小兒厭食癥的中醫(yī)藥診治

盛軼蕾1，林潔2

(1.上海市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071；2.上海市中醫(yī)醫(yī)院門診部兒科，上海 200041)

摘要：小兒厭食癥是指小兒較長時間見食不貪，食欲不振，甚或厭惡進(jìn)食為主癥的疾病，是兒科的常見病、多發(fā)病。中醫(yī)從辨證論治出發(fā)，近年來在治療小兒厭食癥方面累計(jì)了較多的經(jīng)驗(yàn)，效果較為理想。對近10年來的小兒厭食病例相關(guān)資料進(jìn)行了回顧性的歸納總結(jié)，并分別從中醫(yī)內(nèi)、外治兩方面探討了小兒厭食的診斷和治療。

關(guān)鍵詞：厭食?。恢嗅t(yī)藥療法；內(nèi)治法；針灸療法；推拿療法；兒童

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.019

中圖分類號：R723文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)08-0815-05

基金項(xiàng)目:上海市科委“董氏開胃散治療小兒厭食的臨床再評價研究”(11DZ1972302)。

作者簡介:盛軼蕾(1989-)，女，碩士研究生，主要從事小兒脾胃病研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-11-20)

Chinese medicine diagnosis and treatment of infantile anorexia

SHENG YiLei1,LIN Jie2

(1.Dediatrics Department,Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;

2.Pediatrics of Outpatient Department,Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200041,China)

Abstract:Infantile anorexia is refers to the children a long time to see food not greed,loss of appetite,or even hate eating as the primary symptom of disease,is a common disease and frequently encountered disease in pediatrics.The doctor of traditional Chinese medicine based on syndrome differentiation and treatment,in recent years have accumulated more experience in treatment of infantile anorexia,relatively ideal effect.For nearly a decade of infantile anorexia cases related data were retrospectively summarized,and respectively discussed from two aspects of internal and external treatment of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of infantile anorexia.

Keywords:anorexia disease;Chinese medicine therapy;internal treatment;acupuncture therapy;massage therapy;children

小兒厭食癥是指小兒較長時間見食不貪，食欲不振，甚或厭惡進(jìn)食為主癥的疾病。各年齡兒童均可發(fā)病，以學(xué)齡前兒童多見，城市兒童發(fā)病率較高?；疾o明顯的季節(jié)差異。除食欲不振外，一般無其他不適癥狀。但厭食病程日久，長期遷延不愈，失于調(diào)治，脾胃虛弱，肌膚失養(yǎng)，則會使患兒發(fā)生營養(yǎng)不良，體質(zhì)量減輕，抗病力下降，甚至影響體格和智力發(fā)育[1]。近年來，隨著生活水平的提高，厭食癥患兒有逐漸增多趨勢，筆者將對近10年中醫(yī)藥治療小兒厭食癥的相關(guān)文獻(xiàn)予以總結(jié)。

1中醫(yī)對小兒厭食的認(rèn)識

1.1歷史沿革古代文獻(xiàn)對本病的專門記載不多，有關(guān)論述散見于脾胃病等章節(jié)之中。其中的惡食、不嗜食、不思食、不饑不納等病癥的主要臨床表現(xiàn)與本病相同。《靈樞·脈度》是最早記載了有關(guān)本病的內(nèi)容的著作，其指出“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”。宋代錢乙《小兒藥證直訣·胃氣不和》以益黃散開創(chuàng)了調(diào)脾助運(yùn)為主治療本病的先河；明代《赤水玄珠全集·卷十三·傷飲傷食》中則指出了本病的病因病機(jī)“不能食者，由脾胃餒弱，或病后脾胃之氣未復(fù)，或痰客中焦，以故不思食”；萬全所著《幼科發(fā)揮》中則提出了厭食可因情志不調(diào)引起。直到上世紀(jì)80年代，關(guān)于此類報(bào)道越來越多，1982年在張奇文編撰的《幼科條辨》中該病第一次以“厭食”命名。1984年高等教育兒科用書《中醫(yī)兒科學(xué)》正式確立“厭食”病名[2]。

