史仁杰

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。相當(dāng)于西醫(yī)的功能性便秘[1]。表現(xiàn)為糞質(zhì)不硬，雖有便意但便而不暢，有糞質(zhì)黏滯難解與糞質(zhì)不黏滯兩種不同情況。對(duì)糞質(zhì)黏滯排便不暢的病癥，文獻(xiàn)尚沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)與討論，但不少文章中都提到過(guò)糞質(zhì)黏滯，難以解出的癥狀，在慢性肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、復(fù)發(fā)性口瘡、濕溫病、糖尿病等都可見(jiàn)大便黏滯難解的情況[2-7]。筆者將糞質(zhì)雖不干硬，但大便黏滯難解的便秘病癥稱(chēng)之為“黏滯性便秘”，現(xiàn)就其病機(jī)及治療進(jìn)行討論。

1 臨床特點(diǎn)

黏滯性便秘臨床表現(xiàn)為：糞質(zhì)不干，但十分黏稠，大便多軟溏或呈細(xì)條狀。因糞質(zhì)黏稠難以排出，患者排便極為費(fèi)力，排便量少、慢而不暢，便后多有殘便感，以致每日多次排便。便后糞便染紙，肛門(mén)不易擦拭干凈，或糞便黏便池難以沖洗干凈。醫(yī)生作直腸指診時(shí)，手指在腸腔內(nèi)感覺(jué)到腸壁黏滯不暢，轉(zhuǎn)動(dòng)艱澀，退出手指時(shí)可見(jiàn)指套上沾染物黏稠而難以擦凈。

黏滯性便秘多見(jiàn)于老年、體弱、大病后、素體濕熱盛或痰濕重的患者。患者或有神疲乏力、氣短、脘腹脹滿、納呆食少、胸悶嘔惡、口舌生瘡、口氣穢重等癥。

2 病機(jī)

2.1 脾虛失運(yùn) 本病多見(jiàn)于脾虛體弱、老年、久病體弱患者。因脾主運(yùn)化，脾虛氣弱，脾的運(yùn)化失健，則會(huì)導(dǎo)致水谷運(yùn)化與傳導(dǎo)皆受其累，大便黏滯秘澀。《靈樞·口問(wèn)》言：“中氣不足，溲便為之變?！薄短绞セ莘健ぞ淼诙拧ぶ翁搫诖蟊汶y諸方》曰：“夫虛勞之人，脾肺損弱，谷食減少，氣血阻隔，陰陽(yáng)不和，胃氣壅滯，上焦虛熱，流注大腸，故令秘澀也?！崩夏耆恕⒋蟛『蠖l(fā)大便黏滯者，皆因元?dú)馓撊酰馓撍?，運(yùn)化無(wú)力，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸，濕濁內(nèi)生，腸腑傳化失司所致。故脾虛失運(yùn)是本病的發(fā)病之本。

2.2 濕邪或痰濕阻滯氣機(jī) 濕阻氣滯是本病的另一重要病機(jī)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“太陰司天，濕淫所勝……大便難?！彼约粗敢驖裥梆?，氣機(jī)郁滯，腑氣不通，胃氣不降，大腸失于傳導(dǎo)而導(dǎo)致的后不利或大便難、大便溏而不爽的病癥。《景岳全書(shū)·雜證謨》云：“濕秘……濕豈能秘？但濕之不化，由氣之不行耳?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)：“溏泄之腸垢污積，濕兼熱也?！薄稄埵厢t(yī)通·卷七》云：“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚，因病每致大小便不通，腹?jié)M不食，氣逆喘急，勢(shì)盛不得不下，有屢下不得通利者，有再三下而始通者，有下之遂利不止者。大抵濕熱素盛之人，大便不行，日數(shù)雖多，結(jié)糞甚少，所下不過(guò)溏糞垢膩，甚至驟下不可遏者?！吮緦贊駸?。”脾虛濕濁不化，濕濁郁結(jié)化熱，或濕與熱結(jié)，濕熱內(nèi)結(jié)腸道，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)阻滯，則大便黏滯，欲便不得便。

