臧運書，寧小麗，蓋君

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院皮膚科)

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多源腫瘤伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡1例

臧運書1，寧小麗1，蓋君2

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院皮膚科)

副腫瘤性天皰瘡(PNP)是一種自身免疫性大皰性皮膚病，常伴有隱匿的良、惡性腫瘤，這些腫瘤大多來源于淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)，主要有非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、Castleman瘤等，罕見有伴發(fā)胃惡性腫瘤的報道。我院收治1例PNP伴發(fā)胃惡性腫瘤病人,現(xiàn)報告如下。

病人，女，58歲，因口腔及舌部黏膜廣泛糜爛、潰瘍伴疼痛4個月，加重伴雙上臂屈側(cè)、腋窩、腹部紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰并有劇烈瘙癢1月余，來我院皮膚科門診就診。病人2013年5月患胸腺瘤，于我院胸外科行手術(shù)切除。2013年9月患重癥肌無力。2015年2月無明顯誘因出現(xiàn)口腔及舌黏膜糜爛、潰瘍、疼痛，無法進(jìn)食，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“口腔潰瘍”，反復(fù)治療無效，病情逐漸加重。2015年3月開始出現(xiàn)上腹隱痛、惡心、食欲不振。自發(fā)病以來因上腹不適、口腔疼痛，不能正常飲食，體質(zhì)量下降超過10 kg。病人一般情況差，生命體征平穩(wěn)。皮膚科查體：口腔、舌黏膜廣泛糜爛、潰瘍，上覆白色假膜，分泌物多；雙上臂屈側(cè)、腋窩、腹部局限性紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰，米粒到綠豆大??；雙手多指甲甲根部不規(guī)則蟲蝕狀缺損、剝離；頭發(fā)稀少。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)均正常。CT檢查：左腎上腺區(qū)包塊，考慮Castleman瘤。胃鏡活組織檢查示胃體低分化腺癌。取左上臂屈側(cè)紅色丘疹行組織病理檢查：角質(zhì)層下水皰形成，皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞；表皮水腫，基底細(xì)胞液化變性，淋巴細(xì)胞浸潤，并見少量角化不良細(xì)胞；真皮淺層毛細(xì)血管周圍可見較多單核細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；直接免疫熒光(DIF)檢查示表皮細(xì)胞間和基膜帶IgG和C3層顆粒狀沉積。診斷：①胸腺瘤術(shù)后；②重癥肌無力；③副腫瘤性天皰瘡；④胃惡性腫瘤；⑤Castleman瘤？明確診斷后立即行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后皮損處外用呋鋅膏和派瑞松軟膏，口腔皮損用漱口水漱口。1月后復(fù)診軀干及上臂皮損顏色變暗，水皰干涸、結(jié)痂，無新發(fā)水皰，口腔疼痛、糜爛明顯減輕。目前仍在隨訪中。

討論 本文報告首例伴發(fā)胸腺瘤、重癥肌無力、胃惡性腫瘤的PNP。PNP臨床極少見，是近年來被認(rèn)識的特殊類型自身免疫性大皰性疾病。PNP皮損最突出的特點是黏膜損害廣泛且嚴(yán)重，其中口腔黏膜糜爛或潰瘍常為首發(fā)癥狀；組織病理學(xué)最有提示意義的表現(xiàn)是基底層上棘層松解和角化不良的角質(zhì)形成細(xì)胞，DIF檢查示細(xì)胞間及基膜帶染色陽性。PNP常伴發(fā)良、惡性腫瘤。本例病人皮損、組織病理表現(xiàn)均支持PNP的診斷，且同時伴有胃惡性腫瘤和Castleman瘤。胸腺瘤與自身免疫性疾病的發(fā)生關(guān)系密切，該病人在胸腺瘤術(shù)后先后患重癥肌無力、PNP兩種自身免疫性疾病。胸腺瘤病人易發(fā)自身免疫性疾病可能與其免疫耐受缺失有關(guān)。目前被學(xué)術(shù)界認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制主要包括以下3種學(xué)說：①不成熟T細(xì)胞學(xué)說，胸腺瘤內(nèi)不成熟的胸腺淋巴細(xì)胞將自身抗原誤認(rèn)為異己抗原對其加以“對抗”，導(dǎo)致自身免疫性疾??；②腫瘤-基因?qū)W說，胸腺瘤內(nèi)大量的胸腺淋巴細(xì)胞在快速增殖的過程中發(fā)生基因突變，導(dǎo)致其內(nèi)的胸腺上皮細(xì)胞HLA-DR表達(dá)下降，CD4+CD8+雙陽性細(xì)胞發(fā)生陽性選擇障礙，而具有免疫功能的CD4+CD8-單陽性細(xì)胞生成減少，最終導(dǎo)致自身免疫性疾病；③細(xì)胞免疫和體液免疫聯(lián)合機(jī)制學(xué)說，胸腺瘤內(nèi)自身反應(yīng)性T細(xì)胞離開胸腺進(jìn)入外周血或外周淋巴器官，啟動了自身免疫反應(yīng)。PNP伴發(fā)腫瘤大多為淋巴細(xì)胞增生性腫瘤，但也有PNP與前列腺癌、胃癌、直腸癌、乳癌、肺癌、腎癌等非淋巴細(xì)胞腫瘤相伴發(fā)生的報道。PNP與腫瘤相伴發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，可能是由于：①PNP伴發(fā)的腫瘤產(chǎn)生了致病性的抗體，導(dǎo)致自身免疫性疾病的發(fā)生；②病人體內(nèi)產(chǎn)生抗腫瘤抗原的抗體，該抗體與皮膚中的抗原交叉反應(yīng)而致??；③PNP伴發(fā)的腫瘤可以導(dǎo)致細(xì)胞因子失調(diào)，首先引發(fā)對經(jīng)典天皰瘡抗原的自身免疫反應(yīng)，隨后繼發(fā)對棘層松解過程中所暴露的表皮細(xì)胞漿內(nèi)橋粒蛋白的自身免疫反應(yīng)。

PNP的一個主要特點是與腫瘤伴發(fā)?？谇火つV泛嚴(yán)重的水皰、糜爛、潰瘍，分泌物增多伴疼痛，這種特征性損害幾乎見于所有PNP病人，是疑診本病的重要線索，因此臨床工作中遇到類似皮損，應(yīng)提高警惕，盡早發(fā)現(xiàn)潛在腫瘤病灶。

胸腺瘤；重癥肌無力；天皰瘡；胃腫瘤；病例報告

(本文編輯 馬偉平)

2015-06-24;

2015-08-13

臧運書(1963-)，男，碩士，主任醫(yī)師。

寧小麗(1990-)，女，碩士研究生。E-mail:1785429-9851@163.com。

10.13362/j.qlyx.201506035

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1008-0341(2015)06-0725-01