1.2病因病機(jī)小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，明代萬全曾提出小兒“脾常不足”，若喂養(yǎng)不當(dāng)，先天不足，他病傷脾，情志失調(diào)，暑濕熏蒸等均可影響脾胃的正常運(yùn)化，產(chǎn)生厭食。胡愛國[3]對小兒厭食的病因作了分析，研究結(jié)果顯示，300例患兒中,115例為喂養(yǎng)不當(dāng)所致，占47.9%，故飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)最為常見，正如《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷”，小兒因其處于生長發(fā)育時期，對營養(yǎng)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，但由于其脾胃虛弱，稍有不慎，則亦產(chǎn)生脾胃損傷，故脾胃功能的相對不足和小兒對機(jī)體物質(zhì)的高需求這種矛盾成為本癥發(fā)生的潛在原因；先天不足者50例，占20.8%；他病傷脾者65例，占27.1%；情志失調(diào)者2例，占0.8%；暑濕熏蒸者8例，占3.3%。

小兒厭食的病變臟腑主要在脾胃，病因雖多，其病機(jī)關(guān)鍵是脾失健運(yùn)。所謂“脾之于胃，如轉(zhuǎn)磨也，化其生而為熟也。食不消，脾不轉(zhuǎn)化”。脾胃互為表里，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾胃調(diào)和，方能知饑納食，食而能化。趙瓊等[4]認(rèn)為,家長對小兒過分溺愛、片面追求高營養(yǎng)導(dǎo)致兒童脾胃負(fù)擔(dān)過重、高熱量耗傷脾胃陰津，因而脾胃陰虛是小兒厭食癥的根本表現(xiàn)。董廷瑤教授認(rèn)為，目前小兒厭食癥中除了脾失健運(yùn)、脾胃氣虛、脾胃陰虛等常見證型外，還有大量的患兒表現(xiàn)為濕食困脾證的證型，臨床上須加以區(qū)分和重視[5]。

2小兒厭食的治療現(xiàn)狀

2.1中醫(yī)內(nèi)治法

2.1.1辨證論治目前,各醫(yī)家對于小兒厭食的辨證分型見解不一，中藥治療方面眾說紛紜。鄧吉華[6]認(rèn)為,小兒厭食辨證之要，在于分清虛與實(shí)。一般病程較短，體質(zhì)較好者偏于脾胃運(yùn)化功能失常；病程較長，素體體虛或由他病轉(zhuǎn)化而來者多屬虛證。素體脾虛，復(fù)為飲食所傷者則形成虛實(shí)夾雜證。小兒厭食實(shí)證證型以脾胃濕熱證和脾胃食滯證為主，虛證證型以脾胃氣虛證和脾胃陰虛證為主。由此可見，小兒厭食的辨證關(guān)鍵是分清虛實(shí)，辨明臟腑。林玲等[7]將治療組112例小兒厭食患兒分為5型。乳食積滯型，治擬消食導(dǎo)滯，方用保和丸加減；脾胃氣虛型，治宜益氣健脾，方用參苓白術(shù)散加減；脾胃陰虛型，治宜益胃養(yǎng)陰，方用養(yǎng)胃增液湯加減；脾胃濕熱型，治宜清熱燥濕，方用平胃散加減；肝旺脾虛型，治宜疏肝健脾，方用溫膽湯加減。治療2周后，治療組總有效率93.75%，臨床療效優(yōu)于對照組(化積口服液)。韓曉燕[8]根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn),在臨床上總結(jié)出運(yùn)用中醫(yī)辨證施治方法,審證求因。其將100例小兒厭食患兒分為脾虛夾積、脾失健運(yùn)、脾胃氣虛、胃陰不足、肺脾同病、肝脾不和6型，辨證論治。經(jīng)治療,100例患兒中，痊愈62例，顯效20例，好轉(zhuǎn)16例，無效2例，總有效率98%。董延瑤將120例小兒厭食患兒分為7型。除乳食積滯、痰濕內(nèi)阻、脾胃濕熱、胃陰不足、脾胃虛弱、蟲積內(nèi)生6個證型外，董廷瑤教授認(rèn)為,小兒營衛(wèi)不和，往往影響脾胃氣機(jī)，故提出了營衛(wèi)不和型，治療以調(diào)和營衛(wèi)法為主，方以桂枝湯加減?；純航?jīng)治療后，結(jié)果顯示，治愈95例，好轉(zhuǎn)19例[5]。

2.1.2古方化裁四君子湯出自《太平惠民和劑局方》,曰“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱。心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之”，為治療脾胃氣虛證的基礎(chǔ)方。小兒厭食病機(jī)在于胃失受納，脾不健運(yùn)，多屬本虛標(biāo)實(shí)，治療上應(yīng)當(dāng)遵《幼科發(fā)揮》“重在助運(yùn)，貴在和中”的原則，益氣健脾，化滯和胃。魏生有等[9]運(yùn)用四君子湯加味治療中虛積滯型厭食患兒85例，總有效率96.47%。