黏滯性便秘其糞便黏滯難解，符合濕邪重著黏滯、穢濁的特點(diǎn)；同時(shí)糞質(zhì)黏滯，膠結(jié)難下，又符合痰濕的特點(diǎn)。因此，“濕邪”或“痰濕”是本病重要的病理因素。濕濁阻滯或痰濕膠結(jié)，阻遏氣機(jī)，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失常，大便秘澀不通暢。

此外，“氣滯”也是本病的重要病理因素。隋·巢元方《諸病源候論·大便不通候》謂：“大便不通者，由三焦五臟不和，冷熱之氣不調(diào)……壅塞不通也?！薄督饏T翼·便閉統(tǒng)論》亦云：“氣內(nèi)滯，而物不行也?！?/p>

2.3 兼夾氣血陰陽(yáng)不足 因?yàn)槠⑻摎馊?，氣血生化不足，有的黏滯便患者可同時(shí)兼見(jiàn)陰血不足的表現(xiàn)，可見(jiàn)皮膚干燥、脫發(fā)、月經(jīng)量少、目干澀等癥，而使本病的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，增加了辨證和治療的難度，臨證時(shí)需要加以注意。

綜上所述，本病是在脾虛氣弱失于運(yùn)化的基礎(chǔ)上，濕濁或濕熱阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不利，傳導(dǎo)不暢而發(fā)病，脾虛為發(fā)病之本，濕阻氣機(jī)或濕熱阻滯為發(fā)病之標(biāo)。

3 辨證與治療

3.1 脾虛失運(yùn)證 癥見(jiàn)：大便溏而黏膩，努掙亦難排出，努掙后汗出氣短，便后肛門(mén)后重殘便感。面色少華，神疲納少，肢軟乏力，少氣懶言，動(dòng)則汗出。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：健脾益氣助運(yùn)。代表方：黃芪人參湯（《脾胃論》）。常用藥：黃芪 20g，升麻8g，黨參 12g，陳皮 6g，麥冬 8g，蒼術(shù)、白術(shù)各 10g，黃柏 6g，神曲 8g，當(dāng)歸 6g，炙甘草 3g，五味子 8g，白芷9g，等。

案1.季某某，男，66歲，江蘇宜興人。2013年4月5日初診。

患者排便困難10余年，長(zhǎng)期服各種通便藥，否則大便約1周左右方能解出，量少，質(zhì)軟而黏為多，有時(shí)偏干而黏，排便困難，每次排便需半小時(shí)以上方能解出少許糞便，便后殘便不盡感，肛門(mén)墜脹不適。面色少華，神疲納少，時(shí)有動(dòng)則汗出，小腹微脹，時(shí)有隱痛。舌質(zhì)淡、苔白微膩，脈細(xì)弱。證屬脾虛氣弱失運(yùn)。治擬健脾益氣助運(yùn)。方選黃芪人參湯，處方：

黃芪 30g，升麻 8g，黨參 12g，陳皮 8g，蒼術(shù) 12g，白術(shù) 20g，黃柏 5g，神曲 8g，當(dāng)歸 10g，炙甘草 3g，羌活8g，木香炭4g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚 2次飯后服。

二診（2013年4月19日）：服藥后，大便每日3～4次，質(zhì)軟微黏，排便明顯較前通暢，但仍欠暢，排便時(shí)間仍需10分鐘左右，仍有輕度殘便感。自覺(jué)精神大振，納谷香，汗出止，腹脹痛消失。舌淡、苔薄，脈細(xì)弱。治守原法。原方去羌活，加五味子10g，28劑，煎服法同前。

三診（2013年5月17日）：現(xiàn)大便日行1～2次，質(zhì)軟不黏，排出基本順暢，每次排便時(shí)間約5分鐘，殘便不盡感有時(shí)仍有。二診方繼服28劑。

