燥感消失、異物感減輕。電子纖維喉鏡檢查示:雙側(cè)聲帶稍肥厚，聲帶閉合欠，活動可;雙側(cè)室?guī)г錾?，左?cè)室?guī)С溲曰薨?。原方去穿山甲，改三棱、莪術(shù)為川芎10g，改生山楂、薏仁米為山藥10g、茯苓10g，加用玄參10g滋陰利咽，陳皮10g理氣行氣。再投7劑。藥后復(fù)查電子纖維喉鏡示:聲帶稍肥厚，充血不顯。

按:慢性喉炎是指喉部黏膜的非特異性病菌感染所引起的慢性炎癥。本病是常見的喉科疾病之一，主要表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶黏膜炎性病變。近年來隨著人們信息溝通和語言交流的增多等因素，發(fā)病率有增加趨勢［1］。明代《景岳全書·卷二十八》“聲喑”曾提出“聲音出于臟氣，凡臟實則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為喑”。評價嗓音質(zhì)量，有音調(diào)、音量、音色、音域四個要素。國醫(yī)大師干祖望教授提出:“音調(diào)屬足厥陰，憑高低以衡肝之剛怯;音量屬手太陰，別大小以權(quán)肺之強弱;音色屬足少陰，察潤枯以測腎之盛衰;音域?qū)僮闾?，析寬窄以蠡脾之盈虧。肝剛、肺強、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢?！保?］本案患者初診時嗓音的音量、音色、音調(diào)、音域四要素均較差，但以音調(diào)低沉、不耐高音為主要矛盾?！耙粽{(diào)屬足厥陰”，所以在補陽還五湯中加入了入足厥陰肝經(jīng)的活血化瘀藥，患者為中年男性，身體壯實，故予穿山甲、三棱、莪術(shù)三味峻藥。除此之外，山楂配薏苡仁利水消腫、健脾祛濕，桔梗宣肺利咽，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者癥狀有所改善，治則由“寬以濟猛”，改用撫安。

4 體會

補陽還五湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》。書中記載:“此方治半身不遂，口眼?斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁。”陳教授臨床40載，喜用此方，深有體會。根據(jù)中醫(yī)學(xué)之“同病異治”“異病同治”的理論，雖病證不同，只要病機相似，投之無誤。補陽還五湯主要用于治療氣虛血滯、脈絡(luò)受阻之中風(fēng)后遺癥，本文中3則病案皆與氣虛血瘀有關(guān)，運用“固定辨證，靈活運用”的辨證施治法，根據(jù)耳鼻喉特有的歸經(jīng)屬臟，靈活使用引經(jīng)藥，往往療效顯著，正如《名醫(yī)方論》曰“此正是醫(yī)不執(zhí)方，亦是醫(yī)必有方”。

［1］孔維佳．耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:445．

［2］嚴(yán)道南．醫(yī)案中的辨證思維［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:242．