小柴胡湯為張仲景《傷寒論》中的經(jīng)典方，具有疏理少陽膽氣從而達(dá)到解膳食欲的作用。沙劍軻等[10]認(rèn)為，厭食患兒除了飲食不振，更多表現(xiàn)有煩躁、易怒、易哭等情志變化，即肝膽氣郁之癥，其結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將收治的32例小兒膽郁化火型厭食患兒，予小柴胡湯加味進(jìn)行治療。

厭食癥患兒中除有食欲不振外，常伴有形體消瘦、自汗、面色萎黃、神疲乏力、身熱、夜臥不寧、手腳心發(fā)熱等氣陰兩虛的表現(xiàn)。王蓮[11]認(rèn)為，這是由于脾胃受損，運(yùn)化失健，不能化飲食水谷為精微及陰液滋養(yǎng)五臟六腑造成。故氣陰的充足是脾胃運(yùn)化水谷功能正常的前提。治療小兒厭食癥時，特別是病程長者，要注意在傳統(tǒng)健脾、消積化滯、疏肝理氣的基礎(chǔ)上配合益氣養(yǎng)陰之法。生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》，為“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔恪敝?。王蓮[11]將生脈散加減運(yùn)用，奏健脾益氣養(yǎng)陰、化濕和胃理氣之功，治療氣陰兩虛型小兒厭食癥患兒63例，有效率達(dá)90.47%。

2.1.3自擬方治療常麗娜等[12]認(rèn)為脾虛夾積型厭食患兒比例占總厭食患兒比例較高，故根據(jù)小兒的生理、病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，提出脾虛夾積是厭食癥的主要病機(jī)，理氣健脾、消食祛積為其重要治則,故在此基礎(chǔ)上自創(chuàng)方劑香砂增食湯(方藥：木香、砂仁、炒焦三仙、雞內(nèi)金、枳殼、厚樸、云苓、白術(shù)、干姜、酒大黃)治療脾虛夾積型厭食患兒30例。服藥1月后，治療組總有效率為86.7%,優(yōu)于對照組保和丸的療效。說明香砂增食湯可以較好的治療小兒脾胃虛夾積型厭食癥，對其改善臨床癥狀有較好效果。智國防[13]認(rèn)為治療小兒厭食癥，既要補(bǔ)脾，又要醒脾，而脾健不在補(bǔ)，貴在運(yùn)，補(bǔ)消兼施，補(bǔ)而不滯，消而不傷正。故自擬三棱莪術(shù)木瓜煎(茯苓5～10 g，焦三仙5～10 g，雞內(nèi)金3～9 g，蒼術(shù)5～10 g，白術(shù)5～10 g，太子參6～9 g，檳榔3～5 g，三棱3～5 g,莪術(shù)3～5 g，木瓜3～5 g，甘草3～5 g)治療小兒厭食癥120例，集健脾、和胃、消導(dǎo)于一體，使脾胃調(diào)和，脾運(yùn)復(fù)健，胃納自開。結(jié)果痊愈86例，好轉(zhuǎn)32例，總有效率為98.33%。

2.1.4中成藥治療周亞兵等[14]認(rèn)為小兒“脾常不足”“腎常虛”,脾主運(yùn)化，腎精具有促進(jìn)機(jī)體生長、發(fā)育和逐步具備生殖的功能，在厭食早期加入補(bǔ)腎藥物，則可先安未受邪之地，防止疾病的發(fā)展與傳變。其在臨床上采用杞棗口服液治療小兒厭食癥30例，經(jīng)4周臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示，杞棗口服液不僅能較快改善厭食癥狀,而且能有效改善惡心嘔吐、腹脹、神疲乏力、大便異常等胃腸道癥狀,總有效率達(dá)90%。熊霖等[15]采用“以和為貴，以運(yùn)為健”的芪斛楂顆粒治療小兒厭食131例，治療結(jié)果與對照組(口服乳酸菌素片、葡萄糖酸鋅、媽咪愛等)相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總有效率達(dá)96.95%?；純菏秤沉烤玫搅烁纳?。徐銀芳等[16]認(rèn)為小兒宿食積滯，脾失健運(yùn)而致厭食，用王氏保赤丸治療50例門診厭食患兒，結(jié)果總有效率為92%。

