朱晶沐，單來(lái)友，江淑芳

(中國(guó)人民解放軍第81醫(yī)院輸血科，江蘇 南京 210000)

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·經(jīng)驗(yàn)介紹·

輸血前評(píng)估對(duì)臨床合理用血的價(jià)值

朱晶沐，單來(lái)友，江淑芳

(中國(guó)人民解放軍第81醫(yī)院輸血科，江蘇 南京 210000)

目的 探討輸血前評(píng)估對(duì)臨床合理用血的價(jià)值。方法 依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的附件《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》和《內(nèi)科輸血指南》，分別統(tǒng)計(jì)我院2010年10月—2011年10月(未實(shí)施輸血前評(píng)估)和2012年10月—2013年10月(實(shí)施輸血前評(píng)估)的不合理輸血例數(shù)，比較兩個(gè)時(shí)間段不合理輸血率。結(jié)果 2010年10月—2011年10月的不合理輸血率為5.0%，較2012年10月—2013年10月的不合理輸血率(16.4%)顯著下降(χ2=263.0,P<0.05)。結(jié)論 進(jìn)行輸血前評(píng)估是降低不合理輸血率的有效措施。

輸血；質(zhì)量保證,衛(wèi)生保??；合理化

輸血前評(píng)估是合理用血過(guò)程中的重要步驟，可確保醫(yī)生在合適的時(shí)間給病人輸注正確的血制品。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系比較緊張的形勢(shì)下，進(jìn)行輸血前評(píng)估是臨床工作者進(jìn)行自我保護(hù)的有效措施。本文旨在探討輸血前評(píng)估對(duì)臨床合理用血的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料

2010年10月—2011年10月和2012年10月—2013年10月，我院輸血科在這兩個(gè)時(shí)間段的輸血治療申請(qǐng)單分別為3 626份和3 946份。

1.2方法

查看輸血治療申請(qǐng)單中記錄的臨床癥狀、輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和需要輸注的血液成分、用量等，與《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的附件《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》和《內(nèi)科輸血指南》的輸血指征進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)每次輸血是否合理。分別統(tǒng)計(jì)兩個(gè)時(shí)間段的不合理輸血率。所有手術(shù)用血均認(rèn)為是合理輸血。

1.3結(jié)果

2010年10月—2011年10月，輸注紅細(xì)胞共1 782例，不合理輸注283例，不合理輸血率為15.8%；輸注血漿共1 373例，不合理輸注253例，不合理輸血率為18.4%；血小板輸注186例，冷沉淀輸注285例，不合理輸血率為12.6%；該時(shí)間段總的不合理輸血率為16.4%。2012年10月—2013年10月，輸注紅細(xì)胞共1 834例，不合理輸注95例，不合理輸血率為5.1%；輸注血漿共1 548例，不合理輸注104例，不合理輸血率為6.7%；血小板輸注228例，冷沉淀輸注336例，基本合理；該時(shí)間段總的不合理輸血率為5.0%。進(jìn)行輸血前評(píng)估后，不合理輸血率大幅下降(χ2=263.0,P<0.05)。

2 討 論

輸血前評(píng)估包括臨床醫(yī)師對(duì)病人是否需要輸血進(jìn)行評(píng)估和輸血科人員對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核。臨床醫(yī)師需要考慮多種因素來(lái)判斷是否需要輸血，包括病人的年齡、貧血的原因、輸血的目的、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、傳染病的風(fēng)險(xiǎn)、輸血的利弊以及發(fā)生不良反應(yīng)的處理等。病人符合《手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》和《內(nèi)科輸血指南》的輸血指征，醫(yī)師填寫《臨床輸血治療申請(qǐng)單》送至輸血科。輸血科人員對(duì)輸血治療申請(qǐng)單進(jìn)行審核。內(nèi)容包括：病人的個(gè)人信息，疾病的診斷、輸血史、妊娠史、輸血反應(yīng)史，相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果(血常規(guī)、乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒試驗(yàn)等)，血液成分及用量、輸血時(shí)間，申請(qǐng)醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師簽名等。對(duì)符合輸血指征的申請(qǐng)及時(shí)發(fā)放血制品，不符合指征的申請(qǐng)單則退回。

本次調(diào)查顯示，實(shí)施輸血前評(píng)估后不合理輸血率降低，其原因如下。①血制品不合理輸注顯著減少。經(jīng)輸血前評(píng)估，盲目用血、隨意用血、人情用血、輸安慰血和營(yíng)養(yǎng)血等濫用紅細(xì)胞和血漿的現(xiàn)象明顯減少。本文結(jié)果顯示，各血液成分的不合理使用率至少下降10%。②規(guī)范輸血前的檢查，特別是傳染病9項(xiàng)在輸血前必須檢查，原因有三點(diǎn)：若發(fā)現(xiàn)病人具有傳染性疾病，可以盡早開(kāi)始治療，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院可以采取必要消毒措施，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；為減少醫(yī)患糾紛提供客觀的依據(jù)。③對(duì)輸血治療申請(qǐng)單進(jìn)行審核，把不符合要求的申請(qǐng)單退回修改，會(huì)使醫(yī)生在輸血前多考慮幾個(gè)問(wèn)題：是否符合輸血指征、能否用其他方法代替輸血、輸血帶來(lái)的效果能否大于潛在風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)輸血反應(yīng)能否及時(shí)采取措施補(bǔ)救[1]。