按語(yǔ)：本病為典型的脾虛失運(yùn)證，既有脾虛氣弱的表現(xiàn)，亦有運(yùn)化失常的大便多日一行、質(zhì)軟黏滯難解的表現(xiàn)，因有長(zhǎng)期用瀉藥通便的情況，陰血亦有不足。黃芪人參湯對(duì)黏滯性便秘療效較好，方中以黃芪、黨參、炙甘草健脾益氣；五味子兼以養(yǎng)陰；蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮健脾燥濕行氣；升麻、黃柏一升一降，調(diào)暢全身氣機(jī)兼清陰火；再輔以羌活祛風(fēng)勝濕，木香理氣導(dǎo)滯。全方共奏健脾益氣養(yǎng)陰，燥濕理氣導(dǎo)滯之功。

3.2 脾虛濕滯證 癥見(jiàn)：大便溏軟，澀滯難下，肛門(mén)后重窘迫，甚則脘腹痞滿或脹痛，噯氣，納食正?；驕p少，或有肛門(mén)潮濕不潔。舌苔白膩，脈細(xì)或細(xì)澀。治法：健脾除濕行滯。代表方：升陽(yáng)除濕湯（《脾胃論》）。 常用藥：蒼術(shù) 12g，柴胡、羌活、防風(fēng)、升麻、神曲、澤瀉、豬苓各 6g，炙甘草、陳皮、神曲 4g，桔梗8g，等。

案2.王某某，男，49歲，江蘇江浦人。2014年8月8日初診。

患者排便黏滯難解伴肛門(mén)墜脹間作2月余?，F(xiàn)大便日行2～4次，稀溏質(zhì)膠黏難解，肛門(mén)墜脹，時(shí)有潮濕，勞累后發(fā)作或加重，常感疲乏。舌質(zhì)淡、苔白微膩，脈細(xì)澀。證屬脾虛濕濁阻滯。治擬健脾除濕行滯。方選升陽(yáng)除濕湯加減，處方：

蒼術(shù) 20g，柴胡 10g，升麻 10g，羌活 10g，防風(fēng)10g，神曲 10g，澤瀉 10g，豬苓 10g，木香炭 8g，白芷10g，青皮3g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次飯后服。

二診（2014年8月22日）：前診服藥后3天肛門(mén)墜脹逐漸減輕，約1周左右消失，糞質(zhì)由膠黏逐漸變?yōu)檎＃疟銤u通暢，精神稍振，肛門(mén)潮濕明顯改善。但勞累后原有諸癥仍稍有反復(fù)。舌偏紅、苔薄白，脈細(xì)。治守原法，原方去青皮，加黃芪20g、當(dāng)歸10g、黃芩 6g，14 劑，服法同前。

按語(yǔ)：本病證屬脾氣虧虛運(yùn)化失調(diào)，由清陽(yáng)不升，濁陰困遏脾陽(yáng)所致，當(dāng)以益氣健脾、升陽(yáng)除濕法治療。方中蒼術(shù)為君辛溫燥濕運(yùn)脾，柴胡、升麻分別升肝、脾之陽(yáng)而開(kāi)郁滯為臣，佐以豬苓、澤瀉利水滲濕，羌活、防風(fēng)、白芷祛風(fēng)勝濕，木香、青皮行氣導(dǎo)滯。二診時(shí)因水濕漸去，再加黃芪健脾，黃芩、當(dāng)歸防諸溫藥過(guò)于溫燥。

3.3 脾虛濕熱證 癥見(jiàn)：大便軟溏黏滯，膠結(jié)難下，或有肛門(mén)灼熱或墜脹不適，口苦，口干不欲飲，口舌生瘡，脘悶納少，神疲體倦，面垢，手心汗多，口氣穢重。舌淡體胖、苔白膩或淡黃膩，脈細(xì)或細(xì)滑微數(shù)。治法：健脾清熱燥濕。代表方：半夏瀉心湯（《傷寒論》）。 常用藥：法半夏 12g，黃芩 9g，黨參 12g，干姜9g，黃連 6g，木香 6g，生苡仁 10g，神曲 8g，枳實(shí)（炒）9g，瓜蔞仁 6g，陳皮 6g，白茯苓 6g，桔梗 6g，白術(shù)（炒）6g，等。