2.2中醫(yī)外治法

2.2.1針灸治療馮澤彪等[17]運(yùn)用“承漿穴為陽明胃經(jīng)、任脈、督脈之會穴”的原理，用針刺承漿穴治療小兒厭食32例，總有效率90.6%。說明針刺承漿穴對治療小兒厭食癥起到了調(diào)和陽明經(jīng)氣，理順任、督氣血升降之機(jī)，以達(dá)到和胃降氣，健脾消食之功。

四縫穴為經(jīng)外奇穴，是兒科針灸療法中運(yùn)用最廣泛的腧穴之一。付美鴛等[18]運(yùn)用針刺四縫穴治療小兒厭食癥40例，每周治療1次，共治療4周?？傆行蕿?5.0%，療效優(yōu)于藥物組兒康寧糖漿。治療結(jié)果提示，針刺四縫穴能有效促進(jìn)食欲，從而改善厭食癥狀。

2.2.2推拿治療高志強(qiáng)等[19]運(yùn)用六步推拿法治療小兒厭食122例，治療30 d后，結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(健兒消食口服液、硫酸鋅)，治愈率達(dá)96.7%。

捏脊療法最早記載于晉代葛洪《肘后備急方·治卒腹痛方》，可疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能，達(dá)到振奮脾陽、健運(yùn)脾氣的作用。王國杰等[20]運(yùn)用捏脊療法治療小兒厭食癥。結(jié)果總有效率達(dá)90%,與健兒素組、葡萄糖酸鋅組比較，療效顯著。

2.2.3耳穴治療小兒厭食癥主要由于脾胃功能失調(diào)，脾主運(yùn)化升清，胃主受納腐熟,大小腸分清泌濁。耳穴能增強(qiáng)相應(yīng)組織、器官的功能。按摩刺激耳穴中脾、胃、大小腸等穴，可激發(fā)經(jīng)氣，起到和胃、運(yùn)脾、益氣等功效，從而使脾醒胃開，納食自化，厭食得愈。臨床多選用王不留行籽作為壓籽，或選用萊菔子、六神丸等。李時珍曾云“王不留行能走血分，及陽陰沖任之藥”，通陽明之竅，行滯化積，啟脾胃運(yùn)化之功。李秀茹等[21]運(yùn)用耳穴探測診斷儀，取脾、胃、小腸等點(diǎn)治療68例小兒厭食癥患兒。結(jié)果顯示，痊愈38例，顯效20例，有效10例。高繼新[22]采用耳穴貼壓王不留行方法治療小兒厭食癥68例，取穴：雙側(cè)脾、胃、饑點(diǎn)、交感、皮質(zhì)下、神門、大腸。結(jié)果有效率為77.8%。

2.2.4穴位貼敷治療穴位貼敷療法是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法，是無痛性經(jīng)穴療法治療疾病的一種新思路，也是中醫(yī)外治療法的一大特色。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有用桂心、花椒、干姜漬酒以熨寒痹的記載?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，經(jīng)穴對藥物具有外敏感性和放大效應(yīng)，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是低電阻的運(yùn)行通道，因此，藥物貼敷于特殊經(jīng)穴，能迅速在相應(yīng)組織器官產(chǎn)生較強(qiáng)的藥理效應(yīng)，起到單相或雙相調(diào)節(jié)作用。王建霞[23]將五仁丸(砂仁、梔子、杏仁、郁李仁、桃仁以2∶1∶1∶1∶1混合碾粉制成藥餅)封貼固定于內(nèi)關(guān)穴治療小兒厭食癥103例,治療期間囑患兒忌食生冷、辛辣食物。結(jié)果總有效率為89.3%。林潔等[24]運(yùn)用兒科泰斗董廷瑤教授治療小兒厭食癥的經(jīng)驗(yàn)方改制而成的董氏開胃散(胡黃連、青皮、谷芽、枳殼、三棱、莪術(shù)、萊菔子、五谷蟲等按比例組方)治療60例濕困脾胃型小兒厭食癥，用藥4周后治療組總有效率為92.31%，與對照組(服好娃友口服液,同時敷董氏開胃散安慰劑)相比兩組比較無明顯差異,提示董氏開胃散治療小兒厭食癥有較好的療效。