在實(shí)行輸血前評(píng)估后，我院不合理輸血主要表現(xiàn)在紅細(xì)胞和血漿方面。從輸血申請(qǐng)單上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，不合理用血的表現(xiàn)一是紅細(xì)胞輸注指征過(guò)寬，如外科病人血紅蛋白大于100 g/L、內(nèi)科病人血紅蛋白大于60 g/L而無(wú)明顯貧血癥狀輸注了紅細(xì)胞；二是用血漿補(bǔ)充血容量，將血漿與紅細(xì)胞搭配當(dāng)全血用，用血漿補(bǔ)充蛋白和營(yíng)養(yǎng)?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定外科病人血紅蛋白大于100 g/L可以不輸血，血紅蛋白在70～100 g/L應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能以及年齡等因素決定，血紅蛋白小于70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸血；內(nèi)科病人血紅蛋白小于60g/L應(yīng)考慮輸血。血漿主要用于治療各種先天性和獲得性凝血功能障礙，血漿凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)大于正常的1.5倍時(shí)考慮輸血。

要繼續(xù)減少不合理輸血，需要輸血科同行和臨床醫(yī)生持續(xù)不斷地努力，首先要提高自身專業(yè)能力，加強(qiáng)對(duì)輸血知識(shí)的學(xué)習(xí)，改變?nèi)缦乱恍╆惻f的輸血觀念。①輸血就希望輸全血，沒(méi)有全血就把紅細(xì)胞和血漿搭配使用。有臨床醫(yī)師認(rèn)為只有輸注全血才能滿足人體需要，因此搭配輸注來(lái)達(dá)到輸全血的目的。在急性失血時(shí)，失血量達(dá)到循環(huán)血量的30%約1.5 L時(shí)才需要輸血。若失血量不到1.0 L，輸入血漿代用品就有療效，輸入總量為2.0～2.5 L。若失血量為1.0～2.0 L，按1∶2輸紅細(xì)胞和血漿代用品。②用血漿來(lái)補(bǔ)充蛋白和營(yíng)養(yǎng)。補(bǔ)充蛋白最佳方法是輸注血清蛋白；補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)正確方式是通過(guò)飲食和靜脈供給，因?yàn)楫愺w蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成，血漿蛋白半衰期為20 d，所含氨基酸釋放緩慢，且人體必需色氨酸和亮氨酸含量較低，所以用輸注血漿補(bǔ)充人體蛋白和營(yíng)養(yǎng)的作用是很有限和不合理的，病人還可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[3-4]。③用血漿來(lái)擴(kuò)充血容量。輸血規(guī)范中明確規(guī)定禁止用血漿作為擴(kuò)容劑。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)首選晶體液、膠體液和清蛋白，血漿可能會(huì)引起血傳性疾病，也可能使機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，而晶體液、膠體液和清蛋白引起上述反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小[2-3]。④凝血常規(guī)實(shí)驗(yàn)結(jié)果大于正常就給予輸血漿。輸血規(guī)范中規(guī)定，PT或APTT大于正常1.5倍，可以輸注血漿，糾正凝血功能障礙。血漿使用量為10～15 mL/kg才能達(dá)到止血目的[4]。在部分輸血申請(qǐng)單中，PT或APTT雖然延長(zhǎng)，卻在正常值1.5倍范圍內(nèi)。輸血記錄顯示，部分病人輸注劑量不足。我院是全軍肝病中心，做血漿置換的病人較多，故對(duì)血漿的需求較大，但目前血源緊張，血漿供需不平衡，所以較多地出現(xiàn)病人輸入劑量不足的情況。

除了自身的提高，還需要醫(yī)院的支持。為確保輸血前檢查結(jié)果及時(shí)、準(zhǔn)確，減少不合理輸血，醫(yī)院為我科增設(shè)了電子病歷瀏覽系統(tǒng)、檢驗(yàn)結(jié)果查詢權(quán)限,可讓我們更加客觀及時(shí)地檢查臨床輸血情況。

輸血是挽救病人生命和治療疾病的重要手段，但不合理輸血會(huì)增加病人不必要的風(fēng)險(xiǎn)，而且也可造成不必要的血液資源浪費(fèi)，因而進(jìn)行輸血前評(píng)估很有必要。

[1] 張曉立. 注重輸血評(píng)估及用血申請(qǐng)降低不合理輸血比例[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009,9(23):360-361.

[2] 楊玉萍.段立中. 我院臨床用血合理性分析[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育, 2012,17:134-135.

[3] 孫波,劉術(shù)臻,程聰,等. 醫(yī)院臨床用血現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2009,24(6):531-532.

[4] 褚曉凌,黃錦紅,劉麗霞,等. 福州地區(qū)臨床輸血現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中國(guó)輸血雜志, 2008,21(5):336-337.

(本文編輯 馬偉平)

2015-02-17；

2015-07-30

朱晶沐(1987-)，男。

R457.1

A

1008-0341(2015)06-0742-02