案3.呂某某，女，59歲，南京人。2013年11月17日初診。

糞便黏滯排出不暢4年余。大便2～3日一行，質(zhì)軟而黏滯，難以解出，肛門(mén)灼熱或墜脹不適，便后殘便感較重，矢氣多而味重，腹有時(shí)脹痛。晨起口干苦，常有口瘡，口氣穢重，胃脘痞悶不適，神疲肢軟，寐差，手心汗多。舌偏紅、苔淡黃膩，脈細(xì)弦滑。證屬脾虛濕熱阻滯，胃腸升降失調(diào)。治以清熱利濕，健脾益氣導(dǎo)滯。方選半夏瀉心湯加減，處方：

法半夏 12g，黃芩 9g，黨參 12g，干姜 9g，黃連6g，木香 8g，厚樸 6g，山楂 10g。 7 劑，每日 1 劑，水煎，分早晚2次飯前服。

二診（2013年12月2日）：服藥后患者大便日1～2行，質(zhì)軟溏不黏，大便氣味大減，晨起排便為多，排出較前通暢，肛門(mén)墜脹消失，但仍有排便不暢和便后殘便感，精神大振，脘腹舒適，口苦和手心汗多消失，時(shí)有口干。舌淡紅、苔薄微膩。繼予健脾利濕，佐以清熱助運(yùn)。處方：黃芪20g，黨參12g，陳皮6g，炒白術(shù)10g，黃柏6g，神曲8g，法半夏12g，五味子 8g，焦山楂 10g，茯苓 8g，炒木香 4g。14劑，煎服法同前。

三診（2013年12月16日）：患者大便日行1次為多，質(zhì)軟不黏，有時(shí)偏干，排出通暢，殘便感不明顯，納可寐安。治守原法，二診方去炒木香，加麥冬8g，14劑，煎服法同前。

四診（2013年12月30日）：患者大便軟，排出通暢，有時(shí)稍感神疲。三診方去法半夏、黃柏，加當(dāng)歸10g，14劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：雖然便秘是由大腸的傳導(dǎo)功能失職所致，但其功能有賴(lài)于脾胃功能的正常和脾胃氣機(jī)的升降有序。若脾胃升降失常則會(huì)導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)功能失常，而發(fā)生大便秘結(jié)。本案為脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，胃失和降，腑氣不通所致病證，故用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降、清化濕熱、調(diào)暢氣機(jī)。方中干姜、半夏辛溫開(kāi)結(jié)，黃連、黃芩苦寒降氣、清熱燥濕，黨參、白術(shù)健脾益氣，佐以木香、山楂、神曲等共奏健脾調(diào)中、清熱化濕之功。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，黏滯性便秘作為便秘的一種特殊類(lèi)型，臨床并不少見(jiàn)。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，以脾虛為本，在脾虛的基礎(chǔ)上濕濁不化，濕阻氣滯，或濕熱交結(jié)，腸腑傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不利而發(fā)為本病。對(duì)于本病的治療，應(yīng)標(biāo)本兼顧，在健脾的同時(shí)，予以化濕、助運(yùn)、導(dǎo)滯、清利并施。由于脾虛的恢復(fù)和濕濁（濕熱）的燥化（清化）相對(duì)較慢，本病的治療過(guò)程較長(zhǎng)，醫(yī)患都必須對(duì)此有所認(rèn)識(shí)。切忌急功近利，因起效較慢，而加大黃、番瀉葉、蘆薈等峻下藥圖一時(shí)之快，加大治療難度。

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