2.2.5聯(lián)合外治法吉訓(xùn)超等[25]報(bào)道中藥穴位貼敷聯(lián)合中藥內(nèi)服治療小兒厭食癥30例。結(jié)果顯示，愈顯率、總有效率穴貼加服藥組與服藥組、穴貼組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穴貼加服藥組治療后唾液淀粉酶和血清鋅含量上升、血清鉛含量下降，各項(xiàng)指標(biāo)與穴貼組、服藥組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示中藥穴位敷貼與中藥內(nèi)服對治療小兒厭食癥有一定的協(xié)同作用。夏以琳等[26]報(bào)道針刺四縫穴配合董氏開胃散外敷治療濕食困脾型小兒厭食癥102例。治療1個月后顯示，總有效率為98.04%。提示針刺四縫穴結(jié)合董氏開胃散穴位敷帖治療小兒厭食癥療效良好,且操作簡便。

3調(diào)護(hù)

《幼科發(fā)揮·卷之四·調(diào)理脾胃》提出“以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理。小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也。調(diào)理之法，不專在醫(yī)，唯調(diào)乳母、節(jié)飲食、慎醫(yī)藥，使脾胃無傷。則根本常固矣……調(diào)脾胃，宜節(jié)飲食、適寒溫也”。說明治療小兒厭食癥，除了運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治、外治方法，我們也需要就小兒合理調(diào)護(hù)對家長進(jìn)行指導(dǎo)。王東亮[27]認(rèn)為，過食甘肥或喂養(yǎng)不當(dāng)、過度饑飽或飲食不節(jié)造成不良的飲食習(xí)慣、受驚嚇或精神刺激以及氣候冷暖變化皆可造成患兒食欲減退。故對于兒童的調(diào)護(hù)，首先應(yīng)掌握正確的喂養(yǎng)方法，吃全、吃足、吃雜、補(bǔ)充營養(yǎng)、不吃零食、按頓吃飯、糾正喂養(yǎng)缺點(diǎn)，以此作為喂養(yǎng)原則。其次在小兒患病時，不能過多、過早進(jìn)食，宜在恢復(fù)過程中逐漸增加，保持胃腸功能逐漸恢復(fù)。第三，誘導(dǎo)小兒順應(yīng)正常的生活規(guī)律，注意情志變化，必要時做足心理疏導(dǎo)。遵循規(guī)范的喂養(yǎng)、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持患兒良好的情緒，能大大的減少該病的發(fā)生率。對于已確診厭食病的患兒，合理調(diào)護(hù)更能縮短病程，同時加以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)內(nèi)、外治法，可助患兒康復(fù)。

4小結(jié)

綜上所述，小兒厭食癥是兒科的常見病、多發(fā)病，究其病因，追溯根本，其與家長的喂養(yǎng)不當(dāng)、小兒的先天不足、心理健康，乃至社會環(huán)境等等息息相關(guān)。江育仁教授提出“欲健脾者，旨在運(yùn)脾，欲使脾健，則不在補(bǔ)而貴在運(yùn)也”。中醫(yī)治療本病，即是以運(yùn)脾開胃為基本法則，運(yùn)用內(nèi)治、外治法，從而達(dá)到脾健食消。中醫(yī)藥在小兒厭食的診治上方法眾多，相比西醫(yī)常規(guī)治療而言，中醫(yī)治療小兒厭食療效顯著，毒副作用較少，尤其是針灸推拿、穴位貼敷、耳穴壓丸等中醫(yī)外治法，操作簡便，經(jīng)濟(jì)安全，免除了患兒的湯藥之苦，且患兒依從性好，易于被眾人接受。然而，中醫(yī)藥治療小兒厭食仍有不足之處，例如病因病機(jī)見解不同，辨證分型多樣，診療標(biāo)準(zhǔn)未能統(tǒng)一，以及中藥成分以及藥理機(jī)制的研究等等，這些都需要進(jìn)一步挖掘和探索，從而提高中醫(yī)藥治療小兒厭食癥的科學(xué)性和客觀性。同時，治療小兒厭食，更應(yīng)注重科學(xué)的喂養(yǎng)以及心理疏導(dǎo)，配合中醫(yī)藥治療，使患兒知饑思食，茁壯成長。

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在學(xué)術(shù)界，一般把擴(kuò)散理論視為農(nóng)業(yè)推廣理論的理論基礎(chǔ)。擴(kuò)散是創(chuàng)新經(jīng)過一段時間，經(jīng)由特定的渠道，在某一社會團(tuán)體的成員中傳播的過程。這個概念包含了創(chuàng)新、傳播渠道、時間、社會系統(tǒng)四個要素。換言之，就是通過一定措施或手段的作用，將相關(guān)人員發(fā)明或發(fā)現(xiàn)的新事物、新觀念、新技術(shù)、新成果等，被其他人員所接受并應(yīng)用。

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